快速康復外科理念在圍手術期的應用及展望

姜 彪，齊萬里，冷向陽，羅宗鍵，王旭凱，高宏偉,*

（1.長春中醫(yī)藥大學，長春 130017；2.長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，長春 130021）

快速康復外科理念（FTS）是一種全新的外科手術理念，旨在通過優(yōu)化圍手術期的醫(yī)療措施及護理行為，使患者能夠快速康復，縮短住院時間、減少術后并發(fā)癥的發(fā)生[1]。丹麥外科醫(yī)生Kehlet H是FTS早期的倡導者和實踐者。通過不斷的提高和完善，一些專家和學者提出其概念是采用有循證醫(yī)學證據(jù)的圍手術期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少手術患者的生理及心理創(chuàng)傷刺激，從而加快患者康復。其病理生理核心原則就是減少手術的創(chuàng)傷以及應激反應，從而達到減少術后并發(fā)癥、節(jié)省費用、縮短住院時間、提高患者滿意度、促進患者康復的目的[2]?？焖倏祻屯饪评砟钇鸪踉谄胀饪茟镁佣啵髞黼S著理論的不斷完善、醫(yī)生護人員臨床技能的提高及醫(yī)療設施的更新?lián)Q代，該理念在外科領域中得到業(yè)內人士的廣泛認可，也在臨床實踐中取得了顯著的成果。筆者通過查閱近5年的相關文獻，歸納和整理出快速康復外科理念的實際內容，一般包括術前準備、術中措施、術后護理等3個方面。

1 術前準備

1.1 術前評估 做好術前患者的全面評估工作，具體包括：年齡的大小，血糖、血壓控制情況，既往心腦血管、呼吸系統(tǒng)及消化系統(tǒng)疾病和現(xiàn)癥的采集等。如以上疾病控制不理想，則積極給予干預治療，預防術后并發(fā)癥產生，降低手術風險，從而縮短患者術后的康復時間。

1.2 術前宣教 患者在接受手術治療前，往往因懼怕疼痛、麻醉及術后并發(fā)癥等情況，出現(xiàn)緊張、失眠、焦慮等心理狀態(tài)，使患者處于持續(xù)應激狀態(tài)，增加術后應激反應可能性，并影響患者預后水平。文獻報道，在術前教育中，針對手術類型不同的患者，對其進行術前指導，告知他們術前應當如何準備，在手術過程中應當如何配合，術后應當掌握的注意事項等，這樣不僅可以提高患者手術配合度，促進手術順利進行，還可以降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短患者的住院時間[3]。通過醫(yī)護人員與患者積極的溝通，排解壓力，增加患者治愈的信心，使患者在精神上準備好接受手術，使醫(yī)患更好的配合，從而達到治愈的目的。

1.3 術前禁食水 目前的醫(yī)療常規(guī)中，擇期手術患者往往被規(guī)定術前12 h禁食、術前6 h禁水，目的是為了防止Mendelson綜合征的發(fā)生，術后6 h禁食或排氣后才可進食[4]。而這種傳統(tǒng)的術前禁食水不但會造成患者口渴、饑餓、煩躁、失眠、頭痛、脫水、血容量減少、低血糖等不適，而且加上手術的創(chuàng)傷，導致機體的消耗進一步增加，降低了機體的抗感染能力，增加了手術的不確定性?？焖倏祻屯饪评砟钫J為術前6 h口服固體類的食物或術前2 h口服液體類的食物能夠減少術中補液量，能夠預防腸道組織水腫，進一步促進腸道功能恢復，進而盡可能減少或者防止消化道術后并發(fā)癥的發(fā)生[5]，同時也有研究者指出術前口服糖水還可以起到減輕術后應激、改善預后的作用，從而加速患者康復，在一定程度上縮短住院時間[6]。FTS理念提出術前2 h進水或碳水化合物有利于患者康復，縮短禁飲時間可以增加患者的舒適度，減少低血糖等不良反應的發(fā)生，減輕術后嘔吐[7]。由此可得出適當?shù)目s短常規(guī)術前禁食水時間對患者不僅不會造成不良影響，反而可以起到減輕術后應激反應和改善預后的作用。

