中西醫(yī)“瘧”病辨析

趙雪瑋，田 玉，范芷君，郭 樂，李 鐵，劉佳霖

（1.長春中醫(yī)藥大學，長春 130117；2.北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院腦病三科，北京 100078）

“瘧疾”是現代常見疾病的一種，對于我們國家而言，大部分為輸入性瘧疾[1]。近些年發(fā)病率呈減少性趨勢[2]，但因人口流動性原因還是會有個別輸入性瘧疾發(fā)生[3-7]。本文從文獻角度研究發(fā)現中醫(yī)與西醫(yī)在瘧病的病名、病因病機等方面的認識有一定的差異，而治療方面既有區(qū)別也有聯系。

1 病名考

西醫(yī)對瘧疾沒有具體詳細的病名來源考究主要依據其致病因素而命名。中醫(yī)關于“瘧”的最早記載可追溯至甲骨文時期，但有關文字記載卻見于《周禮》：“秋時有瘧寒疾。” “瘧”與“疾”連用 ，則始見于《左傳·襄公七年》 ：“子駟使賊夜殺僖公，而以瘧疾赴于諸侯”，《左傳·定公四年》：“瘧疾方起”[8]。

“瘧”為簡化字，“瘧”字可能源于“虐”。如《釋名·釋疾病》：“瘧，酷虐也 。凡疾或寒或熱耳 ，而此疾先寒后熱，兩疾，似酷虐者也 。”馬王堆漢墓出土的古醫(yī)書《陰陽十一脈灸經乙本》中“瘧”字有寫作“虐”的情況[9]，或可表明“瘧”字古時亦可作“虐”。古人用“虐”來并命名疾病，可見疾病的發(fā)病程度、性質、規(guī)模等都與‘虐’的含義有著密切關系。

可見，中醫(yī)“瘧”從病名角度包含了西醫(yī)的病名，而且中醫(yī)的“瘧”還包括一定條件下，只要具有與寒熱相關的特點疾病，均可歸為“瘧”。

2 病因病機

西方醫(yī)學里的瘧疾是一種具有傳播性質的惡性傳染性疾病，流行于102個國家和地區(qū)，特別是在熱帶及亞熱帶國家[10]。瘧疾是經雌性蚊蟲叮咬或輸入帶瘧原蟲的血液而感染瘧原蟲所引起的蟲媒傳染病。寄生于人體的瘧原蟲共有四種，即間日瘧原蟲、三日瘧原蟲、惡性瘧原蟲和卵形瘧原蟲。在我國主要是間日瘧原蟲和惡性瘧原蟲[11]。不同的瘧原蟲分別引起間日虐、三日瘧、惡性瘧以及卵圓瘧。中醫(yī)對“瘧”的病因病機認識包括以下3個方面。

2.1 外感瘧邪 中醫(yī)認為本病的發(fā)生，主要是感受“瘧邪”，其誘發(fā)因素則與外感暑濕、風邪、飲食勞倦有關，其中尤以暑濕誘發(fā)多見。夏秋暑濕當令之際，正是蚊毒瘧邪肆虐之時，若人體被瘧蚊叮吮，則瘧邪入侵致??；飲食不節(jié)，脾胃受損，氣血生化不足，致氣血虛弱，正氣不足，或勞倦太過，體質虛弱，瘧邪乘虛而入。張景岳說：“瘧疾本由外感，惟稟賦怯弱，勞倦過度者尤易感邪”。風為六氣之一，“善行數變”是其突出特點，《素問·瘧論篇第三十五》“瘧者，風寒之氣不常也，病極則復至。病之發(fā)也，如火之熱，如風雨不可當也?！秉S帝與歧伯曾兩次對話討論因風產生的的“瘧”應該有何等癥狀，并將因風而生“瘧”與寒熱關系將“瘧”細化，詳細闡述了“溫瘧”與“癉瘧”的本質區(qū)別。

