痙攣性發(fā)聲障礙文獻綜述.第二部分：病理生理學特征

/施俊博摘譯 屈季寧審校/ 武漢大學人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科(武漢 430060)

目前關于SD的研究主要集中在管理策略上，對SD的病理生理學和特征的理解有限，本文描述最近在識別潛在的SD的神經(jīng)生理學和新的輔助診斷方面所取得的進展。

1 診斷

由于缺乏SD診斷標準的科學共識，且其他發(fā)音障礙的表現(xiàn)與之類似，因此很難對SD進行診斷，導致診斷延誤。一項研究表明，明確診斷的時間可長達4.43年，在確診之前，患者平均向3.95名醫(yī)生咨詢。SD易與肌緊張性發(fā)聲障礙(muscle tension dysphonia, MTD)混淆，但是這兩種疾病之間有本質(zhì)的區(qū)別：例如，單獨的嗓音訓練通常不會對SD有作用；SD也往往依賴于(語音)“任務”，這意味著嗓音癥狀的嚴重程度隨特定的語音而不同，這在MTD中是不存在的。SD經(jīng)常與聲帶震顫一起發(fā)生，這在SD患者中所占比例為29%～60%，SD也好發(fā)于女性；分析SD與MTD之間的差異可以幫助診斷。

2 三步診斷方案

2008年，Ludlow等推薦了一種SD的診斷方案：篩查問題以暴露可能的SD，語音檢查以確定可能的SD，鼻咽喉鏡檢查排除其他喉部疾病。

篩查問題表明，當表1中列出的癥狀(源于Ludlow等)的時間超過3個月時，可能為SD，患者應由多學科小組來進行臨床言語檢查，以進一步確定SD的可能性，并區(qū)分這兩種類型。表2(源自Ludlow等)概述了應該進行的檢查，患者用其正常說話的聲音重復句子，然后第二次用耳語，每3句話就有超過1次嗓音中斷，而耳語聲時沒有，則能幫助診斷；大聲喊叫應該比正常說話引起的癥狀更少。表3(源自Ludlow等)強調(diào)了SD診斷所需要的鼻咽喉鏡檢查特征，沒有任何解剖缺陷可以解釋嗓音異常，在呼吸、咳嗽、清嗓和吹口哨時，聲帶運動正常，發(fā)長元音和句子時可以觀察到聲帶震顫或痙攣。一項研究發(fā)現(xiàn)，10%的病例依靠視頻片段能正確識別為SD,而73%的病例依靠音頻片段能診斷SD；他們強調(diào)了篩查問題和臨床言語檢查的重要性，鼻咽喉鏡檢查也應該包括在SD患者的評估中，以排除其他類型的異常。然而，在進行三方面診斷之后，仍有不能明確診斷的患者，對這些患者，在不久的將來可能會有更多的輔助診斷，其中一些將在下面進行描述。

2.1聲學方法 肉毒毒素(BoNT)目前是大多數(shù)患者的主要治療方法。早期實驗表明，SD患者使用BoNT后，嗓音癥狀有所改善；最近的研究表明，其聲學、空氣動力學和感知特征都有所改善。

表1 痙攣性發(fā)聲障礙(SD)問題篩查

表2 言語測試結果

表3 喉鏡檢查結果

Rojas最近的一項研究表明，SD患者注射BoNT后，聲帶振動強度、語音中斷和嗓音顫抖都有所改善，同時改善的還有嗓音障礙指數(shù)(VHI)的嗓音自我感知，這些益處在神經(jīng)再生后30天出現(xiàn)，但不能持續(xù)到120天。在注射BoNT后氣流率也有增加，并保持數(shù)周的平臺期；表4(源自Murry)概述了在注射BoNT后發(fā)生的一些變化。目前沒有SD和MTD患者之間的BoNT注射效果比較。

表4 注射肉毒毒素后聲學和生理學的研究結果概況

由于SD和MTD這兩種疾病聲學特征相似，都對嗓音有影響，因此兩者經(jīng)常出現(xiàn)診斷混淆。區(qū)分這兩者的一種方法是，SD癥狀是針對特定的語音，癥狀嚴重程度取決于所說的話，而MTD則不是。

