早期認(rèn)知語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練對(duì)發(fā)育遲緩患兒的影響

尹曉 李玉

發(fā)育遲緩（developmental delay，DD）是指＜5歲的兒童存在兩個(gè)發(fā)育維度落后于同齡兒童現(xiàn)象，在兒科疾病中具有較高的發(fā)病率[1]。DD兒童極有可能出現(xiàn)發(fā)育不良癥狀，引起身心器官功能不全。近些年，隨著環(huán)境及生活方式的改變，臨床上DD的發(fā)病率有逐漸升高的趨勢(shì)[2]，其干預(yù)方式是目前臨床研究的熱點(diǎn)。認(rèn)知語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練是根據(jù)行為主義學(xué)習(xí)理論及患兒認(rèn)知語(yǔ)言基礎(chǔ)制訂地科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練方法[3]，能夠提高患兒語(yǔ)言表達(dá)、認(rèn)知能力及日常動(dòng)手能力，促使患兒全面發(fā)展[4]。本文以我院66例DD患兒為研究對(duì)象，研究早期認(rèn)知語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練對(duì)發(fā)育遲緩患兒的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年3月～2017年3月收治的66例發(fā)育遲緩患兒。按照不同治療情況將患兒分成兩組。對(duì)照組男性21例，女性12例，年齡1～5歲，平均年齡2.54±1.04歲，Gesell發(fā)育量表（gesell developmental test scales，GDS）整體評(píng)分：重度2例、中度14例、輕度17例；觀察組男性23例，女性10例，年齡1～5歲，平均年齡2.75±1.15歲，GDS整體評(píng)分：重度3例、中度15例、輕度15例。本文研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。兩組一般情況比較無(wú)明顯差異，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)美國(guó)精神學(xué)會(huì)的精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]確診為DD患兒；②伴有輕度聽(tīng)力障礙；③年齡1～5歲；④家屬同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重的腦部器質(zhì)性病變；②伴有嚴(yán)重的精神障礙，不能配合治療。

1.3 治療方法

所有訓(xùn)練和治療項(xiàng)目持續(xù)12周。對(duì)照組只進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行認(rèn)知語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練。

1.3.1 常規(guī)康復(fù) 常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練適用于所有住院患者，訓(xùn)練內(nèi)容涵蓋水療、運(yùn)動(dòng)療法、針灸療法及小腦電刺激療法。水療每周5次，每次持續(xù)時(shí)間15 min；運(yùn)動(dòng)療法是開(kāi)展Bobath促進(jìn)手技運(yùn)動(dòng)，同時(shí)進(jìn)行平衡和肌力等輔助訓(xùn)練，每次訓(xùn)練時(shí)間約40 min，每周5次。針灸療法每周5次，每次留針時(shí)間30 min，通常以頭針針灸為主。小腦電刺激每周5次。

1.3.2 認(rèn)知語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練 認(rèn)知語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練以一對(duì)一的方式進(jìn)行，訓(xùn)練內(nèi)容及教具的選擇根據(jù)Gesell發(fā)展量表測(cè)試提示患兒所處的年齡段為基礎(chǔ)，同時(shí)遵循正常兒童發(fā)育規(guī)律。本文的研究對(duì)象為DD嬰幼患兒，因而認(rèn)知語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練主要包括感知認(rèn)知訓(xùn)練、記憶力訓(xùn)練和語(yǔ)言訓(xùn)練。

