賀氏三通法改善腦梗死恢復(fù)期患者日常生活能力療效觀察

張 濤，杜 鑫，王麟鵬，孫敬青，郭 靜，張 帆，洪秋陽(yáng)，王桂玲*

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院針灸中心，北京 100010；2.北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院針灸科，北京 101300）

腦卒中目前已成為我國(guó)居民的第一位致殘和致死原因。腦梗死又稱缺血性卒中，是指各種原因所致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致局部腦組織缺血、缺氧性壞死而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的一類臨床綜合征，是最常見(jiàn)的腦卒中類型，占全部腦卒中患者的70%[1-2]。缺血性腦卒中的發(fā)病率約為110/10萬(wàn)人口[3]，發(fā)病后第一年的復(fù)發(fā)率達(dá)4%～14%，2年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達(dá)15%～30%，其病死率、致殘率皆高于首次發(fā)病人群，且致殘率亦隨著發(fā)病次數(shù)的增多而增高[4]。據(jù)報(bào)道，我國(guó)腦梗死患者發(fā)病1月后病死率約為3.3%～5.2%，3個(gè)月病死率約為9%～9.6%，1年病死率約為

11.4%～15.4%，致殘率約33.4%～44.6%[5-7]。本病的高發(fā)病率、高病死率及高致殘率給我國(guó)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展帶來(lái)了沉重負(fù)擔(dān)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究顯示，針灸治療腦梗死安全有效，但因臨床研究的方法學(xué)質(zhì)量和發(fā)表質(zhì)量不高，尚需大樣本、高質(zhì)量的研究以進(jìn)一步驗(yàn)證[8-11]。

賀氏針灸三通法是已故國(guó)醫(yī)大師賀普仁教授于20世紀(jì)80年代創(chuàng)立的獨(dú)具特色的針灸治療學(xué)體系，將毫針、火針、放血3種針刺方法聯(lián)用，有機(jī)結(jié)合，或三法結(jié)合應(yīng)用，或獨(dú)取一法、二法、隨證選取，形成了“病多氣滯，法用三通”的獨(dú)特學(xué)術(shù)思想[12-13]。前期研究[14-15]表明，賀氏三通治療腦梗死可降低致殘率，提高生活質(zhì)量，具有獨(dú)特的療效優(yōu)勢(shì)。本研究在此基礎(chǔ)上根據(jù)患者的年齡段進(jìn)一步分層，探尋賀氏三通法改善腦梗死恢復(fù)期患者日常生活能力的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有病例來(lái)自首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院針灸病房符合納入標(biāo)準(zhǔn)的腦梗死恢復(fù)期患者，共160例。按照治療組與對(duì)照組1:1的比例進(jìn)行計(jì)算機(jī)隨機(jī)分組，分為治療組80例，對(duì)照組80例。請(qǐng)北醫(yī)三院流行病學(xué)研究中心制作隨機(jī)信封以實(shí)現(xiàn)分配隱藏。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制定的《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南（2014）》[16]。

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照1996年國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》中風(fēng)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[17]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；發(fā)病2～12周；性別不限，年齡在40～80歲；NIHSS評(píng)分≥7且≤21；格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分≥7；第一次發(fā)病，或有卒中史但無(wú)嚴(yán)重殘疾；自愿加入試驗(yàn)，簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 正在或近3個(gè)月參加其他臨床試驗(yàn)者；合并有心、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重的原發(fā)性疾病以及精神病患者；妊娠或哺乳期婦女；先天殘障患者。

1.5 干預(yù)方案

1.5.1 治療組

1.5.1.1 強(qiáng)通法 取穴：四神聰、曲澤、委中。操作：皮膚常規(guī)消毒后持三棱針迅速刺入皮下0.5～1分，立即出針，擠壓針孔周圍組織，使血液流出3～5滴后以消毒干棉球按壓針孔。每周治療2次，共治療4周。

1.5.1.2 微通法 取穴：百會(huì)、廉泉、曲池、外關(guān)、通里、合谷、天樞、環(huán)跳、豐隆、照海、太沖。操作：皮膚常規(guī)消毒。環(huán)跳穴采用0.40 mm×100 mm芒針快速破皮，直刺并緩慢提插，產(chǎn)生下肢放射感即止，不留針。其余諸穴采用0.30 mm×40 mm毫針快速破皮，直刺并行小幅度均勻提插或捻轉(zhuǎn)，產(chǎn)生局部酸脹等得氣針感。留針30 min，每周治療5次，共治療4周。

