阿替普酶聯(lián)合小續(xù)命湯治療溶栓時間窗外急性腦梗死療效觀察

劉建東，秦合偉

（1.河南省駐馬店市中醫(yī)院腦病科，河南 駐馬店 463000；2.河南省中醫(yī)院/河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

急性腦梗死發(fā)病急、病情重，是人類三大致死性疾病之一，臨床上通過溶栓藥物治療，可使缺血區(qū)血循環(huán)得到及時的恢復(fù)，逆轉(zhuǎn)缺血壞死的腦細(xì)胞，減少致殘率和致死率。但多數(shù)患者入院時往往已經(jīng)錯過溶栓時間窗，無法溶栓治療則預(yù)后不佳。近年來，中醫(yī)藥在治療缺血性腦血管病取得了較好的臨床療效［1］。本研究在溶栓時間窗外用阿替普酶聯(lián)合小續(xù)命湯治療急性腦梗死取得滿意臨床療效，報道如下。

1 臨床資料

共80例，均為2014年1月至2017年1月駐馬店市中醫(yī)院和河南省中醫(yī)院收治的溶栓時間窗外（6～72h）急性腦梗死患者，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組及對照組各40例。觀察組男21例，女19例；年齡42～70歲，平均（48.23±6.87）歲；平均病程（30.66±4.95）h。對照組男20例，女20例；年齡41～70歲，平均（49.33±7.88）歲；平均病程（30.49±5.76）h。兩組性別、年齡及病程等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》標(biāo)準(zhǔn)［2］。年齡40～75歲，經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實存在梗死灶，有明顯低密度改變，排除顱內(nèi)出血，患肢肌力在3級以下或伴失語，有明顯神經(jīng)功能缺損。

中醫(yī)證候分型診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照1996年國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組制訂的《中風(fēng)病診斷療效評定標(biāo)準(zhǔn)》風(fēng)痰瘀阻證［3］。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)病6～72h以內(nèi)；②近期內(nèi)無出血性疾病，符合阿替普酶針適應(yīng)癥，無禁忌癥；③知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①短暫性腦缺血發(fā)作或腦出血；②意識障礙；③嚴(yán)重的心、肝、肺、腎、造血系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)??；④不配合治療。

2 治療方法

兩組均根據(jù)病情選用抗凝、抗血小板、調(diào)節(jié)血脂、調(diào)控血壓及調(diào)節(jié)血糖等療法。同時用阿替普酶。阿替普酶（德國Boehringer Ingelheim公司生產(chǎn)）0.6mg/kg，靜脈滴注，其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，余量在1h內(nèi)持續(xù)靜脈泵入。

觀察組加用小續(xù)命湯。藥用黨參15g，附子6g（先煎），麻黃9g，桂枝12g，防己12g，赤芍12g，杏仁10g，川芎9g，防風(fēng)12g，黃芩12g，甘草6g，生姜12g。每劑煎成2包，每包150mL，口服或鼻飼，每次100mL，每日2次。

兩組均連續(xù)治療14天。

3 觀察指標(biāo)

顱腦CTPI參數(shù)的采集方法采用東芝64排螺旋CT。應(yīng)用CT灌注成像檢測腦梗死患者梗死中心及其周圍區(qū)域組織灌注情況，獲得雙側(cè)不同層面的腦血流量（cerebral blood flow，CBF）、腦血容量（cerebral blood volume，CBV）及平均通過時間（mean transmit time，MTT），并計算出相對腦血流量（relative cerebral blood flow，rCBF）及相對腦血容量（relative cerebral blood volume，rCBV）［4］。

采用經(jīng)顱多普勒診斷儀（Rimed Digi-Lite）測定雙側(cè)大腦中動脈（MCA）的峰流速（Vp）、平均流速（Vm）。

采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）水平［5］。

采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評估神經(jīng)功能［5］。

4 治療結(jié)果

兩組治療前后梗死中心CTPI參數(shù)比較見表1。

表1 兩組治療前后梗死中心CTPI參數(shù)比較 （±s）

表1 兩組治療前后梗死中心CTPI參數(shù)比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 時間 CBV（mL/100g）CBF（mL/100 g·min） MTT（s）觀察組 40 治療前 1.69±0.67 14.03±2.74 13.11±2.51治療后 2.91±0.72*△ 22.12±3.66*△ 8.09±2.22*△對照組 40 治療前 1.71±0.79 13.99±2.81 13.08±2.48治療后 2.19±0.67* 18.09±1.72* 10.62±2.11*

兩組治療前后梗死周圍CTPI參數(shù)比較見表2。

表2 兩組治療前后梗死周圍的CTPI參數(shù)比較 （±s）

表2 兩組治療前后梗死周圍的CTPI參數(shù)比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 時間 CBV（mL/100g）CBF（mL/100g·min） MTT（s）觀察組 40 治療前 2.32±0.68 19.08±2.84 8.79±2.63治療后 3.86±0.58*△ 24.61±3.49*△ 8.83±3.37對照組 40 治療前 2.28±0.96 18.96±2.55 8.81±2.39治療后 2.67±0.62* 19.53±0.67 9.14±4.01