1.3.2.1 感知認(rèn)知訓(xùn)練 ①視知覺(jué)訓(xùn)練：早期治療階段，利用易引起注意的電動(dòng)玩具或卡片先引起患兒的注意，隨后將道具左右移動(dòng)，擴(kuò)大患兒的視覺(jué)感知區(qū)域；當(dāng)患兒能夠180°追視左右移動(dòng)的物體后，再進(jìn)行物體上下移動(dòng)訓(xùn)練。當(dāng)患兒可對(duì)大物件穩(wěn)定停留后，逐步減小物件大小，或降低環(huán)境亮度；②聽(tīng)知覺(jué)訓(xùn)練：在與患兒耳相距15 cm的位置采用頻率、音質(zhì)、音量不同的聲源進(jìn)行干擾訓(xùn)練，每次干擾持續(xù)3～5 s，間隔2～3 s繼續(xù)干擾，訓(xùn)練患兒對(duì)聲音的感知能力，當(dāng)患兒可準(zhǔn)確感知左右方向的聲源后，轉(zhuǎn)移聲源位置至患兒腳底和頭頂。聽(tīng)知覺(jué)訓(xùn)練過(guò)程中，須盡可能隱藏聲源的位置，避免患兒出現(xiàn)視覺(jué)代償。同時(shí)改變說(shuō)話音調(diào)，讓患兒辨別；通過(guò)在不同位置呼喚患兒姓名引起其注意，引導(dǎo)患兒尋找聲音來(lái)源；向患兒展示不同節(jié)奏的拍手活動(dòng)，并引導(dǎo)其模仿；③觸覺(jué)訓(xùn)練：向患兒提供觸覺(jué)球等刺激物，通過(guò)接觸不同刺激物提高患兒指尖等部位的感覺(jué)刺激，刺激物的選擇遵循表面先粗后細(xì)，強(qiáng)度先重后輕的原則。

1.3.2.2 記憶力訓(xùn)練 記憶力訓(xùn)練內(nèi)容應(yīng)與實(shí)際生活相近，訓(xùn)練對(duì)象可選擇熟悉的事物或人物。訓(xùn)練早期讓患兒識(shí)別家人和日常生活用品，隨后擴(kuò)展其他訓(xùn)練內(nèi)容，記憶力訓(xùn)練需要重復(fù)進(jìn)行；訓(xùn)練過(guò)程中需要充分調(diào)動(dòng)患兒的觸、聽(tīng)和視覺(jué)，交替使用不同的記憶通道，以達(dá)到較好的訓(xùn)練效果。

1.3.2.3 語(yǔ)言訓(xùn)練 ①交流訓(xùn)練：讓患兒完成眼睛對(duì)視交流；當(dāng)患兒可與其他人建立視線交流后，可進(jìn)行撫愛(ài)行為訓(xùn)練，主要訓(xùn)練患兒對(duì)身體觸覺(jué)的快速感知能力。使用患兒感興趣的事物或玩具引導(dǎo)進(jìn)行交換游戲，采用手勢(shì)和易被嬰幼兒掌握的擬聲語(yǔ)、幼兒語(yǔ)促進(jìn)患兒表現(xiàn)，同時(shí)將患兒基本的生理需求安排入游戲，誘發(fā)患兒學(xué)習(xí)，引導(dǎo)患兒主動(dòng)參與；②語(yǔ)言訓(xùn)練：在患兒建立良好交流意愿后開(kāi)展語(yǔ)言訓(xùn)練，主要包括語(yǔ)言表達(dá)和語(yǔ)言理解兩方面。訓(xùn)練內(nèi)容從簡(jiǎn)單到復(fù)雜，先訓(xùn)練患兒理解能力，接著引導(dǎo)患兒表達(dá)。首先要求患兒模仿，通過(guò)重復(fù)訓(xùn)練使患兒熟悉和理解常見(jiàn)的人和事物；待患兒可正確指認(rèn)出事物后，再引導(dǎo)患兒進(jìn)行語(yǔ)言表達(dá)訓(xùn)練，發(fā)音訓(xùn)練結(jié)合日常需要進(jìn)行，促使患兒對(duì)生活中簡(jiǎn)單字詞的理解與表達(dá)，充分理解后再進(jìn)行詞匯擴(kuò)充。了解單詞后，逐漸提升至雙詞句，掌握的順序同單詞理解的訓(xùn)練順序，逐步了解患兒對(duì)語(yǔ)言的理解與表達(dá)[6]；③上肢功能發(fā)育訓(xùn)練：針對(duì)無(wú)抓握意識(shí)的患兒可通過(guò)上肢功能發(fā)育訓(xùn)練提高其抓握意識(shí)；培養(yǎng)患兒物體拿取能力，通過(guò)將玩具放置在患兒可觸及位置，采用不同的形式引導(dǎo)患兒拿取玩具，對(duì)不同位置和不同拿取方式進(jìn)行訓(xùn)練。隨后訓(xùn)練手指指尖的對(duì)捏，其中食指和大拇指指尖間的對(duì)捏訓(xùn)練更為關(guān)鍵。治療師需要針對(duì)性地設(shè)計(jì)訓(xùn)練內(nèi)容，與患兒智力和年齡相匹配，通常設(shè)3～4個(gè)項(xiàng)目，每次訓(xùn)練時(shí)間20 min，1周3次，訓(xùn)練結(jié)束后，治療師指導(dǎo)家長(zhǎng)強(qiáng)化訓(xùn)練，特別是要加強(qiáng)交流語(yǔ)言訓(xùn)練和上肢功能訓(xùn)練。

