功能性消化不良的中西醫(yī)診治進(jìn)展

韓榮燕，呂 康，劉樹麗，賴 賢，王 哲

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，長春 130003）

功能性消化不良（FD）主要表現(xiàn)為慢性消化不良的相關(guān)癥狀，多起病緩慢，病程長，病情反復(fù)。主要癥狀為餐后飽脹不適，早飽感，上腹痛，上腹燒灼感[1-2]。根據(jù)癥狀和進(jìn)餐的關(guān)系，F(xiàn)D分為上腹痛綜合征（EPS）和餐后不適綜合征（PDS）2個亞型。FD全球患病率為10%～30%。中西醫(yī)治療各有特點(diǎn)，綜述如下。

1 發(fā)病機(jī)制

1.1 中醫(yī)病因病機(jī) FD屬于中醫(yī)學(xué)中“痞滿”“胃脘痛”“積滯”的范疇[3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，F(xiàn)D的發(fā)生與情志不暢、外邪侵襲、飲食所傷、脾胃虛弱等因素有關(guān)。病位包括胃、脾和肝。胃主受納，主降；脾主運(yùn)化，主升；肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)。陳曉樂等[4]認(rèn)為肝郁犯胃是病理基礎(chǔ)，病變早期主要表現(xiàn)為肝郁氣滯，繼而以肝郁胃熱、肝郁濕阻居多，屬實證；病久耗傷陰氣，表現(xiàn)為肝郁脾虛、肝郁陰虛等，屬于虛實夾雜之證。

1.2 西醫(yī)發(fā)病機(jī)制 目前FD的確切發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，但一般認(rèn)為FD的發(fā)病過程有多種因素[5]的參與，包括胃十二指腸動力異常、內(nèi)臟高敏感、胃酸、幽門螺桿菌（HP）感染、精神心理障礙、遺傳、中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙、飲食、生活方式等。FD發(fā)病最主要的病理生理學(xué)機(jī)制是胃十二指腸運(yùn)動功能紊亂和內(nèi)臟高敏感[5]。胃十二指腸運(yùn)動功能紊亂主要表現(xiàn)為胃排空延遲和胃容受性舒張功能障礙。內(nèi)臟高敏感主要表現(xiàn)為對機(jī)械擴(kuò)張和對化學(xué)物質(zhì)的高敏感。

2 治療

2.1 中醫(yī)療法

2.1.1 辨證治療 我國的《FD的中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見（2010）》[3]認(rèn)為，F(xiàn)D辨證分為脾虛氣滯證、肝胃不和證、脾胃濕熱證、肝脾虛寒證、寒熱錯雜證等，分別給予對應(yīng)的香砂六君子湯加減、柴胡舒肝散加減、連樸飲加減、黃芪建中湯加減、半夏瀉心湯加減等可改善FD患者的不適。另外，一些中成藥制劑可能對FD患者的治療有一定作用，如胃蘇顆粒、枳術(shù)寬中膠囊、香砂六君子丸、荊花胃康膠丸、氣滯胃痛顆粒、達(dá)立通顆粒、蓽鈴胃痛顆粒、溫胃舒膠囊、三九胃泰顆粒等，但其具體療效不確切。胡學(xué)軍等[6]用健脾理氣方（黨參15 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，炙甘草5 g，砂仁10 g，木香10 g，法半夏15 g，陳皮10 g，延胡索15 g，郁金15 g，海螵蛸15 g，合歡皮15 g）隨證加減治療，可有效改善脾虛氣滯型患者的癥狀。張乃霖等[7]應(yīng)用擬疏肝解郁和胃湯（柴胡10 g，黃芩10 g，枳實10 g，木香10 g，姜半夏10 g，六神曲10 g，厚樸10 g，甘草10 g，蒲公英、白芍、陳皮各20 g）隨癥加減治療，結(jié)果顯示，對肝胃不和型FD患者的臨床癥狀的總有效率達(dá)到91.7%，明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。吳樹信[8]應(yīng)用健脾降濁化瘀湯（黨參15 g，丹參15 g，茯苓15 g，炒白術(shù)15 g，白芍15 g，藿香15 g，茵陳15 g，厚樸10 g，石菖蒲12 g，紅花10 g，桃仁10 g，滑石20 g），隨癥加減治療，總有效率為92.5%，療效優(yōu)于單用嗎丁啉者（P＜0.05）。蘇洪佳等[9]進(jìn)行系統(tǒng)評價研究，結(jié)果顯示枳實消痞湯治療FD的臨床總有效率，治愈率及主要臨床癥狀改善情況均優(yōu)于對照組，提示枳實消痞湯治療FD有一定的臨床療效。