1.4 圍手術期藥物的應用 患者往往會在術前過度擔心術后疼痛，從而出現(xiàn)恐懼心理，快速康復外科理念認為可提前給予鎮(zhèn)痛、抗炎和非類固醇激素的藥物來緩解恐懼的心理狀態(tài)、預防術后感染及減少術后應激反應。為減少患者因疼痛而出現(xiàn)的圍手術期并發(fā)癥，F(xiàn)TS提倡術前給予患者超前鎮(zhèn)痛。有研究表明，超前鎮(zhèn)痛能夠通過組織外周損傷沖動傳導的方式減輕患者疼痛，預防手術應激反應的發(fā)生[8]。超前鎮(zhèn)痛藥物主要包括阿片類藥物、非甾體類抗炎藥物等。噴他佐辛屬于人工合成的嗎啡烷類衍生物之一，臨床上多用于麻醉誘導及術中麻醉及鎮(zhèn)痛等，文獻報道，術前適量應用噴他佐辛可有效降低疼痛引起的不良反應[9]。大量文獻可以證實，術前使用非類固醇抗炎藥可減少術后目測類比評分，減少阿片類藥物使用，加快術后關節(jié)功能的恢復[10]。應用羅哌卡因預先行切口局部浸潤，減少了術后阿片類靜脈鎮(zhèn)痛藥物的用量，減輕了胃腸道功能的抑制及術后疼痛，有利于患者早期恢復，有良好的社會經(jīng)濟效益[11]。可見，圍手術期給予鎮(zhèn)痛、抗炎和非類固醇激素等預防性藥物取得了良好的效果，與快速康復外科理念相符。

1.5 術前導尿 以往在全麻或硬膜外麻醉下行手術治療前都要給予留置導尿管，以預防術后尿潴留發(fā)生，而留置尿管會產生尿路感染、尿道損傷、刺激影響術后早期功能鍛煉等不良情況。根據(jù)2015年的一項隨機對照試驗研究，314例患者隨機分為導尿組與非導尿組，結果表明術后發(fā)生尿潴留的概率無統(tǒng)計學差異，而不導尿組術后尿路感染、尿路刺激癥狀顯著低于對照組[12]。通過分析尿潴留患者的特征，發(fā)現(xiàn)年齡、ASA等級、男性、前列腺增生、術中液體量、手術時間、椎管內麻醉等是發(fā)生尿潴留的主要因素[13-14]。所以在快速康復外科理念指導下，如沒有極特殊情況可不給予術前留置導尿，以減少術后并發(fā)癥。

2 術中措施

2.1 麻醉方式及藥物的選擇 選擇適當?shù)穆樽矸绞郊奥樽碇雇此幬飳πg后患者的恢復起著重要的作用，同時也可以避免一些并發(fā)癥及應激反應的發(fā)生。根據(jù)快速康復外科理念，可選擇全身麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉、外周神經(jīng)阻滯麻醉、局部浸潤麻醉或聯(lián)合麻醉等麻醉方式，滿足手術基本要求[15]。麻醉方式的不同，對于患者的術后影響亦不相同[16]。根據(jù)麻醉方法的不同，應選擇適當?shù)乃幬铩Ｈ缭谌闀r可給予七氟醚、瑞酚肽尼等藥物，此類藥物作用時間短、起效快，有利于患者術后快速清醒拔管，進而有利于患者術后的早期活動。在全身麻醉同時，可考慮對切口進行局部浸潤麻醉，達到減輕患者術后疼痛的目的。VIZCARRA等[17]應用羅哌卡因或布比卡因對手術切口進行局部麻醉，結果顯示，進行該操作能夠明顯減輕術后切口疼痛。作者認為，應用局部麻醉藥物對切口進行浸潤麻醉，能夠減弱手術傷害性刺激所引起的應激反應、炎癥反應，以及減少了組織疼痛物質的釋放，從而減輕了傷害后疼痛，達到術后鎮(zhèn)痛的目的。關節(jié)周圍浸潤注射以鎮(zhèn)痛藥物為主的混合藥物，即所謂的雞尾酒療法，同樣可達到術后緩解疼痛的目的，目前也廣泛運用到初次全膝關節(jié)置換手術中，可以起到優(yōu)于周圍神經(jīng)阻滯或硬膜外給藥的鎮(zhèn)痛效果[18-20]。用恰當?shù)穆樽矸绞郊八幬?，能夠降低術后并發(fā)癥發(fā)生的幾率，同時有利于患者早期進行功能鍛煉，在縮短住院時間的同時，提高了患者預后水平。