2.2 寒與熱 提到“瘧”，“寒熱往來”是其典型癥狀，多以寒熱的多少，或寒熱發(fā)生的先后順序，或寒熱伴見癥狀來辨證分型，亦或指導治療。

《黃帝內經·瘧論篇第三十五》中將出現“先熱后寒”稱為溫瘧；“但熱不寒，手足熱而欲嘔”稱為癉瘧?！饵S帝內經·瘧論篇第三十六》中提出的六經瘧、五臟瘧，也是依據寒與熱及經脈、臟腑病證來辨證，如“足太陽之瘧，……寒從背起，先寒后熱，……足少陽之瘧，寒不甚，熱不甚，惡見人，見人心惕惕然……。”“肺瘧者，令人心寒，寒甚熱，……刺手太陰陽明?！I瘧者，令人灑灑然，腰脊痛宛轉，大便難，目眴眴然，手足寒，刺足太陽少陰?！薄督饏T要略》說到“溫瘧者，其脈如平，身無寒但熱，骨節(jié)疼煩，時嘔”，“瘧多寒者，名曰牡瘧?！?較《黃帝內經》中的“癉瘧”，《溫病條辨》補充了“或微寒多熱，舌干口渴”，吳鞠通在三焦辨證的基礎上針對提出的“太陰脾瘧”及其變證從脈象、癥狀、治療加以闡述。

2.3 陰陽失調 陰陽為人體最基本的屬性，《素問·生氣通天論篇》認為陰平陽秘精神內守，才能與春夏秋冬相應，“凡陰陽之要，陽密乃固。兩者不和，若春無秋，若冬無夏。故陽強不能密，陰氣乃絕；陰平陽秘，精神乃治；陰陽離決，精氣乃絕?！狈駝t“春傷于風，邪氣留連，乃為洞泄；夏傷于暑，秋為痎瘧；秋傷于濕，上逆而咳，發(fā)為痿厥；冬傷于寒，春必溫病。四時之氣，更傷五藏?！薄隘^瘧”即為兩日一發(fā)。《素問·瘧論篇第三十五》亦有多段闡發(fā)了陰陽的盛衰對“瘧”發(fā)病的影響，“夫瘧之未發(fā)也，陰未并陽，陽未并陰，因而調之，真氣得安，邪氣乃亡。故工不能治其已發(fā)，為其氣逆也?！睆娬{陰陽之氣平衡對“瘧”的發(fā)病的影響；“瘧者，陰陽更勝也，或甚或不甚，故或渴或不渴?！薄隘懼野l(fā)也，陰陽之且移也，必從四末始也?！币仓貜娬{了陰陽平衡對抵御邪氣的重要性。《金匱要略》認為“陰氣孤絕，陽氣獨發(fā)，則熱而少氣煩冤，手足熱而欲嘔，名曰癉瘧?！薄安≡陉?，則熱而脈躁；在陰，則寒而脈靜”。

醫(yī)家對“瘧”的病因病機認識的飛躍是在張景岳時期，《景岳全書·質疑錄》提出“瘧邪隨人身之衛(wèi)氣為出入，故有遲早、一日間日之發(fā)，而非痰之可以為瘧也”，闡明了“瘧”的病因病機為“瘧邪”致瘧，與《素問·瘧論》“瘧氣隨經絡沉以內薄，故衛(wèi)氣應乃作”的“瘧氣”說一脈相傳，并賦新意?？娤Ｓ簞t認為瘧疾“乃暑邪為病”，提出瘧疾病因病機是“中氣不足，脾胃虛弱，暑邪乘虛客之而作”。同時他還提到“山嵐瘴氣令人發(fā)瘧”。

由此可見，“外感瘧邪”為中醫(yī)和西醫(yī)對“瘧”的共同認識，但中醫(yī)還強調寒與熱，整體陰陽失調也是病因病機之一。

3 中西醫(yī)治療

從治則方面來看，西醫(yī)認為具有間歇性寒戰(zhàn)、發(fā)熱、多汗，疲乏、腹瀉、全身酸痛等癥狀即為“瘧疾”，若長期反復發(fā)作后可引起貧血和脾腫大。所以既要殺滅紅內期的瘧原蟲以控制發(fā)作，又要殺滅紅外期的瘧原蟲以防止復發(fā)，并要殺滅配子體以防止傳播。中醫(yī)則從祛除“瘧”邪，調整陰陽配合辨證、辨經的角度來治療。

