音樂訓(xùn)練用于人工耳蝸植入兒童聽覺言語康復(fù)訓(xùn)練效果分析△

余菲 唐小林 唐京梅 劉昊 冷明蓉 袁偉

為重度和極重度聾聽障兒童植入人工耳蝸僅僅是聽力重建的第一步，術(shù)后還需要進行言語訓(xùn)練才能達到良好的聽覺言語康復(fù)效果。既往研究證實音樂背景經(jīng)驗是言語感知能力的重要來源之一[1],大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)中音樂和言語聲學特征處理機制重疊假說及OPERA假說[2，3]，是音樂訓(xùn)練可以提高音樂及言語感知水平的理論基礎(chǔ)。研究還表明，人工耳蝸植入兒童在生理上表現(xiàn)為聽覺言語能力不足；在心理方面，聽力障礙還將帶來焦慮、抑郁及自閉等心理障礙，他們在人際交往中存在明顯的不自在感和自卑感[4，5]。人工耳蝸植入兒童的康復(fù)不僅僅是提高聽覺言語水平，更應(yīng)實現(xiàn)生物-心理-社會的現(xiàn)代醫(yī)學康復(fù)模式。本研究擬對人工耳蝸植入兒童在傳統(tǒng)聽覺語訓(xùn)的基礎(chǔ)上，增加日常音樂聽覺訓(xùn)練，對比分析傳統(tǒng)聽覺言語訓(xùn)練與聽覺言語加音樂訓(xùn)練方式下人工耳蝸植入兒童的言語能力、音樂水平、社交心理狀態(tài)和生活質(zhì)量，探討音樂訓(xùn)練在聽覺言語康復(fù)訓(xùn)練中的作用。

1 資料與方法

1.1研究對象及分組 入選標準：先天性語前聾，單側(cè)人工耳蝸植入，母語為漢語普通話，日常學習中使用漢語普通話進行教學，日常生活均為口語交流方式；訓(xùn)練前無音樂背景，未受過專業(yè)音樂訓(xùn)練；已完成調(diào)機，言語程序設(shè)定后在研究過程中不得更改；人工耳蝸植入術(shù)由重慶西南醫(yī)院和重慶醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院完成，人工耳蝸植入術(shù)后開機距離本研究間隔時間至少6個月；術(shù)后于重慶市殘疾人綜合服務(wù)中心進行聽覺言語康復(fù)訓(xùn)練；排除精神、物理、認知、智力障礙者，本研究期間無急慢性疾病。

納入符合上述入選標準的研究對象共14例，隨機均分為觀察組和對照組，其中觀察組7例，年齡5～8歲，平均6.12±1.46歲，男4例，女3例；對照組7例，年齡5～7歲，平均5.86±0.90歲，男5例，女2例；表1為兩組研究對象的性別、年齡、植入側(cè)別、人工耳蝸使用時間、助聽后平均聽閾、人工耳蝸型號及聲處理器、編碼策略、人工耳蝸公司的分布。

1.2康復(fù)訓(xùn)練方法 兩組均在重慶市殘疾人綜合服務(wù)中心康復(fù)訓(xùn)練班接受言語康復(fù)訓(xùn)練，觀察組在言語康復(fù)訓(xùn)練的同時還進行音樂訓(xùn)練；訓(xùn)練周期均為30天。

1.2.1聽覺言語訓(xùn)練方法 兩組對象聽覺言語訓(xùn)練由重慶市殘疾人綜合服務(wù)中心康復(fù)語訓(xùn)班提供，內(nèi)容包括綜合課程與個體化訓(xùn)練，綜合課程以班級為學習單位，內(nèi)容包括：語言、健康、社會、科學、藝術(shù)等日常生活能力學習，每天4小時；個體化訓(xùn)練為一對一康復(fù)語訓(xùn)，包括：聽覺練習、發(fā)音練習、言語能力等個體化針對性訓(xùn)練，每天1小時；訓(xùn)練周期為30天。

1.2.2音樂訓(xùn)練方法 觀察組在完成對照組相同的聽覺言語訓(xùn)練的同時進行音樂訓(xùn)練，內(nèi)容來自天使語訓(xùn)聽能康復(fù)系統(tǒng)音樂模塊中音符辨別模塊和樂器識別模塊，每天訓(xùn)練30分鐘；訓(xùn)練周期30天。