1.5.1.3 溫通法 取穴：四縫、尺澤、犢鼻、解溪。操作：皮膚常規(guī)消毒，使用0.50 mm×50 mm 的鎢錳合金火針，將火針前中段置于酒精燈或95%酒精棉球外焰燒紅后對(duì)準(zhǔn)穴位點(diǎn)刺治療，不留針。每周治療2次，共治療4周。1.5.2 對(duì)照組 參照針灸專業(yè)經(jīng)典教材《針灸學(xué)》[18]。取穴：肩髃、曲池、手三里、外關(guān)、合谷、環(huán)跳、陽(yáng)陵泉、足三里、解溪、昆侖。操作：皮膚常規(guī)消毒，采用0.30 mm×40 mm毫針快速破皮，直刺并行小幅度均勻提插或捻轉(zhuǎn)，產(chǎn)生局部酸脹等得氣針感。留針30 min，每周治療5次，共治療4周。

1.5.3 伴隨治療 參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》[16]《中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2014》[1]，給予腦梗死常規(guī)治療。

1.6 觀察指標(biāo) 采用治療前后Barthel指數(shù)（Barthel Index，BI）變化值評(píng)價(jià)日常生活能力；采用治療前后腦卒中專門化生活質(zhì)量量表（Stroke-specific Quality of life，SS-QOL）變化值評(píng)價(jià)生活質(zhì)量。于基線及治療結(jié)束時(shí)評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法 統(tǒng)計(jì)軟件采用SPSS 17.0，以雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05作為判斷是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的標(biāo)準(zhǔn)。計(jì)量資料以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，若滿足參數(shù)檢驗(yàn)法的前提條件用方差分析進(jìn)行分析。具體為具有一個(gè)重復(fù)測(cè)量的2因素設(shè)計(jì)一元協(xié)方差分析，若不滿足參數(shù)檢驗(yàn)法的前提條件，用具有一個(gè)重復(fù)測(cè)量的Wilcoxon兩樣本秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料頻數(shù)（或率）表示，結(jié)果變量為雙向無(wú)序的2×2表，用一般的卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，結(jié)果變量為有序資料的單向有序2×4表，用Ridit分析。

2 結(jié)果

2.1 基線情況 2組內(nèi)失訪脫落病例共計(jì)1例，為對(duì)照組患者，總樣本數(shù)為159例。治療前2組患者在年齡、性別、病程、Barthel指數(shù)、SS-QOL量表方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），2組間基本情況一致，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 2組患者基線情況比較（±s）

表1 2組患者基線情況比較（±s）

因 素 治療組（n = 80） 對(duì)照組（n = 79）年齡/歲 62.50±11.386 63.10±11.053性別/例（%）男63（78.75） 54（68.35）女17（21.25） 25（31.65）病程/d 25.05±8.852 22.76±7.515 Bl指數(shù) 42.50±26.200 39.42±21.122 SS-QOL量表 108.68±44.664 104.59±36.098

2.2 治療前后療效指標(biāo)變化值比較 2組患者Barthel指數(shù)變化值、SS-QOL量表變化值比較P＜0.01，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明賀氏針灸三通法對(duì)腦梗死恢復(fù)期的療效明顯優(yōu)于常規(guī)針刺對(duì)照組，可明顯改善腦梗死恢復(fù)期患者的日常生活能力 及生活質(zhì)量。見(jiàn)表2。

在納入患者的年齡分層對(duì)比方面，治療組在60歲及以下（表3）、60～70歲（表4）年齡段患者的BI指數(shù)變化值、SS-QOL量表變化值高于對(duì)照組（P＜0.05），而在70～80歲年齡段2組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＞0.05）。見(jiàn)表5。

表2 2組患者治療前后療效指標(biāo)變化值比較（±s）

表2 2組患者治療前后療效指標(biāo)變化值比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，# P＜0.05，## P＜0.01

項(xiàng) 目 治療組（n = 80） 對(duì)照組（n = 79）BI差值 16.49±13.505## 10.41±9.201 BI差值（進(jìn)餐） 2.29±1.407# 2.15±1.822 BI差值（洗澡） 0.48±1.477 0.52±1.539 BI差值（修飾） 0.89±2.077 0.93±1.957 BI差值（穿衣） 1.31±1.812# 1.98±2.576 BI差值（大便） 0.83±2.307 0.58±2.089 BI差值（小便） 0.54±2.198# 1.34±2.810 BI差值（用廁） 1.43±2.401 1.45±2.528 BI差值（床椅轉(zhuǎn)移） 2.14±2.829 2.73±3.569 BI差值（平地走45 m） 2.38±4.285 2.21±3.646 BI差值（上下樓梯） 1.61±2.593 0.99±2.523 SS-QOL差值 30.04±24.796## 18.11±21.744

表3 2組患者治療前后療效指標(biāo)變化值比較（年齡≤60歲）（±s）

表3 2組患者治療前后療效指標(biāo)變化值比較（年齡≤60歲）（±s）

注：與對(duì)照組比較，# P＜0.05；## P＜0.01

項(xiàng) 目 治療組（n = 30） 對(duì)照組（n = 35）BI差值 15.57±12.234# 9.14±8.268 SS-QOL差值 31.94±24.654## 16.31±20.104

