中醫(yī)藥治療不穩(wěn)定型心絞痛療效評(píng)價(jià)指標(biāo)的文獻(xiàn)分析?

徐福雪，戴國(guó)華，王鑫浩，高武霖，陳士升

(1. 山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南 250014； 2. 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，濟(jì)南 250014； 3.云南中醫(yī)學(xué)院，昆明 650000)

療效問題是臨床醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵和核心問題[1]。中醫(yī)藥的根基在于療效，中醫(yī)藥發(fā)展的動(dòng)力亦在于療效[2]，療效研究主要是基于療效評(píng)價(jià)指標(biāo)的確立。指標(biāo)是評(píng)價(jià)臨床療效的基石，適當(dāng)?shù)寞熜гu(píng)價(jià)指標(biāo)是臨床研究的重要組成部分，選用不同的判效指標(biāo)能夠得出有效、無效甚至截然相反的結(jié)論[3]。UA是常見的心內(nèi)科急重病癥，目前中醫(yī)藥治療UA的臨床研究日益增多。然而由于中西醫(yī)對(duì)疾病認(rèn)識(shí)和治療的差異，而中醫(yī)療效一直難以得到國(guó)內(nèi)外認(rèn)可。這主要與療效評(píng)價(jià)指標(biāo)的選擇不夠規(guī)范有關(guān)，缺乏既能真實(shí)反映中醫(yī)療效又能得到廣泛認(rèn)可的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系[4]。本文通過對(duì)2005～2014年間中醫(yī)藥治療UA臨床研究文獻(xiàn)中評(píng)價(jià)指標(biāo)的分析調(diào)查，探討中醫(yī)療效評(píng)價(jià)指標(biāo)的應(yīng)用現(xiàn)狀及存在問題，為中醫(yī)藥治療UA療效評(píng)價(jià)指標(biāo)的選擇提供參考。

1 資料

1.1 檢索對(duì)象

中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合治療UA且發(fā)表在核心期刊的隨機(jī)對(duì)照臨床研究文獻(xiàn)，發(fā)表時(shí)間自2005年1月1日至2014年12月31日。

1.2 檢索工具

中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國(guó)學(xué)術(shù)文獻(xiàn)總庫(CNKI)和中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)。

1.3 檢索詞

心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定性心絞痛、胸痹的臨床研究、療效和指標(biāo)。

1.4 檢索方法

采用直接法檢索文獻(xiàn)，使用計(jì)算機(jī)直接檢索數(shù)據(jù)庫中的期刊論文，主要限定為中文核心期刊和科技核心期刊，手工檢索UA的主要指南及相關(guān)書籍作為補(bǔ)充。

1.5 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

UA的臨床研究文獻(xiàn)，發(fā)表在核心期刊；運(yùn)用中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合療法進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)；療效評(píng)價(jià)指標(biāo)至少包括以下1類相關(guān)的指標(biāo)，如臨床癥狀指標(biāo)、理化指標(biāo)、終點(diǎn)事件指標(biāo)和生命質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.6 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

基礎(chǔ)類、藥理學(xué)、藥代動(dòng)力學(xué)試驗(yàn)等非臨床研究文獻(xiàn)；文獻(xiàn)綜述類二次文獻(xiàn)研究；經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、個(gè)案報(bào)道類文獻(xiàn)；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)取資料最完整的1篇。

2 方法

2.1 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)方法

納入的文獻(xiàn)使用修改后Jadad量表計(jì)分[5]:4～7分為高質(zhì)量研究,1～3分為低質(zhì)量研究。由兩位研究人員獨(dú)立篩選再共同協(xié)商，排除質(zhì)量低下的研究報(bào)道。

2.2 制作文獻(xiàn)調(diào)查表

制作《不穩(wěn)定型心絞痛中醫(yī)藥療效評(píng)價(jià)指標(biāo)文獻(xiàn)調(diào)查表》，填寫入選文獻(xiàn)的相關(guān)信息：記錄文獻(xiàn)的標(biāo)題、作者、發(fā)表年份、納入病例數(shù)、觀察時(shí)間、隨機(jī)盲法；記錄納入文獻(xiàn)評(píng)價(jià)指標(biāo)的詳細(xì)使用情況。

2.3 建立文獻(xiàn)調(diào)查數(shù)據(jù)庫

使用Excel表格建立數(shù)據(jù)庫，根據(jù)調(diào)查表?xiàng)l目分列，將文獻(xiàn)信息錄入表格中。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

依據(jù)數(shù)據(jù)庫中的信息，對(duì)療效評(píng)價(jià)指標(biāo)使用情況進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)。