天使語訓(xùn)聽能康復(fù)系統(tǒng)是由泰格語音技術(shù)和美國House研究所研發(fā)的計算機互動式電腦輔助康復(fù)系統(tǒng)，其音樂感知模塊主要是針對人工耳蝸植入者音樂感知存在的問題而專門設(shè)計的；其中，音符辨別訓(xùn)練：針對訓(xùn)練對象的年齡選擇六個半音差以上進行訓(xùn)練，主要是提高聽障兒童辨別不同頻率的聲信號的能力；此模塊包括52個不同的音樂音符，頻率成分從A3(220 Hz)到C7(4 186 Hz)。訓(xùn)練開始后電腦屏幕會顯示三個方塊，并分別播放所對應(yīng)的音符，其中有2個音符相同，且與另外一個音符不同，要求訓(xùn)練對象選出不同的那個音符。選擇正確時，電腦屏幕反饋出動畫給予鼓勵；若選擇錯誤，則會分別重復(fù)播放這兩種音符各兩次，供訓(xùn)練對象進行對比。樂器識別訓(xùn)練：針對訓(xùn)練對象的年齡選擇單樂器辨別訓(xùn)練，主要是提高訓(xùn)練對象使用時域和頻域信號差異的能力；每輪訓(xùn)練內(nèi)容包括6種不同的樂器(鋼琴、小提琴、喇叭、單簧管、管風琴、鐘琴)所演奏的相同旋律，電腦屏幕顯示此六種樂器的圖片，并播放某一種樂器所演奏的旋律，要求訓(xùn)練對象選出該段旋律是由哪一種樂器演奏的；選擇正確時，電腦屏幕反饋出動畫給予鼓勵；若選擇錯誤，則會分別播放訓(xùn)練對象選中的樂器和正確的樂器所演奏的旋律兩次，供訓(xùn)練對象進行比較學習。

表1 兩組兒童性別、年齡、植入側(cè)別、人工耳蝸使用時間、助聽后平均聽閾、人工耳蝸型號及聲處理器、編碼策略、人工耳蝸公司分布

1.3康復(fù)效果評估 訓(xùn)練前后對兩組兒童進行音樂感知能力測試、言語感知能力測試、社交心理狀態(tài)和生活質(zhì)量評估。測試地點為重慶市殘疾人綜合服務(wù)中心提供的隔音教室，教室面積約6.90 m×8.08 m，其墻面和地面均鋪有吸聲積木。測試聲源均來自同一揚聲器及聯(lián)想筆記本電腦連接的給聲的方式，揚聲器位于受試者正前方1米處，測試聲強度為65 dB SPL。

1.3.1言語感知能力測試 言語感知能力評估包括開放式和封閉式測試，開放性測試所使用的軟件為House研究所研發(fā)的中文開放式言語評估系統(tǒng)(Mandarin speech perception,MSP)，根據(jù)受試者年齡選擇中文單字詞進行測試評估。電腦屏幕顯示所測單字詞及其漢語普通話發(fā)音，并同時播放發(fā)音，由受試者重復(fù)，軟件根據(jù)受試者重復(fù)正確的字的數(shù)量，自動計算正確率。封閉性言語測試所使用的軟件為天使語訓(xùn)聽能康復(fù)系統(tǒng)中標準化言語感知測試模塊，測試開始后，電腦頻幕顯示六種常見生活物品的圖片，并隨機播放其中一項物品的名稱，要求受試者根據(jù)所聽到的名稱選出正確的圖片，測試結(jié)束后軟件自動顯示正確率。言語感知能力測試正確率越高表示受試者聽覺言語水平越高，正確率越低表示受試者聽覺言語水平越低。

1.3.2音樂感知能力測試 音符和音色感知能力測試內(nèi)容來自天使語訓(xùn)聽能康復(fù)系統(tǒng)音樂模塊中音符辨別測試和樂器識別測試。音符辨別測試內(nèi)容與音符辨別訓(xùn)練內(nèi)容相似，軟件播放三個音符后，受試者需在三個音符中選出與另外兩個音符不同的那個音符，完成測試后軟件自動計算正確率。樂器識別測試也與樂器識別訓(xùn)練內(nèi)容相似，受試者根據(jù)電腦播放的旋律，在屏幕顯示的六種樂器的圖片中選中演奏該旋律的樂器，測試結(jié)束后軟件自動計算正確率。音樂感知能力測試結(jié)果正確率越高表示音樂感知能力越強，正確率越低表示音樂感知能力越弱。

