歷代醫(yī)家論乳巖學(xué)術(shù)思想探析

徐 娜，楊宇峰

（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，沈陽 110847）

乳巖是發(fā)生在乳房部的惡性腫瘤，特點是乳房部出現(xiàn)無痛、無熱、皮色不變、質(zhì)地堅硬的腫塊、推之不移，表面凸凹不平，或乳頭溢血，晚期潰爛，破潰后狀如巖穴或菜花或蓮蓬。相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)中的乳腺癌，是女性最常見的惡性腫瘤之一[1]。中醫(yī)對本病的認識較早，歷代醫(yī)家對本病的記載較詳實，筆者系統(tǒng)梳理古代文獻，就歷代醫(yī)家對乳巖的學(xué)術(shù)思想，探析如下。

1 唐以前

1.1 《黃帝內(nèi)經(jīng)》 《黃帝內(nèi)經(jīng)》[2]是我國最早的中醫(yī)典籍，在此時期沒有對乳巖的專門記載，將其歸為癰疽篇描述其癥狀及病機，如“疽者，上之皮夭以堅，上如牛領(lǐng)之皮”是描述惡性腫瘤表皮改變的最早記載，大致與現(xiàn)代乳腺癌出現(xiàn)的“橘皮樣”相一致。在病機的認識方面，認為癰的病機為氣滯血瘀“……營衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中，則血泣而不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通……曰癰”，疽的病機為氣血兩虛“……筋髓枯，內(nèi)連五藏，血氣竭……曰疽”，為后世醫(yī)家認識乳巖產(chǎn)生了深遠影響。

1.2 葛洪 葛洪在《肘后備急方》[3]中將本病歸為石癰，其描述“若發(fā)腫至堅，而有根者，名曰石癰”，詳細記載了其石樣硬度，是乳巖命名的起源。治療“當(dāng)上灸百壯，石子當(dāng)碎出，不出者，可益壯”，指出治療本病可用灸法，并指出本病的禁用治法，“癰，疽，瘤，石癰，……皆不可就針角，針角者，少有不及禍者也?！睘槿閹r的命名及后世醫(yī)家用灸法治療乳巖起到了重要作用。

1.3 巢元方 巢元方在《諸病源候論》[4]中指出：“石癰者，……其腫結(jié)確實，至牢有根，核皮相親。”用核皮相親描述腫塊與皮膚黏連的臨床特征?！笆b之狀，微強不甚大，不赤……是足陽明之脈，有下于乳者，其經(jīng)虛，為風(fēng)寒氣客之，……但結(jié)核如石，謂之乳石癰。”其在石癰的基礎(chǔ)上明確提出“乳石癰”一詞及詳細介紹其臨床表現(xiàn)，并指出本病是由風(fēng)寒之邪乘正氣之虛侵襲人體而成，論述其病因病機為正氣虛弱、外邪侵襲，其論述至今在臨床仍有重要意義。

1.4 孫思邈 孫思邈在《備急千金要方》[5]中將本病歸于腸癰篇，指出本病與癰的區(qū)別，并將其命名為妒乳，“婦人女子乳頭生小淺熱瘡，癢搔之黃汁出，浸淫為長百種，治不瘥者，動經(jīng)年月，名為妒乳”，此描述詳細形象近似于現(xiàn)代的乳頭濕疹樣癌?？捎醚捶ê屯夥蠓ㄖ委煟耙艘猿帻埰疤炻闇粗?，敷二物飛烏膏及飛烏散佳。若始作者，可敷黃芩漏蘆散及黃連胡粉散并佳。”為后世醫(yī)家用外治法治療乳巖產(chǎn)生很大影響。