3.1 西醫(yī)治療 西醫(yī)治療方面，間日瘧、三日瘧和卵形瘧治療，須用血內裂殖體殺滅藥如氯喹；殺滅紅內期的原蟲，迅速退熱，并用組織期裂殖體殺滅藥亦稱根治藥或抗復發(fā)藥進行根治或稱抗復發(fā)治療；殺滅紅外期的原蟲，常用氯喹與伯氨喹聯合治療。而惡性瘧的治療常用口服氯喹加伯氨喹，但副作用較大。中國科學家屠呦呦從青蒿里提取了具有高效、快速、低毒、安全特性的青蒿素，很好的控制了“瘧疾”，相關藥物也成為了世界衛(wèi)生組織推薦的抗瘧藥品，特別是對腦型瘧疾和抗氯哇性瘧疾有很好療效。防蚊滅蚊為主的瘧疾防治策略改變?yōu)橐钥焖傧麥鐐魅驹礊橹鞯牟呗?，FEMSE是目前控制和清除瘧疾速度最快和最省錢的方法[12]。近年來，有研究表明阿奇霉素類藥物可以與抗瘧藥聯合使用增強療效，亦可做預防類藥物來使用[13]。

3.2 中醫(yī)治療

3.2.1 辨證論治 《金匱要略》提出了5種瘧的脈象：“瘧，脈自弦，弦數者多熱，弦遲者多寒”，并提出“瘧”應以十五日愈，不愈則為“瘧母”；按其脈證及寒熱的多少，分為溫瘧、癉瘧和牝瘧。這里的溫瘧與《黃帝內經》的溫瘧有別，其兼有外寒，用白虎加桂枝湯清泄里熱，兼解表寒；瘴瘧從證候上看當屬溫瘧一類，僅病情重而已；牝瘧因素有痰飲，陽氣為陰邪所遏，治用蜀漆散祛痰止瘧，扶正助陽；瘧母則為瘧病遷延日久，瘧邪深入血絡，假血依痰而結，則用鱉甲煎丸消癥化積，扶正祛邪，亦用小柴胡湯治療婦人中風熱入血室癥。

吳鞠通《溫病條辨》論瘧中，給予草果知母湯、加減人參瀉心湯等方辨證治之；對傷脾者則又詳辨偏寒、挾熱、濕重等不同證型，并臚列露姜飲、加味露姜飲等方辨證施治。對下焦瘧病痼疾，也分別從三陰瘧論治，依各經出現癥狀予以溫脾湯、扶陽湯、加減烏梅丸施治，并提出久瘧乃“邪留正傷”的創(chuàng)新觀點，指明了瘧母的病位在肝膽，屬正虛而氣滯血瘀痰凝，治療仍沿襲《金匱要略》選鱉甲煎丸治療[14]。

繆希雍在瘧病的治療上以先清暑為原則，繼則沿用《內經》中足六經辨證治瘧的思想進行分經論治；在此基礎上，繆希雍還特別強煎藥方法，“藥宜黃昏煎，以井水澄冷，須露一宿，五更進溫服?！逼湓驗椤隘懩耸钚盀椴。畹寐秳t散也”[15]。

3.2.2 辨經論治 《素問·瘧論》三十五、三十六篇詳細闡述六經瘧、臟腑瘧的癥狀及取穴針刺方法，《瘧論篇·第三十五》曾強調：“瘧之且發(fā)也……審候見之在孫絡盛堅而血者皆取之。”說明了在瘧疾即將發(fā)作時，應仔細診察經絡血脈的變化，在孫絡較集中處找出充血的地方，用針刺放血進行治療[16]?！饵S帝內經》中有大量篇章表明“瘧疾”的治療可以采用刺絡放血的方法[17]，且放血量宜適量[18]。