1.3.3社交心理狀態(tài)及生活質(zhì)量評估 采用兒童社交焦慮量表(social anxiety scale for children，SASC)的問卷評估兒童社交心理狀況；SASC是由LaGreca編制的一種兒童社交焦慮癥狀的篩查量表[6]，主要由害怕否定評價、社交回避及苦惱三部分組成，用于評估兒童社交焦慮水平。問卷包含10個問題，所有問題均有三個選項，分別為：從不、有時、總是，依次對應(yīng)得分2、1、0分，得分越高表示兒童社交焦慮水平越低，得分越低則表示兒童社交焦慮水平越高。

兒童生活質(zhì)量的評估來自澳大利亞墨爾本大學聽力及言語治療中心驗證使用的《CuHI-QoL人工耳蝸植入兒童生活質(zhì)量問卷調(diào)查表》(CuHI-QoL)[7，8]，內(nèi)容包括人工耳蝸植入術(shù)后父母的期望、對家庭的影響和患兒的生活質(zhì)量三部分。問卷包含25個問題，每個問題均有五個選項，分別為：非常同意、同意、不確定、不同意、非常不同意，依次對應(yīng)得分4、3、2、1、0分,滿分100分；得分越高表示兒童及家長生活質(zhì)量越高，得分越低則表示兒童及家長生活質(zhì)量越低。

1.4統(tǒng)計學方法 使用IBMSPSS19統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析,采用獨立樣本t檢驗。

2 結(jié)果

兩組兒童訓(xùn)練前后的聽覺言語能力、音樂感知能力、社交心理狀態(tài)及生活質(zhì)量各測試評估項目得分見表2，經(jīng)檢驗，訓(xùn)練前觀察組與對照組各項測試結(jié)果均滿足正態(tài)分布及方差齊性，采用獨立樣本t檢驗，兩組間得分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 兩組訓(xùn)練前、后各項評估測試結(jié)果及訓(xùn)練前后提高值(分，

注：*與對照組比較，P<0.05

考慮觀察組與對照組采用不同的訓(xùn)練方式，故選擇各評估測試項目訓(xùn)練后較訓(xùn)練前的得分提高情況(△X)作為康復(fù)療效的判定依據(jù)，并進行統(tǒng)計學分析，除樂器識別測試訓(xùn)練前后得分提高值不滿足方差齊性，兩組其余各項測試結(jié)果均滿足正態(tài)分布及方差齊性，經(jīng)獨立樣本t檢驗，訓(xùn)練后觀察組兒童社交焦慮量表(SASC)和音符辨別測試兩項得分較對照組明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義(P值分別為0.008和0.007)。對照組在音樂感知能力-樂器識別測試中訓(xùn)練前后得分提高值不滿足方差齊性(P=0.014)，對此項進行秩和檢驗，結(jié)果提示差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