Roy等開發(fā)了一種自動聲學分析工具來確定SD的嚴重性，并將其與MTD區(qū)分開來。他們使用了發(fā)音障礙頻譜指數(shù)(the cepstral spectral index of dysphonia， CSID)，該指數(shù)結合cepstral和spectral的多重因子公式，提供了一種客觀和定量的方法來測量發(fā)音障礙的嚴重程度。與傳統(tǒng)的基于時間的測量方法相比，如：頻率微擾和振幅微擾，該法具有不依賴于振動周期的提取，可以應用于連續(xù)語音的優(yōu)勢；利用這些聲學特性，以及SD與MTD的語音特異性的差異，他們開發(fā)了一種用于區(qū)分SD和MTD的自動化分析工具，具有67%的靈敏度和64%的特異性，這表明其精確度受限，有33%的患者沒有明確診斷為SD，有36%的患者被誤診為SD。用CSID診斷SD時，連續(xù)發(fā)音的發(fā)音障礙較單個長元音的發(fā)音障礙更嚴重，連續(xù)發(fā)音較長元音更容易誘發(fā)SD，因為連續(xù)發(fā)音時語音和非語音之間需要快速的轉換，而長元音不需要。在輔助診斷SD方面，使用像CSID這樣的非周期測量方法比周期性測量方法(如頻率微擾和振幅微擾)更有幫助。Rees等2007年的研究證明可以使用頻譜法來區(qū)分SD和MTD。有經(jīng)驗的言語語言病理學家可以通過頻譜圖在96%的病例中正確區(qū)分AdSD和MTD，在一項對SD語音控制的研究中，與對照組相比，SD患者喉部運動到開始發(fā)音的時間顯著增加，這表明SD患者喉部運動開始時無困難，但實現(xiàn)發(fā)音緩慢；在日本SD患者中，嗓音起始時間增加，如：/p/和隨后的發(fā)音，這一聲學測量與AbSD患者的感知癥狀頻率密切相關，也可能與喉鏡檢查特征有關，如聲帶振動起始延遲。

可以通過電話對SD患者進行篩查，為患者和醫(yī)生提供專業(yè)的嗓音中心；約翰遜等在一個嗓音中心發(fā)現(xiàn)了90%的敏感性和95%的特異性，這種方法需要通過其他嗓音中心來評估，以確定是否準確地識別出SD或其他疾病。

2.2喉鏡檢查方法 最近的一些喉鏡檢查法使用高速攝像來幫助描述SD。傳統(tǒng)頻閃喉鏡使用低于聲帶基頻的頻率為0.5～1 Hz的脈沖光，每個振動周期提供一個圖像，隨時間變化，創(chuàng)造出慢動作的假象和發(fā)音周期的可視化的效果。然而，這只是每個發(fā)音周期的一次采樣，且無法評估發(fā)音周期和周期之間的變化。

采用每秒4 000幀的高速攝像機，比較MTD和AdSD，可見，AdSD組異常運動的特征和微小運動(短到27毫秒)的數(shù)量較多，反之，MTD組異常運動少，無發(fā)音中斷、微小運動及運動機能亢進。對4例SD和1例對照者進行頻閃喉鏡檢查和記波掃描檢查顯示，SD患者(聲帶)振幅降低和粘膜波減少，此外，還觀察到一次(聲帶)痙攣(圖1，略)。通過對2秒鐘的錄音進行分析，他們可以得出結論，病人經(jīng)歷了數(shù)次痙攣。

聲帶振動起始延遲(vocal fold vibration onset delay，VFVOD)是指聲帶振動開始到穩(wěn)定狀態(tài)的持續(xù)時間。SD和MTD患者的VFVOD都延長，這可能是由于肌肉過度緊張?？梢杂酶咚儆洸⊕呙栌涗沄FVOD。與聲帶振動的穩(wěn)定狀態(tài)、活動評估等傳統(tǒng)評估方法不同，VFVOD允許非周期運動的可視化。Woo對具有病理嗓音的患者使用高速記波掃描，發(fā)現(xiàn)了一個持續(xù)的VFVOD。因此，長時間的VFVOD并不是SD特有的，也存在于其他的病理嗓音中。