除了《黃帝內經》中按經絡辨證來循經針刺外，古書記載還可以通過施以相應針刺手法來預防或治療“瘧”，從辨寒熱的角度出發(fā)，配合陰陽、淺深，從而達到治“瘧”的作用。

《黃帝內經》中三刺補瀉法的表證三刺法適用于瘧疾病的寒栗和身熱；里證三刺法適用于瘧疾的脾臟腫大。燒山火法是較常應用的復式手法，使機體陽氣上升，產生熱感，驅除陰寒，而達到補虛的目的；透天涼法則是使機體陰氣上升，產生涼感，驅除邪熱，而達到瀉實的目的。李梴燒山火法《醫(yī)學入門·針灸》之附雜病穴法篇云：“如治久患癱瘓頑麻冷痹，遍身走痛，及癩風寒瘧、一切冷癥，先淺入針，而后漸深入針，俱補老陽數，氣行，針下緊滿，其身覺熱，帶補慢提急按老陽數，或三九而二十七數，即用通法，扳倒針頭，令患人吸氣五口，使氣上行，陽回陰退，名曰進氣法，又曰燒山火?！薄爸物L痰壅盛、中風喉風、顛狂、瘧疾癉熱、一切熱癥，先深入針，而后漸淺退針，俱瀉少陰數，得氣覺涼，帶瀉急提慢按初六數，或三六一十八數，再瀉再提，即用通法，徐徐提之，病除乃止，名曰透天涼?！?/p>

龍虎交戰(zhàn)法是毫針刺法操作中一種最強烈的刺激方法，能有效地疏通經絡氣血運行，達到止痛的效果，亦可治療瘧疾往來寒熱。李梴龍虎交戰(zhàn)法《醫(yī)學入門·針灸》之附雜病穴法篇云：“治瘧疾先寒后熱，一切上盛下虛等癥，先淺入針，行四九三十六數，氣行覺熱，深入行三六一十八數。如瘧疾先熱后寒，一切半虛半實等癥，先深入針，行六陰數，氣行覺涼漸退，針行九陽數，此龍虎交戰(zhàn)法也，俾陽中有陰，陰中有陽氣也，蓋邪氣常從正氣而行，不交戰(zhàn)，則邪不退而正不勝，其病復起?！?/p>

從治則來看，西醫(yī)主要是通過控制、切斷傳染源及藥物治療；中醫(yī)則通過整體辨證，根據病因病機的不同確立不同的治則。就治法而言，西醫(yī)用藥較為固定，中醫(yī)則是通過辨證，治療“瘧”的適應癥范圍更加廣泛，西醫(yī)則針對性強但具有局限性。

4 討論

隨著青蒿素的發(fā)現與臨床應用，使瘧疾的爆發(fā)率和死亡率大大降低，針對性強，對比古代治療“瘧”更高效，更快速，更安全；但有其局限性，只能針對“瘧疾”而言。古代治“瘧”更適用于一些“瘧”的變證，范圍廣，對愈后與防治更具指導意義，在臨床上需要辨證仔細[19]。

探索相關文獻發(fā)現，針灸治“瘧”也有一定的臨床意義，就其針刺治“瘧”理論而言，在《黃帝內經》足六經瘧辨證基礎上，配合經脈取穴，不同于傳統的十二經脈辨證體系，不以經脈循行和經脈病候為主要辨證基礎；以陰陽為總綱，以疾病的由外向內、由淺入深傳變?yōu)楸孀C思路，是可以治療瘧疾，尤以預防發(fā)作更有意義。

劉玉強等[20]運用針刺聯合青蒿素類藥物治瘧34例臨床觀察中，療效頗好，瘧原蟲清除率達到100%。在大肆爆發(fā)地區(qū)可以考慮，除了控制傳染源的方式，給予西藥治療，還可以選擇中醫(yī)藥、針灸去作為預防的手段、愈后治療、日常免疫的提高，各司其職，去更好的降低傳染率、發(fā)病率。