2.1.2 中醫(yī)特色治療[10-11]除了中醫(yī)內(nèi)科的辨證治療及中成藥治療外，中醫(yī)外治法在治療FD中也發(fā)揮了重要作用。其中針刺療法、耳穴療法、腹部推拿等在臨床有廣泛應(yīng)用。對于實證，針刺療法以毫針刺足厥陰肝經(jīng)、足陽明胃經(jīng)穴位，采用瀉法，多取足三里、中脘、內(nèi)關(guān)、天樞、陽陵泉等；對于虛證，以毫針刺足太陰脾經(jīng)、足陽明胃經(jīng)穴、背俞穴為主，采用補(bǔ)法，多取胃俞，中脘、內(nèi)關(guān)、脾俞、足三里等。耳穴療法取肝、脾、胃、大腸、小腸、交感按壓10 min，2次/d，1個療程為7 d。腹部推拿法多以順時針摩腹，點(diǎn)中脘、天樞、足三里等，搓摩脅肋，推揉胃脘，點(diǎn)按關(guān)元、氣海，振腹每次25 min，隔日1次，每周3次，療程為4周。另有報道稱背俞指針療法、穴位埋線法、藥物罐療法、整脊療法、穴位注射、穴位貼敷法等對FD有一定的療效。

2.2 西醫(yī)療法

2.2.1 一般治療 解釋病情并安慰患者，指導(dǎo)患者調(diào)整飲食及生活習(xí)慣，如少量、多餐，避免使用非甾體類抗炎藥（NSAIDs），減少食用粗糧、高脂飲食、刺激或辛辣食物，減少飲用碳酸飲料、酒精、咖啡和濃茶等[12]。

2.2.2 根除Hp感染 羅馬IV版FD臨床管理流程圖[13]中描述，在診斷FD本身之前，應(yīng)進(jìn)行上消化道內(nèi)鏡檢查、Hp檢測和治療。特別是在胃癌發(fā)病率高的亞洲地區(qū)，及時進(jìn)行內(nèi)鏡檢查[14]、Hp檢測和治療將會更有益[2]。最近的研究顯示[15]，根除Hp治療后改善了FD的癥狀,可能與其潛在的有益作用有關(guān)，如預(yù)防胃癌和胃潰瘍復(fù)發(fā)。根據(jù)京都共識[16]的會議文件，感染Hp的FD患者根除治療6個月～1年后，需進(jìn)一步評估來確認(rèn)根除治療的長期效果。

2.2.3 抑酸藥物 1）質(zhì)子泵抑制劑（PPI）：日本近期的一項研究[17]也發(fā)現(xiàn)PPI對EPS的癥狀的緩解情況優(yōu)于PDS，對于PDS亞型的患者，PPI的療效與安慰劑均顯示無效。共識指出[5]在控制FD癥狀方面，大劑量PPI治療并不優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)劑量。2）H2受體拮抗劑（H2RA）：在2012年的系統(tǒng)回顧中，Lacy及其同事報道[18]，在12項隨機(jī)對照試驗中，使用H2RA治療的消化不良癥狀改善率為54%，安慰劑組為40%。我國FD共識提出[5]，推薦PPI或H2RA作為FD尤其是EPS患者的首選經(jīng)驗性治療藥物，療程為4～8周。如癥狀改善不理想，可調(diào)整治療藥物。3）沃諾拉贊（Vonoprazan）[19]：是一種鉀離子競爭性酸阻滯劑（P-CAB），通過競爭性抑制胃表面的H+，K+-ATP酶的鉀離子，可逆地抑制胃酸分泌。是一種可能用于FD的藥物。由于其臨床應(yīng)用的時間較短，且目前無我國的臨床研究報道，對于其是否可以有效控制FD的癥狀，還需要進(jìn)一步進(jìn)行研究。