2 宋金元時期

2.1 陳自明 陳自明在《婦人良方大全》[6]中將乳房進行臟腑經(jīng)絡(luò)歸屬，其指出“乳頭屬足厥陰肝經(jīng)，乳房屬足陽明胃經(jīng)”。明確指出乳癰的臨床表現(xiàn)，發(fā)病機制及預(yù)后以區(qū)別于乳巖，“乳房忽壅腫痛，……膿盡而愈。此屬肝胃熱毒，氣血壅滯，名曰乳癰，為易治”。并且正式提出乳巖一詞，詳細描述其臨床特征 “若初起內(nèi)結(jié)小核，或如鱉棋子，不赤不痛，積之歲月漸大，巉巖崩破，如熟榴，或內(nèi)潰深洞，血水滴瀝。此屬肝脾郁怒，氣血虧損，名曰乳巖為難療。”陳氏對乳巖病機認識獨到，其認為乳巖責(zé)之于肝脾，郁怒則肝脾兩傷，肝傷則肝失疏泄，氣血瘀滯，阻于乳絡(luò)，脾傷則脾失健運，聚結(jié)成痰，進而漸結(jié)小核。其治法為“乳巖初患，用益氣養(yǎng)榮湯，加味逍遙散、加味歸脾，可以內(nèi)消，若用行氣破血之劑，則速其亡?！?即乳巖在治療上應(yīng)使用益氣補脾，疏肝理氣之劑，忌使用攻伐破血之品，這種理論至今在臨床實踐中廣泛應(yīng)用。

2.2 竇漢卿 竇漢卿在《瘡瘍經(jīng)驗全書》[7]中指出乳巖一名命名原因，“捻之內(nèi)如山巖，故名之”，并提出“乳巖已嫁未嫁皆生”，即未出嫁之出青年女性也可患乳巖。其病機為“陰極陽衰……血無陽安能散，故此血滲于心經(jīng)，即生此疾”，即陰氣極盛，陽氣衰微，氣行則血行，陽氣衰微則氣滯，氣滯血凝，積于乳絡(luò)，遂生結(jié)塊。治療方法為“未破用蠲毒流氣飲，加紅花，蘇木”，重視理氣活血，提倡早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，即“若未破可療”，若病情延誤則預(yù)后不良，即“已破難治……內(nèi)潰肉爛，見五臟而死”，詳細記載了乳巖的預(yù)后。

2.3 朱震亨 朱震亨在《格致余論》[8]中對乳巖進行了詳細論述，指出情志因素是本病的重要病因“……憂怒郁悶，昕夕累積……脾氣消阻，肝氣橫逆，遂成隱核”，憂郁傷肝，肝氣郁結(jié)，日久乘脾，肝脾兩傷，痰瘀互結(jié)于乳，形成腫塊。其臨床表現(xiàn)為“如大棋子，不痛不癢”，早期治療，其病可安，“若于始生之際，便能消釋病根，……亦有可安之理?！比舨∏檠诱`“數(shù)十年后，方為瘡陷，名曰奶巖?！逼渫砥?“以其瘡形嵌凹似巖穴也，不可治矣?！敝焓吓e病案詳述本病，“予族侄婦年十八時，曾得此病?！瓎畏角嗥?，間以加減四物湯，行以經(jīng)絡(luò)之劑，兩月而安”，為后世醫(yī)家治療乳巖產(chǎn)生了深遠影響。

3 明清時期

3.1 朱棣《普濟方》 朱棣在《普濟方》[9]中記載“有輔奶，又名石奶，初結(jié)如桃核。漸次浸長至如拳如碗?！瓕頋⑵疲瑒t如開石榴之狀，又反轉(zhuǎn)外皮，名審花奶?！备鶕?jù)其臨床癥狀描述可知輔奶、石奶即為乳巖的別名，由于其破潰后反轉(zhuǎn)外皮又名審花奶。其言“年四十以下，聞有可治者，五十以上，有此決死。如未破以前，不如不治，以聽其終天年”。