2.2 正常體溫的維持 在手術過程中，手術室內的溫度一般維持在23 ℃左右，容易導致患者機體的中心體溫＜35℃。據(jù)相關研究表明，患者體溫下降可引起術后寒戰(zhàn)，組織耗氧量增加，低溫下血紅蛋白對氧的親和力增加，不利于氧的釋放，體溫每降低1 ℃，血紅蛋白對氧的親和力增加5.7%，容易造成組織缺氧。同時，持續(xù)的術中低溫可增加切口感染概率、抑制血小板功能、減慢機體新陳代謝、出現(xiàn)循環(huán)功能障礙等。因此，手術初始階段即應啟動空氣加熱器以維持手術室溫度在25 ℃左右，減少患者暴露流失熱量，使用充氣式保溫毯，使用循環(huán)水變溫毯等措施[21]。通過以上措施可大大降低手術風險，維護臟器功能，改善患者預后。

2.3 是否安放引流管 術中放置引流管的問題在醫(yī)學界一直都存在著爭論，而根據(jù)最近一篇Meta分析結果，比較了安放與不安放引流管的差異，指出對于感染、靜脈血檢形成、功能評分等方面在兩者中差異均無顯著性意義，但是在輸血率方面，引流組略大于非引流組，而非引流組切口滲液、傷口瘀斑的概率要高于引流組[22]。引流管的安放不應鑒于有無并發(fā)癥，作者認為切口淺表和術后淤血不影響臟腑功能者可不給予安放引流管，反之則視情況安放引流管。

3 術后護理

3.1 術后鎮(zhèn)痛 FTS強調有效止痛，術后應用局麻藥（非阿片類）連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛，止痛效果理想，有效減少應激反應，減少腸麻痹的發(fā)生，利于患者早期活動及進食[23]。如病情需要，患者術后可保留硬膜外導管，通過導管注射液羅哌卡因等藥物，達到術后鎮(zhèn)痛目的，從而促進患者的早期功能鍛煉，有利患者術后早期下床恢復，減少住院時間。

3.2 術后早期進食 快速康復外科理念認為，術后早期的進食可以縮短腸麻痹的時間，使胃腸功能盡早改善，從而促進患者的快速康復。有研究表明，早期進食可滋養(yǎng)腸道，維護腸黏膜，并促進門靜脈循環(huán)、加速器官功能的恢復[24]?，F(xiàn)代觀念認為，腹部外科手術包括胃腸手術等，病人在術后早期就可進水、喝流質，無需等到肛門排氣后才開始，這樣做不會增加腹脹及惡心、嘔吐的風險。進食的量及種類，可根據(jù)不同術式及患者身體情況而定，以病人可以耐受，沒有腹脹、惡心、嘔吐等不良癥狀為標準。早期恢復胃腸道的進食，可以促進腸功能的恢復，加速病人的康復，還可在最大程度上減輕胰島素抵抗和氮丟失，有利于增強機體免疫力，防止腸道菌群失調和移位，最終加快機體康復[25-26]。研究表明，手術應用FTS及早期腸內營養(yǎng)支持是安全有效的，在促進患者術后恢復、改善患者免疫功能、縮短住院時間的同時并不增加術后并發(fā)癥[27]。因此，常規(guī)的術后6 h禁食水護理不可一概而論，要視指征而定，盡早給予進食水降低低血糖、消化道潰瘍等嚴重并發(fā)癥發(fā)生的可能。

3.3 早期功能鍛煉 對于外科而言早期的功能鍛煉是術后恢復的重要一個環(huán)節(jié)，普外科的早期下床活動刺激機體的新陳代謝，骨科術后肢體的屈伸功能鍛煉預防靜脈血栓及肌肉粘連，胸外科的咳嗽練習預防肺不張產生等。目前還沒有形成具體的術后康復理論，在這一領域快速康復外科理念還應得到不斷的補充和完善。

隨著快速康復外科理念的提出，并不斷地被人們所熟知，它的理論核心目的就是減少手術的創(chuàng)傷以及應激，從而達到減少術后并發(fā)癥、節(jié)省費用、縮短住院時間、提高患者滿意度、促進患者早日康復的目地。經(jīng)文獻報道證實，快速康復外科理念應用與外科臨床中，對于患者預后有著積極的意義。理念的更新和應用需要時間進行驗證，相信在不久的將來，快速康復外科理念必將成為學界公認的理念，從而得到廣泛推廣。