Su等[9]認為皮層定植現(xiàn)象是長期聽覺剝奪后聽覺言語能力康復(fù)效果受限的主要原因，而音樂是日常生活中最常見的聲學信息之一，音樂感知能力是繼言語感知能力后第二重要的日常聽覺能力，聽障兒童最終需要回歸社會生活，單純的言語訓(xùn)練遠遠不夠，還需要健全的音樂聆聽及欣賞能力。既往研究發(fā)現(xiàn)，音高和音色感知能力更好的人工耳蝸植入者語言韻律、談話者識別和噪聲下的言語識別等言語能力也更強；Petersen[10]、Chi[11]、Yucel[12]等采用不同的音樂元素(如音高、音色、旋律輪廓等)對患者進行訓(xùn)練后均得出了音樂訓(xùn)練可以提高音樂和言語感知能力的結(jié)論。音樂是由多種基本元素交匯編織排列組成的聲信號，音樂的聆聽需要對組成音樂的各項聲學要素持續(xù)快速變換組合模式高度準確的分辨能力[13]；音高和音色的辨別中單一線索變化足以改變包絡(luò)的形狀使之刺激不同的電極，針對性的音高、音符辨別訓(xùn)練能有效地提高人工耳蝸兒童辨別語音信號中不同頻率成分的能力。本研究結(jié)果顯示通過針對性的辨別訓(xùn)練后，觀察組音符辨別測試結(jié)果證實音樂訓(xùn)練對人工耳蝸植入者音符辨別能力有提升作用；觀察組兒童訓(xùn)練后開放式和封閉式言語感知能力測試及樂器識別測試較訓(xùn)練前得分提升程度與對照組雖無統(tǒng)計學差異，但均遠遠大于對照組?？梢?，音符和音色的辨別訓(xùn)練可有效提高兒童聽覺的細節(jié)分辨能力，針對性的聲學基礎(chǔ)訓(xùn)練鍛煉的聽覺注意力不僅能提升音樂感知力，這種聽覺敏感性還能推廣到言語感知力，尤其是在聲調(diào)型語言國家中，音高辨別的敏感性對于聽覺言語能力具有至關(guān)重要的作用[14，15]。

由于人工耳蝸言語處理器并沒有傳送出足夠的頻譜精細結(jié)構(gòu)，人工耳蝸植入者對音樂的體驗并不太好[16]。Looi[17]認為，人工耳蝸植入者用越多的時間“聽”音樂，他們在音樂中得到的愉悅度越高；聽障兒童在音樂聆聽中得到了良好的情緒體驗，有助于建立良好的情緒反饋作用。本研究觀察到，短期的音樂訓(xùn)練即可以大幅提升人工耳蝸植入兒童對音樂的感知和認識水平，并證實音樂訓(xùn)練可以有效緩解人工耳蝸植入兒童社交焦慮情況(觀察組與對照組訓(xùn)練前后得分提升值分別為4.71±1.50和1.86±1.86分)，使聽障兒童更加開朗、更愿意與同齡人接觸，在日常社交活動中表現(xiàn)也更加自信；與Hutter[18]的研究發(fā)現(xiàn)音樂訓(xùn)練可提升受試者自信心的結(jié)果一致?？梢?，學會聆聽和欣賞音樂是縮小聽障兒童與健聽兒童聽覺認知發(fā)展差距、提升聽障兒童社交能力的有效方法之一。

CuHI-QoL從家長的角度考察聽障兒童的生活質(zhì)量，更多體現(xiàn)了人工耳蝸植入兒童家長的心理狀態(tài)。本研究在家長對聽障兒童生活期望的評估項目中，發(fā)現(xiàn)聽障兒童的家長幾乎均缺乏對兒童未來生活的信心(觀察組和對照組CuHI-QoL評估得分訓(xùn)練前分別為63.14±9.72和60.29±11.63分，訓(xùn)練后分別為69.14±7.43和64.86±8.90分)；使用天使語訓(xùn)聽能康復(fù)系統(tǒng)進行家庭訓(xùn)練有利于在建立良好的親子教育模式，對兒童的心理和行為都有重要的正向引導(dǎo)作用；使得家長和兒童對“聽障”現(xiàn)象都有更客觀的認識，得以更高效、及時、準確地進行兒童言語康復(fù)訓(xùn)練，促進其回歸主流社會。天使語訓(xùn)聽能康復(fù)系統(tǒng)以家庭康復(fù)訓(xùn)練為主，相較于專業(yè)訓(xùn)練，經(jīng)濟成本低，其訓(xùn)練方法簡單，訓(xùn)練模式靈活，適用于各種聽覺言語水平，可向廣大聽障兒童及家長普及推廣。

綜上所述，本研究結(jié)果證實音樂訓(xùn)練可以有效提高本組人工耳蝸植入兒童的音樂和言語感知能力，并能改善其音樂認知能力；同時，音樂訓(xùn)練能對聽障兒童進行心理建設(shè)，幫助其樹立自信心及改善社交狀態(tài)，還有助于緩解聽障兒童家長在兒童培養(yǎng)方面的心理壓力及焦慮狀態(tài)，促進實現(xiàn)兒童-家庭、生理-心理的社會聽覺言語康復(fù)模式。但本研究樣本量較少，有待于擴大樣本量進一步研究證實。

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