2.2.4 促動力藥物 我國FD共識[5]指出，由于部分FD患者存在胃排空延遲和胃容受性舒張功能障礙，因此促動力藥物是FD治療中的重要藥物，有助于緩解FD患者上腹脹、惡心和早飽等進(jìn)餐相關(guān)的上腹部癥狀，可作為FD特別是PDS患者的首選經(jīng)驗性治療。國內(nèi)應(yīng)用較多的促動力藥物主要有莫沙必利、伊托必利及多潘立酮。最近的一項薈萃分析[20]得出結(jié)論，伊托必利是一種多巴胺D2受體拮抗劑和乙酰膽堿酯酶抑制劑，可改善早飽和餐后飽脹癥狀。

2.2.5 抗抑郁藥 由于難治性功能性消化不良包括抑郁癥和焦慮癥等精神病表現(xiàn)，許多醫(yī)生選用抗抑郁藥為患者治療，日本的臨床實踐中使用抗抑郁藥如坦度螺酮（tandospirone）等作為二線治療藥物[2]。有研究報道[21-22]，三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）在治療功能性消化不良癥狀方面是有效的，如阿米替林（amitryptiline），但對FD的不同亞型治療效果存在差異，對某些慢性疼痛的FD患者尤其有效，而對PDS癥狀或排空延遲無效。

與TCAs相比，服用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）類藥物艾司西酞普蘭（escitalopram）的患者的臨床癥狀沒有改善[21]。另外，VAN等報道[23]，與安慰劑相比，接受選擇性5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）類藥物文拉法辛（venlafaxine）治療患者的癥狀嚴(yán)重度沒有顯著改善。

5-HT1受體激動劑丁螺環(huán)酮對近端胃有松弛作用，可改善消化不良癥狀，如上腹部疼痛和腹部不適。同時，它作為一種非苯二氮卓類抗焦慮劑，可以增強(qiáng)SSRIs對精神心理癥狀的治療作用。

2.2.6 阿考替胺（acotiamide，Z-338） 是用于治療FD的新型上消化道（GI）運(yùn)動調(diào)節(jié)劑和應(yīng)激調(diào)節(jié)劑[24]。歐洲、美國、日本進(jìn)行的II期臨床試驗顯示阿考替胺對FD有效，尤其是與進(jìn)食相關(guān)的癥狀，如餐后飽脹、上腹脹和（或）早飽，最佳治療劑量為100 mg，每日3次。在歐洲，III期試驗正在準(zhǔn)備評估阿考替胺對FD的治療效果。

3 結(jié)語

綜上，F(xiàn)D發(fā)病與多種因素有關(guān)，至今仍未闡明其發(fā)病機(jī)制，從而無標(biāo)準(zhǔn)治療方案。目前西醫(yī)仍缺乏有效的FD治療藥物，應(yīng)對飲食調(diào)整及心理治療加以重視，并關(guān)注阿考替胺等新藥的研發(fā)。中醫(yī)藥治療FD注重整體研究，有很大的優(yōu)勢，但目前停留在臨床觀察階段。總之應(yīng)根據(jù)患者的個體情況采用個體化治療方案。未來應(yīng)制定科學(xué)的診斷分型方法，建立良好的動物模型，闡明發(fā)病機(jī)制，嚴(yán)格按照隨機(jī)對照試驗（RCT）的原則進(jìn)行臨床研究，為FD的臨床治療奠定基礎(chǔ)。