3.2 龔?fù)①t 龔?fù)①t在《壽世保元》[10]中對乳巖的臨床表現(xiàn)、治法調(diào)護、病程預(yù)后具有詳細記載，其指出“婦人乳巖，始有核腫，如圍棋子大，不痛不癢”，隨著病情的發(fā)展“五七年方成瘡”，晚期“成瘡之后……如人口有唇，赤汁，膿水浸淫胸脅?！敝赋鋈閹r晚期可以向胸脅轉(zhuǎn)移。早期服用“疏氣行血之藥”及調(diào)暢情志“情思如意”可以痊愈，晚期成瘡破潰，預(yù)后不良 。 可以采用內(nèi)外結(jié)合的治療方法，“初起時，先服荊防敗毒散一劑”用于敗其毒性，“次進蒲公英連根葉搗汁入酒飲之，將渣敷于患處”以消腫散結(jié)?！懊颗笕閮?nèi)作痛”屬于肝火郁結(jié)，可用“小柴胡合四物湯加青皮、桔梗、枳殼、香附”。若乳內(nèi)腫塊“勞則作痛，久而不消，服托里藥不應(yīng)”屬于乳勞癥，是由于肝經(jīng)血少所致，屬氣血虛損，“先與神效栝蔞散四劑，更隔蒜灸之，腫少退，再服八珍湯，倍加香附、夏枯草、蒲公英?！辈⑻岢觥耙私渑?，節(jié)飲食，慎起居”的調(diào)護方法。

3.3 陳實功 陳實功在《外科正宗》[11]中詳細敘述了乳巖從早期到晚期發(fā)展過程中的臨床表現(xiàn)，如“初如豆大，漸若棋子；……不疼不癢，漸漸而大，始生疼痛，……日后腫如堆栗，……漸漸潰爛，深者如巖穴……其時五臟俱衰，四大不救，名曰乳巖?！逼渲委煼椒樵谌榉砍跎藭r，急用“艾灸核頂，待次日起泡挑破，……用冰螄散條插入核內(nèi)，……其核自落，用玉紅膏生肌斂口”，注意保養(yǎng)，可不再發(fā)。若用湯藥“清肝解郁湯或益氣養(yǎng)榮湯”，靜心調(diào)養(yǎng)，可以茍延歲月。陳氏提出男子與婦人乳巖的病因病機不同，并指出男子乳巖的治法?！芭畵p肝胃，男損肝腎”，男子病因為怒火房欲過度所致的肝虛血燥，腎虛精怯，故血脈不得上行，肝經(jīng)無以榮養(yǎng)，而結(jié)腫痛。治法以“八珍湯加山梔、牡丹皮，口干作渴者加減八味丸，腎氣素虛者腎氣丸，已潰作膿者十全大補湯”。陳實功用消、補諸法，詳于內(nèi)服，且發(fā)揮外治的作用，對中醫(yī)治療乳巖做出了不可磨滅的貢獻。

3.4 張介賓 張介賓在《景岳全書》[12]中記載乳巖的病因病機為肝脾郁怒，氣血虧損，治當(dāng)疏肝理氣，養(yǎng)血健脾?！叭閹r屬肝脾二臟郁怒，氣血虧損，故初起小核結(jié)于乳內(nèi)，……用加味逍遙散、加味歸脾湯、神效栝蔞散”，乳內(nèi)小核日久漸大，則難以治愈，用歸脾湯等藥物以延歲月，忌用攻伐之品。“若積久漸大，巉巖色赤出水，內(nèi)潰深洞為難療，但用前歸脾湯等藥可延歲月，若誤用攻伐，危殆迫矣”。其對乳病辨證治療認識深刻，“大凡乳證，若因恚怒，宜疏肝清熱。掀痛寒熱，宜發(fā)表散邪……勞碌腫痛，補氣血為主。怒氣腫痛，養(yǎng)肝血為主?！睘楸孀C施治乳病提供了治療原則。