3 結(jié)果

3.1 文獻(xiàn)概況

在2005年至2014年10年間，共檢索出621篇發(fā)表在核心期刊的中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合治療UA的文獻(xiàn)。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，閱讀標(biāo)題、摘要、關(guān)鍵詞，排除基礎(chǔ)類、藥理學(xué)、藥代動(dòng)力學(xué)試驗(yàn)82篇，文獻(xiàn)綜述等二次文獻(xiàn)132篇，經(jīng)驗(yàn)總結(jié)64篇，個(gè)案報(bào)道、病例報(bào)告類文獻(xiàn)74篇，共得到中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合治療UA的臨床研究文獻(xiàn)273篇。再通過閱讀全文，排除未使用隨機(jī)法的文獻(xiàn)18篇，不包含上述評(píng)價(jià)指標(biāo)的文獻(xiàn)20篇，重復(fù)發(fā)表或雷同的文獻(xiàn)15篇，最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)220篇。共涉及樣本數(shù)19732例，其中觀察時(shí)間最長(zhǎng)2年，最短14 d。

3.2 療效評(píng)價(jià)指標(biāo)的應(yīng)用

表1顯示，對(duì)220篇文獻(xiàn)中的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行分類，共包括5個(gè)層次指標(biāo)。結(jié)果顯示，大多數(shù)文獻(xiàn)判定療效以理化指標(biāo)和臨床癥狀指標(biāo)為主，而終點(diǎn)事件指標(biāo)和生存質(zhì)量指標(biāo)的選擇較少。

表1 各層次指標(biāo)使用頻次表

3.3 理化指標(biāo)應(yīng)用情況

表2顯示，所納入的220篇文獻(xiàn)中，有210篇報(bào)道理化指標(biāo)的應(yīng)用情況，共涉及到35種理化指標(biāo)，其中包括31種實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和4種檢查。位于前五位的單一指標(biāo)依次為心電圖、低密度脂蛋白膽固醇、C-反應(yīng)蛋白、總膽固醇、甘油三酯。

3.4 臨床癥狀指標(biāo)應(yīng)用情況

表3顯示，所納入的220篇文獻(xiàn)中，有208篇應(yīng)用臨床癥狀指標(biāo)進(jìn)行了療效評(píng)價(jià)。

3.5 終點(diǎn)事件指標(biāo)應(yīng)用情況

表4顯示，所納入文獻(xiàn)中有40篇應(yīng)用終點(diǎn)事件指標(biāo)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，經(jīng)整理合并共得到12項(xiàng)單一終點(diǎn)指標(biāo)，具體包括心肌梗死、心源性死亡、再發(fā)心絞痛、全因死亡、血運(yùn)重建、心力衰竭、心絞痛惡化、嚴(yán)重心律失常、腦卒中、出血事件、心血管再入院、心源性休克。

3.6 生存質(zhì)量指標(biāo)應(yīng)用情況

所納入文獻(xiàn)中有6篇對(duì)生存質(zhì)量進(jìn)行了評(píng)價(jià)，其中有5篇采用西雅圖心絞痛量表(SAQ)，從軀體活動(dòng)受限程度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作情況、治療滿意程度和疾病認(rèn)知程度5個(gè)維度對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。1篇文獻(xiàn)采用生活質(zhì)量測(cè)評(píng)表，從8個(gè)條目對(duì)患者生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括疾病對(duì)日常生活造成的影響、社交質(zhì)量、認(rèn)知能力、癥狀與不適、睡眠質(zhì)量、社會(huì)支持、工作狀況和患者滿意度。

表2 理化指標(biāo)使用頻次

表3 臨床癥狀指標(biāo)使用頻次

表4 終點(diǎn)事件指標(biāo)使用頻次

3.7 安全性指標(biāo)應(yīng)用情況

表5顯示，104篇文獻(xiàn)進(jìn)行了臨床安全性評(píng)價(jià)，其中有99篇(95.19%)記錄了不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)/發(fā)生率。出現(xiàn)頻率在前10位的安全性指標(biāo)使用頻次。

表5 安全性指標(biāo)使用頻次比較

3.8 各層次指標(biāo)組合情況

表6顯示，對(duì)220篇文獻(xiàn)中各層次指標(biāo)的組合情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中使用頻率較高的為理化指標(biāo)、臨床癥狀指標(biāo)和安全性指標(biāo)三者的組合，其次為理化指標(biāo)和臨床癥狀指標(biāo)二者的組合。