2.3神經(jīng)系統(tǒng)檢查方法 肌電圖(EMG)常用于檢測喉部肌肉運動的特征。雖然有人認為SD患者的甲杓肌功能亢進，但其他人發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，這種情況在AdSD和AbSD中都不存在。

然而，在AdSD患者中，僅在發(fā)音中斷時檢測到肌肉活動，甲杓肌的痙攣更為明顯，在無中斷的發(fā)音時并未檢測到肌肉活動。SD患者中也發(fā)現(xiàn)了喉肌活動潛伏期延長(從肌肉激活開始到開始發(fā)音>400毫秒)，甲杓肌過度活動的特征與AbSD更相符，這些EMG特征可以幫助區(qū)分導致SD的特定肌肉，并且?guī)椭O(jiān)測BoNT的治療反應。然而，EMG是有創(chuàng)檢查，并且很耗時，另外，異常的肌肉活動常常不限于一塊肌肉。2009年，一個喉神經(jīng)研究小組調(diào)查了診斷SD和其他障礙時EMG的使用情況，他們得出的結論是，沒有足夠的證據(jù)證明EMG是一種診斷工具。實驗神經(jīng)生理學技術也被應用于包括SD在內(nèi)的局灶性肌張力障礙，皮質(zhì)抑制喪失是局灶性肌張力障礙的主要神經(jīng)病理生理學機制之一。已有人研究了經(jīng)顱磁刺激(transcranial magnetic stimulation,TMS)后肌誘發(fā)電位的皮質(zhì)靜默期(cortical silent period,CSP)，AdSD患者的CSP較健康對照組短(圖2，略)，CSP短表示GABA-氨基丁酸中間神經(jīng)元引起的皮質(zhì)抑制減少，可導致興奮性增加。Suppa等利用對側手部肌肉的CSP和運動誘發(fā)電位(MEPs)進一步拓展了這些結果，他們發(fā)現(xiàn)與健康對照組相比，AdSD患者在進行大聲朗讀和音節(jié)發(fā)音任務時，初級運動皮層上的TSM引出的MEPs更大，CSP也更短；這些變化在肉毒毒素作用后逆轉，說明大腦皮層過度活躍表現(xiàn)出的較短CSP可能在肉毒毒素注射后發(fā)生變化。

使用經(jīng)顱超聲檢查(transcranial sonography,TCS)發(fā)現(xiàn)局灶性肌張力障礙患者出現(xiàn)了豆狀核異常。豆狀核高回聲與SD的嚴重程度相關，這些變化也存在于彌散張量和三維磁共振成像中；超聲成像提供了一種更快速、更便宜的方法來研究這些變化。Walter等的發(fā)現(xiàn)突出了常見的肌張力障礙中一些潛在的病理相似之處，并且可能是SD未來的研究方向。

SD患者也常常有較高的視覺時間辨別閾值(visual temporal discrimination thresholds, vTDTs)，表明其感覺處理受損，這與其他類型的局灶性肌張力障礙一致。患者需要兩盞閃爍的LED燈之間的間隔更大，以使燈光顯得彼此獨立，與健康對照組相比，AdSD和AbSD患者的此閾值都異常，分別為48.5±10.1 ms和35.7±10.1 ms。

3 結論

SD是一種局灶性喉肌張力異常，需要進一步了解其病理生理學和診斷的準確過程。因為缺乏SD的意識和明確的診斷標準，從初發(fā)癥狀到最終確診會有長達4年的時間。

推薦一種三步診斷的研究方法，語音評估和鼻咽喉鏡檢查相結合，然而，在三步診斷方法之后，可能仍不能明確診斷。

其余聲學檢查方法包括連續(xù)言語的倒譜(cepstral)和頻譜分析，電話篩查服務，后者對篩查出SD疑似病例有益。隨著頻閃喉鏡和計波掃描的廣泛應用，言語過程中的聲帶運動異常變得明顯。EMG可以用來識別BoNT注射前發(fā)音中斷時的肌肉痙攣，其他的神經(jīng)學技術可以識別神經(jīng)生理的異常，并可能在區(qū)分SD和其他嗓音障礙時發(fā)揮作用。

(摘譯自：HintzeJM，et al.Spasmodic dysphonia:a review.Part2：characterization of pathophysiology[J].Otolaryngology-Head and Neck Surgery,2017,157:558～564.)