3.5 王洪緒 王洪緒在《外科證治全生集》[13]指出乳巖是哀哭憂愁所致的陰寒結(jié)痰，“初起乳中生一小塊，……是陰寒結(jié)痰，此因哀哭憂愁，患難驚恐所致”，初起若加以恰當(dāng)治療可以痊愈，“初起以犀黃丸，每服三錢，酒送，十服痊愈”或“以陽和湯加土貝五錢煎服，數(shù)日可消”。若失治誤治乳房表面發(fā)生皮色改變則難療，“倘誤以膏貼藥敷，定主日漸腫大，內(nèi)作一抽之痛，已覺遲治，若皮色變異，難以挽回”。若乳房表面破潰且疼痛可服陽和湯和（或）犀黃丸，“勉以陽和湯日服，或以犀黃丸日服，或二藥每日早晚輪服，服至自潰而痛者”，或內(nèi)服中藥，外用蟾拔毒之法，“每日早晚取蟾破腹連雜，以蟾身刺孔，貼于患口，連貼三日，內(nèi)服千金托里散，三日后接服犀黃丸”，其療效為“十人之中，可救三四”。若患者乳巖潰后不痛而極癢，難以挽回，如若翻花，萬無一活。王氏對乳巖初起有較好的治療方藥及后期的辨證施治，對預(yù)后論述詳細。

3.6 吳謙 吳謙在《醫(yī)宗金鑒》[14]中詳細描述了乳巖的臨床表現(xiàn)，“初起結(jié)核如圍棋子大，不痛不癢……有如山巖，故名乳巖”，其病因病機為抑郁不舒或性急多怒致傷損肝脾“郁怒損肝脾”，治療方法為內(nèi)服十六味流氣飲，不時用青皮、甘草為末，煎濃姜湯調(diào)服，外用木香、生地黃搗餅，用熱器熨之，“流氣飲歸芍參耆……青皮甘草服無時。”若潰后久久不愈，應(yīng)用十全大補湯、八珍湯或歸脾湯培補其氣血，“潰后不愈須培補，十全八珍或歸脾”，并指出“戒七情，遠葷味，解開郁怒”的調(diào)護方法。

4 結(jié)語

通過上述梳理，筆者認為，歷代醫(yī)家對乳巖的病名、證候、病因、病機、治法、調(diào)護有著詳實的記載，對其認識是一個由模糊到清晰的過程，乳巖又名乳石癰、妒乳、輔奶、石奶、審花奶等。其主要證候為乳房部初起小核、多不痛不癢、質(zhì)地堅硬、皮核相親，后期小核逐漸增大，有疼痛或癢感，周圍出現(xiàn)散在的小腫塊，堆積如栗，晚期結(jié)核處漸漸潰爛，內(nèi)潰深洞，血水滴瀝。病因主要有正氣不足，正氣不足氣血陰陽虛弱，臟腑功能衰退，是乳巖發(fā)生的內(nèi)在原因。其中主要為陽氣不足，陽氣不足，肝失調(diào)達，氣機不暢，氣血瘀滯于乳絡(luò)，脾陽不足，蒸騰運化失司，聚而生痰凝滯于乳絡(luò)。外感六淫，邪氣侵襲，積滯于乳絡(luò)，聚而成瘤，邪氣留滯是乳巖發(fā)生的外在因素。七情內(nèi)傷是乳巖發(fā)生的重要因素，郁怒憂思，損傷肝脾，肝失疏泄，氣機郁滯，脾虛痰凝，結(jié)于乳絡(luò)，經(jīng)年累月，內(nèi)生結(jié)核。飲食失調(diào)，恣食肥甘厚味，辛辣刺激之物，損傷脾胃，脾胃運化失司，遂生痰濕，氣血運行受阻，氣滯血瘀于乳絡(luò)，遂生結(jié)核。治療上內(nèi)治法以疏肝理氣，益氣養(yǎng)血健脾為主，外治法有灸法，敷藥法等，治療方法豐富，并指出戒七情，遠厚味的調(diào)護方法。通過對歷代醫(yī)家有關(guān)乳巖方面的文獻梳理，看到大量記載詳實的參考資料，充分反映了祖國醫(yī)學(xué)在防治乳巖方面的特有理論體系，為現(xiàn)代臨床治療乳巖提供了重要參考價值。