表6 指標(biāo)組合應(yīng)用情況比較

4 討論

文獻(xiàn)分析結(jié)果顯示，目前中醫(yī)藥的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)主要包括理化指標(biāo)、臨床癥狀指標(biāo)、生存質(zhì)量指標(biāo)、安全性指標(biāo)，也包括近年來逐步重視的終點(diǎn)事件指標(biāo)，可以看出中醫(yī)藥療效評(píng)價(jià)指標(biāo)應(yīng)用的多樣性。在具體的指標(biāo)選擇上，大多數(shù)文獻(xiàn)以理化指標(biāo)和臨床癥狀指標(biāo)為主。

文獻(xiàn)調(diào)查分析顯示，中醫(yī)藥治療UA的理化指標(biāo)共涉及35種具體實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和影像學(xué)檢查，但主要集中在心電圖、血脂指標(biāo)和血流變指標(biāo)3個(gè)方面，可見理化指標(biāo)的選取具有一定的一致性。然而，這種普遍應(yīng)用的理化指標(biāo)只是盲目照搬西醫(yī)學(xué)的療效評(píng)價(jià)模式及指標(biāo)，從單方面進(jìn)行中醫(yī)療效評(píng)價(jià)，忽視了中醫(yī)辨證論治和復(fù)雜干預(yù)的特點(diǎn)，忽視了中西醫(yī)在治療目的和方法中的差異[6]，很難準(zhǔn)確地闡釋中醫(yī)藥在疾病治療上的真正作用。

文獻(xiàn)調(diào)查結(jié)果顯示，中醫(yī)藥治療UA的生存質(zhì)量評(píng)價(jià)多采用西雅圖心絞痛量表，但相關(guān)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)涉及較少。隨著醫(yī)學(xué)模式向生理-社會(huì)-心理-環(huán)境模式的轉(zhuǎn)變，國(guó)內(nèi)越來越多的學(xué)者開始使用生存質(zhì)量評(píng)價(jià)中醫(yī)藥的療效[7]。但目前國(guó)內(nèi)所用量表多為直接引用國(guó)外量表，缺乏符合中醫(yī)文化特色、癥狀指標(biāo)與生存質(zhì)量指標(biāo)相結(jié)合的中醫(yī)評(píng)價(jià)量表[8]。

終點(diǎn)事件是指對(duì)病人影響最大、最直接、病人最關(guān)心、最想避免的臨床事件[9]。由文獻(xiàn)調(diào)查分析結(jié)果可以看出，相對(duì)于其他指標(biāo)中醫(yī)藥治療UA終點(diǎn)事件指標(biāo)使用較少。中醫(yī)藥的臨床療效是多系統(tǒng)、多層次、多方面的，所以評(píng)價(jià)中醫(yī)藥療效要做到全面化和客觀化[10]。近年來，隨著循證醫(yī)學(xué)的普及和臨床評(píng)價(jià)方法的發(fā)展，醫(yī)學(xué)界開始越來越多地對(duì)終點(diǎn)指標(biāo)進(jìn)行研究[11]。正如美國(guó)替代醫(yī)學(xué)辦公室所強(qiáng)調(diào)的，傳統(tǒng)/替代療法的“有效性評(píng)價(jià)是一個(gè)關(guān)鍵和核心的問題”，“其療效必須用人們認(rèn)可的終點(diǎn)指標(biāo)來加以證實(shí)”[12]。因此，終點(diǎn)事件指標(biāo)是重中之重，科學(xué)、客觀地選擇終點(diǎn)事件，構(gòu)建終點(diǎn)指標(biāo)，是中醫(yī)藥臨床療效評(píng)價(jià)的關(guān)鍵[13]。

我們應(yīng)當(dāng)結(jié)合中醫(yī)藥本身的理論特色和治療特點(diǎn)，選取符合中醫(yī)藥自身特色并能為國(guó)內(nèi)外所認(rèn)可和接受的評(píng)價(jià)指標(biāo)[14]。這就需要我們?cè)谖麽t(yī)理化指標(biāo)和傳統(tǒng)癥狀指標(biāo)的基礎(chǔ)上，重視能夠體現(xiàn)中醫(yī)治療特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)的生存質(zhì)量指標(biāo)，建立符合中醫(yī)療效評(píng)價(jià)的生存質(zhì)量量表；運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的概念，將終點(diǎn)事件指標(biāo)納入中醫(yī)藥療效評(píng)價(jià)中，對(duì)中醫(yī)藥的有效性作出客觀評(píng)價(jià)。以此構(gòu)建涵蓋終點(diǎn)事件指標(biāo)、生存質(zhì)量指標(biāo)、理化指標(biāo)、臨床癥狀指標(biāo)和安全性指標(biāo)等多維綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，科學(xué)地評(píng)價(jià)中醫(yī)藥的真正療效，體現(xiàn)中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)。

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