兩組治療前后梗死周圍rCBV、rCBF與梗死中心參數(shù)比較見表3。

表3 兩組治療后梗死中心及周圍rCBV、rCBF比較 （%，±s）

表3 兩組治療后梗死中心及周圍rCBV、rCBF比較 （%，±s）

組別 例 時間 梗死中心rCBV 梗死中心rCBF 梗死周圍rCBV 梗死周圍rCBF觀察組 40 治療前治療后65.23±10.21 88.81±11.66*△對照組 40 治療前治療后63.79±10.58 99.71±14.82 39.11±5.97 62.02±16.66 85.87±12.77 117.19±11.31*△69.81±11.37 64.81±14.11*56.89±11.41 78.59±13.26*49.22±6.83 51.11±13.47*83.23±10.47 86.61±12.26*

注：與組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

兩組治療前后血清NSE指標(biāo)比較見表4。

表4 兩組治療前后血清NSE指標(biāo)比較 （μg/L，±s）

表4 兩組治療前后血清NSE指標(biāo)比較 （μg/L，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 治療前 治療后觀察組 40 28.99±3.84 15.11±5.38*△對照組 40 29.03±4.26 21.23±4.79*

兩組治療前后Vp、Vm和NIHSS評分比較見表5。

表5 兩組治療前后Vp、Vm和NIHSS評分比較 （±s）

表5 兩組治療前后Vp、Vm和NIHSS評分比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 時間 NIHSS評分 Vp/（cm·s-1） Vm/（cm·s-1）觀察組 40 治療前 13.11±3.15 57.06±6.32 32.51±4.94治療后 2.21±0.42*△ 75.09±8.23*△ 37.43±5.16*△對照組 40 治療前 13.09±3.12 56.88±4.66 32.49±5.87治療后 3.89±0.73* 67.21±7.39* 34.22±4.26*

5 討 論

急性腦梗死是因為腦血管出血狹窄或閉塞引起的顱內(nèi)相應(yīng)部位的腦組織供血障礙、腦組織缺血、缺氧和壞死的一種常見病，及時恢復(fù)缺血腦組織的供血和供氧，能夠阻止梗死面積的進(jìn)一步擴大，縮小梗死腦組織的面積。主要的治療方法是溶栓。但由于醫(yī)療條件的限制，多數(shù)患者就診時往往超過了溶栓時間窗［6］。溶栓時間窗的確定取決于治療時間和腦組織缺血半暗帶、側(cè)支循環(huán)形成等因素，所以因人而異［7］。研究表明，急性腦梗死超過6h的溶栓治療時間窗應(yīng)用小劑量尿激酶溶栓仍然具有明顯療效［8］。阿替普酶是一種天然性纖溶酶原激活劑，通過與血栓纖維蛋白結(jié)合形成復(fù)合物，進(jìn)而激活血栓部位的纖溶酶原，形成纖溶酶，從而溶解纖維蛋白［9］。

腦梗死屬中醫(yī)“中風(fēng)”范疇，病機為氣血逆亂致風(fēng)、火、疲、瘀入臟腑經(jīng)絡(luò)。證多本虛標(biāo)實，多表現(xiàn)為口舌歪斜、四肢朵頤、半身不遂、言語謇澀、突然昏仆之癥。小續(xù)命湯首見于孫思邈的《備急千金要方·諸風(fēng)》“小續(xù)命湯治卒中風(fēng)欲死，身體緩急，口目不正，舌強不能言，奄奄忽忽，神情悶亂，諸風(fēng)服之皆驗，不令人虛方”。歷代醫(yī)家多用其治療中風(fēng)病，方中麻黃、防風(fēng)、杏仁和生姜宣表泄閉，疏風(fēng)驅(qū)邪；人參、附子、桂心和甘草益氣溫陽扶正；川芎配芍藥調(diào)氣血，扶正氣；取苦寒之黃芩。泄郁熱，緩諸藥溫燥。諸藥合用，共奏祛風(fēng)扶正、溫經(jīng)通絡(luò)之功。藥理研究表明，小續(xù)命湯具有改善腦缺血引起的神經(jīng)元數(shù)目減少、改善缺血癥狀和神經(jīng)保護(hù)作用，能夠減輕缺血缺氧導(dǎo)致的線粒體功能異常和腦組織損傷［10-12］。在對腦出血的研究中發(fā)現(xiàn)，小續(xù)命湯可減輕腦水腫，加速腦內(nèi)血腫的吸收［13］。

本研究突破“溶栓時間窗”的限制，對符合條件的急性腦梗死患者在溶栓時間窗外采取阿替普酶聯(lián)合小續(xù)命湯治療，結(jié)果顯示，觀察組梗死中心及其周圍區(qū)域組織灌注情況得到明顯改善，且改善程度明顯優(yōu)于單用阿替普酶；觀察組Vp、Vm顯著升高，血清NSE水平均明顯降低，NIHSS評分顯著降低，優(yōu)于單用阿替普酶。結(jié)果表明，阿替普酶聯(lián)合小續(xù)命湯治療溶栓時間窗外急性腦梗死能夠明顯改善梗死中心及其周圍區(qū)域組織灌注，尤其對梗死周圍組織灌注的改善更為明顯。同時，能夠明顯改善腦動脈供血和血流動力學(xué)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。

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