膠艾四物湯治療異常子宮出血86例

王改梅，王絲雨

（河南省鄭州市第三人民醫(yī)院婦科，河南 鄭州 450000）

排卵障礙性異常子宮出血（AUB-O），排卵障礙包括稀發(fā)排卵、無(wú)排卵及黃體功能不足，主要由于下丘腦-垂體-卵巢功能異常引起。常表現(xiàn)為不規(guī)律的月經(jīng)，經(jīng)量、經(jīng)期長(zhǎng)度、周期頻率、規(guī)律性均可異常，或引起大出血和重度貧血［1］。筆者于2015年9月至2016年11月遵張仲景的六經(jīng)辨證體系，用膠艾四物湯加減治療排卵障礙性異常子宮出血取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

共86例，均為本院門(mén)診及住院患者，有異常陰道出血，或量多如注、或淋漓不凈，常伴小腹疼痛，腰酸，頭暈耳鳴等。18歲以下13例，18～30歲19例，31～40歲15例，41～50歲24例，50歲以上15例；陰道流血最長(zhǎng)90天，最短5天；伴有下腹痛56例，腰痛、腰酸50例，頭暈耳鳴45例。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)婦科內(nèi)分泌組編寫(xiě)的《異常子宮出血診斷及治療指南》［1］中異常子宮出血診斷標(biāo)準(zhǔn)。表現(xiàn)為不規(guī)律月經(jīng)，經(jīng)量、經(jīng)期長(zhǎng)度、周期頻率、規(guī)律性均出現(xiàn)異常。

中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［2］中崩漏相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。主證為陰道出血，量多如注或淋漓不盡、色淡暗、質(zhì)稀薄，周期、經(jīng)期發(fā)生紊亂。次證為小腹墜痛或墜脹，腰酸痛，頭暈耳鳴等。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)，依從性好。

排除標(biāo)準(zhǔn)：排除合并有生殖器畸形，腫瘤或子宮肌瘤，子宮腺肌病，宮頸息肉，子宮內(nèi)膜息肉，子宮內(nèi)膜不典型增生和惡變，外陰、陰道外傷，全身凝血相關(guān)疾病，心腦血管疾病、肝、腎等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病。

2 治療方法

用膠艾四物湯加減結(jié)合六經(jīng)辨證治療。藥用阿膠10g（烊化），艾葉15g，熟地15g，當(dāng)歸10g，川芎15g，白芍10g。合并少陽(yáng)病合小柴胡湯加減（柴胡20～45g，黃芩10g，清半夏10g，黨參20g，生姜15g，大棗20g）。合并陽(yáng)明病合四妙散、承氣湯加減（蒼術(shù)20g，黃柏30g，川牛膝30g，生薏苡仁30g，生大黃15g，枳實(shí)20g，厚樸20g）；合并少陰病合麻黃附子細(xì)辛湯加減［麻黃10g，附子20g（先煎），細(xì)辛10g］；合并太陰病合平胃散、理中湯、四逆湯加減（蒼術(shù)15g，厚樸15g，陳皮20g，炙甘草6g，生姜15g，大棗20g，干姜15g，黨參20g，炒白術(shù)30g，附子20～45g）；厥陰病合瀉心湯、柴胡桂枝干姜湯加減（清半夏10g，黃芩20g，黃連9g，干姜15g，炙甘草6g，黨參20g，大棗20g，柴胡20～45g，桂枝10g）。腰酸者酌加桑寄生15g，杜仲15g補(bǔ)腎強(qiáng)腰；出血鮮紅，酌加黃芩炭9g，旱蓮草20g等涼血止血；出血色淡，酌加仙鶴草30g，炙黃芪28g補(bǔ)氣摂血止血；出血暗紅、褐色加蒲黃炭、五靈脂各30g化瘀止血；小腹墜痛加升麻9g及枳實(shí)芍藥散。水煎2次，取汁200mL，日2次，連服14劑為一療程。服藥至陰道出血停止。后固本辨證調(diào)理月經(jīng)3個(gè)周期，恢復(fù)自然排卵功能。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)

近期止血療效標(biāo)準(zhǔn)［3］。參照“全國(guó)功能失調(diào)性子宮出血的中西醫(yī)結(jié)合診療標(biāo)準(zhǔn)”討論稿中近期止血療效標(biāo)準(zhǔn)。速效：治療3天以?xún)?nèi)血止。顯效：治療7天以?xún)?nèi)血止。有效：治療10天以?xún)?nèi)血止。無(wú)效：治療10天以上血未止。

臨床療效標(biāo)準(zhǔn)［2］。參照1993年版《中藥新藥治療功能失調(diào)性子宮出血的臨床研究指導(dǎo)原則》制訂。痊愈：控制出血后，連續(xù)3個(gè)月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量正常，癥狀消失，血色素10g以上，恢復(fù)正常排卵，黃體期不少于12天。顯效：控制出血后，月經(jīng)周期、血量基本正常，但經(jīng)期仍較長(zhǎng)，7天以上，10天以下，癥狀基本消失，血色素在10g以上。有效：月經(jīng)周期、經(jīng)期、部分癥狀明顯改善，血量減少，血色素在8g以上。無(wú)效：癥狀體征無(wú)改善。