1.4 療效評(píng)估

訓(xùn)練治療12周后進(jìn)行療效評(píng)估。①S-S檢查法[9]：基本治愈：語(yǔ)言與同齡兒童語(yǔ)言處于同等水平，DQ具有正常水平；顯效：訓(xùn)練后患兒DQ提高15分以上；有效：訓(xùn)練治療后患者患兒DQ提高5～14分；無(wú)效：訓(xùn)練治療后患兒DQ上升不到5分；②語(yǔ)言發(fā)育商評(píng)價(jià)[7]：發(fā)育商（Development quotient，DQ）≥85為正常，75≤DQ＜85為邊緣狀態(tài)，55≤DQ＜75為輕度缺陷，40≤DQ＜55為中度缺損，25≤DQ＜40為重度缺陷，DQ＜25為極重度缺陷；③Gesell發(fā)育量表（GDS）[8]，該量表共有5個(gè)能區(qū)：適應(yīng)性行為、大運(yùn)動(dòng)行為、精細(xì)動(dòng)作行為、言語(yǔ)行為以及個(gè)人社交行為。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本文所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過(guò)（±s）表示計(jì)量資料，通過(guò)t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料選擇百分比描述，卡方檢驗(yàn)分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒S-S法語(yǔ)言評(píng)定結(jié)果比較

治療后觀察組患兒S-S法語(yǔ)言評(píng)定總有效率為（84.85%），明顯高于對(duì)照組（57.58%）（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒S-S法語(yǔ)言評(píng)定結(jié)果比較[例（%）](n=33)

2.2 兩組患兒語(yǔ)言發(fā)育商（DQ）評(píng)分比較

治療前兩組患兒語(yǔ)言發(fā)育商評(píng)分結(jié)果比較無(wú)差異（P＞0.05），治療后兩組患兒語(yǔ)言發(fā)育商評(píng)分均有改善，但是兩組患兒在治療1個(gè)月語(yǔ)言發(fā)育商比較無(wú)差異（P＞0.05），治療3個(gè)月后觀察組患兒語(yǔ)言發(fā)育商評(píng)分結(jié)果明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒語(yǔ)言發(fā)育商評(píng)分比較（±s）

表2 兩組患兒語(yǔ)言發(fā)育商評(píng)分比較（±s）

*與對(duì)照組相比，P＜0.05

2.3 兩組患兒治療前后GDS整體發(fā)育評(píng)估分析

治療前兩組患兒適應(yīng)性行為、大運(yùn)動(dòng)行為、精細(xì)運(yùn)動(dòng)行為以及個(gè)人社交行為評(píng)分結(jié)果比較無(wú)差異（P＞0.05），治療后患兒各項(xiàng)指標(biāo)均有改善，兩組患兒在治療1個(gè)月時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)比較無(wú)差異（P＞0.05），治療3個(gè)月后觀察組患兒各指標(biāo)評(píng)分結(jié)果顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