項(xiàng) 目 治療組（n= 36） 對(duì)照組（n= 32）

表4 2組患者治療前后療效指標(biāo)變化值比較（60＜年齡≤70歲）（±s）

表4 2組患者治療前后療效指標(biāo)變化值比較（60＜年齡≤70歲）（±s）

注：與對(duì)照組比較，# P＜0.05

BI差值 19.23±13.981# 12.04±10.084 SS-QOL差值 31.68±25.335# 14.72±20.880

項(xiàng) 目 治療組（n = 36） 對(duì)照組（n = 32）BI差值 19.23±13.981# 12.04±10.084 SS-QOL差值 31.68±25.335# 14.72±20.880

3 討論

世界衛(wèi)生組織WHO在2002年公布的107種針刺適應(yīng)病癥按照研究證據(jù)共分為4類。第一類是經(jīng)過(guò)對(duì)照試驗(yàn)證明有效的病癥，共28種，包括了大多數(shù)疼痛類病癥等，中風(fēng)被列為第一類適應(yīng)癥。相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果表明[8-11]，與對(duì)照組相比，針刺組隨訪期末的病死或殘疾人數(shù)低于對(duì)照組，神經(jīng)功能缺損評(píng)分顯著改善，針灸對(duì)于腦梗死后康復(fù)可能是有效的。但研究質(zhì)量過(guò)低和發(fā)表的偏倚阻礙了這一結(jié)論的強(qiáng)度，當(dāng)前需要大樣本的隨機(jī)臨床試驗(yàn)來(lái)支持這一結(jié)論[19-20]。賀普仁教授認(rèn)為，不同疾病的病因有內(nèi)傷、外感、七情、六淫，還有飲食勞倦、跌打損傷等。但在任何疾病的發(fā)生過(guò)程中，氣滯是非常重要的病機(jī)之一。當(dāng)人體正虛或邪實(shí)之時(shí)，致病因素干擾人體臟腑和經(jīng)絡(luò)的正常功能，出現(xiàn)了經(jīng)絡(luò)不調(diào)，氣血郁滯。經(jīng)絡(luò)是病邪由外入內(nèi)的通道，具體表現(xiàn)為相應(yīng)經(jīng)絡(luò)不調(diào)，氣血運(yùn)行不暢。如外邪侵襲，邪入經(jīng)絡(luò)，則使經(jīng)絡(luò)中的氣血運(yùn)行不暢，病邪通過(guò)經(jīng)絡(luò)由表入里，則出現(xiàn)臟腑病變。又因氣血是臟腑功能活動(dòng)的基礎(chǔ)，氣血不和則出現(xiàn)臟腑病變，臟腑病變也可反映在相應(yīng)的經(jīng)絡(luò)上，表現(xiàn)為經(jīng)絡(luò)中的氣血運(yùn)行不利。故疾病的病機(jī)皆由于氣血不通，即“病多氣滯”。賀氏三通法的關(guān)鍵在于通和調(diào)，通是方法，調(diào)是目的。通和調(diào)表達(dá)了“三通法”的理論基礎(chǔ)，反映了針灸治療疾病的基本原理為通經(jīng)絡(luò)、調(diào)氣血，是針灸治病的治則。氣血不通是各種疾病的共同機(jī)制，選擇適當(dāng)?shù)尼樉姆椒?，通過(guò)不同的渠道疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)氣血，3種方法有機(jī)結(jié)合，對(duì)癥使用，稱為法用三通。賀普仁教授在50多年的臨床實(shí)踐基礎(chǔ)上創(chuàng)立了病多氣滯，法用三通的針灸病機(jī)學(xué)說(shuō)，將毫針、火針、放血3種針刺方法有機(jī)結(jié)合，形成了獨(dú)具特色的針灸治療體系[21-22]，并將賀氏三通法理論應(yīng)用于腦梗死的臨床治療。腦梗死恢復(fù)期以血瘀、痰凝、氣機(jī)不暢致經(jīng)脈失養(yǎng)為主證，氣虛血瘀、痰瘀滯絡(luò)引起脈絡(luò)痹阻，導(dǎo)致肢體廢而不舉或拘攣不伸。臨床上使用毫針微通法通調(diào)經(jīng)脈，火針溫通法溫通經(jīng)脈、行氣活血，刺絡(luò)放血強(qiáng)通法醒神開(kāi)竅、祛瘀生新、活血通絡(luò)。

本研究將賀氏三通法與普通針刺組進(jìn)行對(duì)照，為臨床運(yùn)用賀氏三通法改善腦梗死恢復(fù)期患者日常生活能力及生活質(zhì)量提供了參考依據(jù)。

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