用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

近期止血療效。速效5例，顯效30例，有效20例，無(wú)效6例，總有效率90.16%。

臨床療效。痊愈36例，顯效25例，有效15例，無(wú)效10例，總有效率88.37%。

治療前后血孕酮、血HCG指標(biāo)見(jiàn)表1。

表1 治療前后血TSH、LH、E2指標(biāo)比較 （±s）

表1 治療前后血TSH、LH、E2指標(biāo)比較 （±s）

時(shí)間 例 TSH（mIU/mL）LH（mIU/mL） E2（pmol/L） P（ng/mL）治療前 86 7.29±3.26 8.29±4.31 261.20±162.10 2.38±1.32治療后 86 5.71±2.53 6.54±3.18 306.79±149.23 5.19±2.41

5 典型病例

李某，女，31歲，已婚，2015 年10月22日入院。30天前陰道出血淋漓不凈、色暗紅、有血塊，同月經(jīng)量，1日用5～6片衛(wèi)生巾，出血持續(xù)13天。干凈4天后再次出現(xiàn)陰道出血、色暗紅、量少，1日用2～3片護(hù)墊，持續(xù)30日未凈。伴有下腹墜脹疼痛不適。既往月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2015年9月22日，經(jīng)量、色均可。孕0產(chǎn)0。婦科檢查無(wú)器質(zhì)性病變。血常規(guī)HGB101g/L。婦科彩超示子宮大小、形態(tài)正常，子宮肌層回聲均勻，子宮內(nèi)膜7mm，雙側(cè)附件無(wú)異常。性激素測(cè)定FSH 1.14 mIU/mL，LH 2.31 mIU/mL，E296 pmol/l，PRL 8.43 ng/mL，P 0.21 ng/mL，T 59 ng/mL。癥見(jiàn)少量陰道出血、呈暗紅色，下腹墜脹痛，口苦，無(wú)口干，耳鳴，腰酸、大便干結(jié)2～3日1次，舌紅苔白厚膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷為異常子宮出血，排卵障礙性。中醫(yī)診斷為崩漏?？诳?、耳鳴、脈弦，考慮少陽(yáng)??；大便干結(jié)2～3日1次，舌紅苔白厚膩，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，為陽(yáng)明病。綜合辨證為少陽(yáng)陽(yáng)明合病。用膠艾四物湯合小柴胡湯、四妙散、小承氣湯加減。阿膠10g（烊化），艾葉炭 10g，熟地 15g，當(dāng)歸 10g，川芎 10g，白芍 45g，柴胡45g，黃芩炭 10g，黨參15g，清半夏10g，生姜15g，蒼術(shù)10g，黃柏10g，薏苡仁30g，川牛膝10g，大黃10g，枳實(shí)45g，厚樸30g，杜仲25g，蒲黃炭30g、荊芥炭30g，大棗15g，炙甘草30g。用藥7天后陰道出血停止，口苦、頭暈消失，下腹墜脹疼痛減輕，大便通暢，腰酸好轉(zhuǎn)。上方加減調(diào)理1周。下次月經(jīng)來(lái)潮后陰道出血再以膠艾四物湯加減治療3個(gè)月經(jīng)周期，月經(jīng)恢復(fù)正常。月經(jīng)第2天查性激素示FSH 6.04 mIU/mL，LH 5.41 mIU/mL，E2224 pmol/l，PRL 9.41 ng/mL，P 1.29 ng/mL，T 45 ng/mL。

6 討 論

異常子宮出血屬中醫(yī)“崩漏”范疇。為沖任損傷，不能制約經(jīng)血，使子宮藏瀉失常而致。病機(jī)為脾虛、腎虛、血虛、血熱、血瘀［4］。塞流、澄源、復(fù)舊乃治崩三法，有出血期止血治標(biāo)，血止后的固本。膠艾四物湯始見(jiàn)于漢代《金匱要略·妊娠病篇》第四條，其謂：“師曰：婦人有漏下者，有半產(chǎn)后因續(xù)下血都不絕者，有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，為胞阻膠艾湯主之?！蹦z艾四物湯中阿膠補(bǔ)血養(yǎng)血止血，艾葉調(diào)經(jīng)暖宮止血，炒炭后止血功效加大。當(dāng)歸、芍藥、地黃、川芎即為四物湯，有補(bǔ)血調(diào)經(jīng)之功。諸藥合用補(bǔ)而不滯，活血而不妄行，且能止血，正合崩漏之病機(jī)。方中當(dāng)歸、熟地、白芍炒制更能增加止血之效，但川芎有活血、引血下行功效，因崩漏本為血證，應(yīng)用時(shí)注意用量。腹痛加大枳實(shí)與白芍的用量為30～45g，大便干結(jié)大黃用量可加大20g，熟地用于氣虛、血虛，但對(duì)于陰虛之崩漏選用生地炭滋陰補(bǔ)腎止血。膠艾四物湯辨證治療排卵障礙性異常子宮出血效果較好。

［1］田豪杰.異常子宮出血診斷與治療指南 ［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2014，49（11）：801-806.

［2］中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）［M］.第一輯.1993：236-240.

［3］孫立華.全國(guó)功能失調(diào)性子宮出血的中西醫(yī)結(jié)合診療標(biāo)準(zhǔn)［J］.中醫(yī)中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科情報(bào)資料，1998，12（2）：72.

［4］張玉珍.中醫(yī)婦科學(xué)［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007：210-214.