DD是神經(jīng)發(fā)育障礙疾病的一種，DD患兒常伴有難以逗笑、不關(guān)注人臉以及社交功能障礙等表現(xiàn)，并且具有發(fā)育落后或發(fā)育遲緩等暫時(shí)性及預(yù)后不確定性等特點(diǎn)，對(duì)患兒的健康成長(zhǎng)帶來(lái)嚴(yán)重影響[10，11]。在DD患兒發(fā)病中以智力殘疾最為常見(jiàn)，然而嬰幼兒發(fā)育階段是其形成社會(huì)適應(yīng)能力和智力發(fā)育最快的時(shí)期，因此對(duì)DD患兒進(jìn)行早期干預(yù)和治療有助于患兒智力和認(rèn)知能力的發(fā)展，有效緩解DD患兒神經(jīng)發(fā)育障礙癥狀，降低殘疾程度[12]。相關(guān)研究表明，在早期對(duì)不同發(fā)育遲緩患兒進(jìn)行干預(yù)，能有效提高Gesell智力測(cè)試各個(gè)能區(qū)發(fā)育商評(píng)分結(jié)果[13，14]。

臨床上，DD患兒普遍呈現(xiàn)社會(huì)適應(yīng)能力、語(yǔ)言、粗大精細(xì)運(yùn)動(dòng)等發(fā)育遲緩。傳統(tǒng)的治療方式包括運(yùn)動(dòng)療法、針灸、物理療法等，這些方式雖然能在一定程度上改善DD患兒的運(yùn)動(dòng)功能[15，16]，但是此種治療方式未加入康復(fù)訓(xùn)練，而DD患兒一般伴有兩種或兩種以上功能缺損，因此傳統(tǒng)的治療方式并不適合目前DD兒童的治療。早期認(rèn)知語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練涵蓋了記憶力訓(xùn)練、感知功能發(fā)育訓(xùn)練、語(yǔ)言訓(xùn)練等，強(qiáng)化了傳統(tǒng)干預(yù)方式對(duì)患兒交流、感知、認(rèn)知和肢體協(xié)調(diào)方面的干預(yù)治療水平，這種治療方式是一種全方位的治療方法，涉及觸覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)和視覺(jué)等多方面，促進(jìn)患兒多方面功能區(qū)的發(fā)育。本研究結(jié)果中治療后觀察組患兒S-S法語(yǔ)言評(píng)定、語(yǔ)言發(fā)育商評(píng)分結(jié)果、適應(yīng)性行為、大運(yùn)動(dòng)行為、精細(xì)運(yùn)動(dòng)行為以及個(gè)人社交行為評(píng)分好轉(zhuǎn)程度均優(yōu)于對(duì)照組。證明使用早期認(rèn)知語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練能有利于促進(jìn)患兒語(yǔ)言、認(rèn)知、記憶力等功能的康復(fù)。這與李霞清等[17]學(xué)者的研究結(jié)果相似，均證明早期康復(fù)訓(xùn)練能有效改善患者的認(rèn)知與上下肢運(yùn)用功能。有學(xué)者通過(guò)針灸聯(lián)合穴位注射同時(shí)配合語(yǔ)言訓(xùn)練也能促使發(fā)育遲緩患兒言語(yǔ)發(fā)育商的提高[18，19]。除了對(duì)患兒予以相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練外，家庭及同伴促進(jìn)DD患兒的康復(fù)[20]。

綜上所述，早期認(rèn)知語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練能有效改善DD患兒的臨床癥狀，促使患兒語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)等功能區(qū)的發(fā)育，有利于患兒更好的成長(zhǎng)。

表3 兩組患兒治療前后Gesell整體發(fā)育評(píng)估分析（x ±s）

[1]張艷，李一辰.2013-2015年北京市兒童發(fā)育遲緩社區(qū)篩查結(jié)果分析[J].中國(guó)婦幼保健，2017，32(12)：2720-2722.

[2]張雪瓊.綜合干預(yù)對(duì)2～3歲語(yǔ)言發(fā)育遲緩兒童的智能發(fā)育影響分析[J].山西醫(yī)藥雜志，2015，63(06)：695-697.

[3]胡繼紅，周平秋，郭春光，等.早期認(rèn)知語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練對(duì)發(fā)育遲緩患兒各發(fā)育能區(qū)的影響[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2016，22(1)：88-91.

[4]林強(qiáng)，李雪萍，程凱，等.早期認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者認(rèn)知功能、運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力的影響[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2015，30(12)：1286-1288.

[5]Kocsis RN.Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fifth Edition (DSM-V)[J].Int J Offender Ther，2013，57(12)：1546-1548.

[6]李勝利.言語(yǔ)治療學(xué)[M].北京：華夏出版社，2014.79-86.

[7]孫殿榮，候梅，郭洪磊.嬰幼兒腦癱治療前后Gesell發(fā)育量表的評(píng)估結(jié)果及分析[J].中國(guó)兒童保健雜志，2015，23(01)：67-69.

[8]向上，李雪怡，馮雪菲，等.局灶性癇性放電對(duì)腦性癱瘓患兒認(rèn)知發(fā)育的影響[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2015，30(1)：22-25.

[9]李勝利，衛(wèi)冬潔，田鴻，等.S-S語(yǔ)言發(fā)育遲緩檢查法漢語(yǔ)版的研究[C].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)第三次康復(fù)治療學(xué)術(shù)大會(huì)論文匯編.2002.

[10]Hong BY，Jo L，Kim JS，et al.Factors Influencing the Gross Motor Outcome of Intensive Therapy in Children with Cerebral Palsy and Developmental Delay[J].Journal of Korean Medical Science，2017，32(5)：873-879.

[11]Maschio M，Dinapoli L，F(xiàn)abi A，et al.Cognitive rehabilitation training in patients with brain tumor-related epilepsy and cognitive deficits： a pilot study[J].Journal of Neuro-Oncology，2015，125(2)：1-8.

[12]胡繼紅，郭春光，周平秋，等.早期作業(yè)治療對(duì)全面性發(fā)育遲緩患兒認(rèn)知發(fā)育的影響[J].中國(guó)康復(fù)，2016，31(4)：261-263.

[13]袁柳芬，張國(guó)華，陳春碧.綜合干預(yù)對(duì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩患兒病情及家長(zhǎng)心理健康的影響[J].中國(guó)婦幼保健，2017，32(7)：1468-1470.

[14]周園，劉振寰，章馬蘭，等.早期中西醫(yī)綜合干預(yù)對(duì)不同胎齡全面性發(fā)育遲緩患兒的療效研究[J].中國(guó)兒童保健雜志，2017，25(6)：643-645.

[15]許晶莉，范艷萍，高晶.感知覺(jué)訓(xùn)練對(duì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩患兒的療效[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志，2017，32(13)：526-527.

[16]凡偉，王容，鄧?yán)?，?焦氏頭針配合智九針治療語(yǔ)言發(fā)育遲緩患兒的臨床療效研究[J].湖北中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，19(3)：83-86.

[17]李霞清，王洪梅.早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)顱腦損傷患者認(rèn)知及上下肢運(yùn)動(dòng)功能的影響研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2017，26(4)：448-450.

[18]劉曉莉，李亞蕊，宋麗娟.不同治療方法對(duì)腦性癱瘓并語(yǔ)言發(fā)育遲緩兒童的療效[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志，2017，32(11)：867-869.

[19]劉鋒偉，孫攀，馬德友，等.穴位注射配合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)智力低下患兒認(rèn)知言語(yǔ)發(fā)育的影響[J].中醫(yī)學(xué)報(bào)，2017，32(6)：1106-1109.

[20]Guralnick MJ.Family and child influences on the peerrelated social competence of young children with developmental delays[J].Developmental Disabilities Research Reviews，2015，5(1)：21-29.