劉鑫運(yùn)用柴樸湯治療肺結(jié)節(jié)氣滯痰阻證經(jīng)驗(yàn)※

彭果然,薛曉,周春吉,黃艷,指導(dǎo)老師:劉鑫

(南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院,湖南衡陽 421001)

肺結(jié)節(jié)為影像學(xué)示直徑≤3 cm 的局灶性、類圓形、密度增高的實(shí)性或亞實(shí)性肺部陰影[1]。隨著胸部CT 分辨率的提高以及人工智能的發(fā)展,肺結(jié)節(jié)的檢出率明顯上升[2]。西醫(yī)針對(duì)尚未達(dá)到手術(shù)指征的肺結(jié)節(jié)通常以定期隨訪觀察為主,但缺少隨訪期干預(yù)措施是其短板[3]。多數(shù)患者因得不到有效治療,精神壓力較大。中醫(yī)重視整體辨治,具有控制或減少肺結(jié)節(jié)大小及數(shù)目、延緩或消除惡變等優(yōu)勢(shì)[4]。

劉鑫,教授,湖南省第4批名中醫(yī),第7批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,全國(guó)第3批中醫(yī)優(yōu)秀臨床人才,師從國(guó)醫(yī)大師熊繼柏教授和伍炳彩教授,潛心中醫(yī)肺系疾病臨床研究30余載,學(xué)驗(yàn)俱豐,對(duì)肺結(jié)節(jié)的治療頗有心得。筆者有幸跟師學(xué)習(xí),茲將其運(yùn)用柴樸湯治療肺結(jié)節(jié)氣滯痰阻證的臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 肺結(jié)節(jié)病機(jī)

肺結(jié)節(jié)患者易出現(xiàn)抑郁、焦慮等不良情緒。中醫(yī)認(rèn)為,情志失調(diào)是疾病發(fā)生發(fā)展的重要原因,《素問·舉痛論》載“百病生于氣也”“怒則氣上,喜則氣緩,悲則氣消,恐則氣下,驚則氣亂,思則氣結(jié)”,表明情志影響氣機(jī)的升降出入。五志通過五行與人體五臟相應(yīng),五志過極則會(huì)影響相應(yīng)臟腑的功能[5]。《雜病源流犀燭》言:“邪積胸中,阻塞氣道,氣不宣通,為痰,為食,為血,皆得與正相搏,邪既勝,正不得制之,遂結(jié)成形而有塊?！北砻鳉鈾C(jī)郁滯是結(jié)節(jié)積塊產(chǎn)生的重要原因。

劉鑫教授認(rèn)為長(zhǎng)期不良的情緒會(huì)導(dǎo)致人體氣機(jī)郁滯不暢,三焦氣化失常,痰濁內(nèi)生。經(jīng)臨床觀察,多數(shù)患者因體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié),遂來門診就診,病程相對(duì)較短,初期病機(jī)為氣滯痰阻,病位在肺,與肝、脾密切相關(guān),治療應(yīng)重視調(diào)暢氣機(jī),調(diào)肝理肺,行氣化痰?！端貑枴の迮K生成》記載:“諸氣者,皆屬于肺?！薄夺t(yī)學(xué)實(shí)在易》記載:“氣通于肺臟,凡臟腑經(jīng)絡(luò)之氣,皆肺氣之所宣。”肺主一身之氣,通調(diào)水道。肺失肅降,治節(jié)無權(quán),津液聚而為痰。肺氣失宣,則肺氣壅滯不通,痰濁阻滯。肝主升發(fā),肺主肅降,肝升肺降協(xié)調(diào),則人體氣機(jī)調(diào)暢。肝主疏泄,調(diào)暢情志,性喜條達(dá)而惡抑郁。肝失條達(dá),疏泄失司,則氣機(jī)郁滯,津液輸布不利,凝聚成痰。《醫(yī)宗必讀》記載:“脾土虛弱,清者難升,濁者難降,留中滯膈,瘀而成痰。”肺為貯痰之器,脾為生痰之源。痰濁阻滯易化熱形成痰熱,氣滯易導(dǎo)致血瘀,痰瘀互結(jié)會(huì)進(jìn)一步阻滯氣機(jī),形成惡性循環(huán)。隨著肺結(jié)節(jié)的病程進(jìn)展,中期病機(jī)逐漸演變?yōu)樘叼龌ソY(jié),但氣機(jī)郁滯貫穿始終。臨證時(shí)需根據(jù)患者氣滯、痰阻、血瘀的主次關(guān)系及輕重程度的不同,靈活處方用藥。病程后期因久病耗傷人體正氣,肺結(jié)節(jié)病機(jī)發(fā)展為虛實(shí)夾雜,正虛邪實(shí)俱存,應(yīng)酌情根據(jù)臟腑氣血陰陽虛損及痰瘀等病理產(chǎn)物的不同,予以扶正祛邪。

2 柴樸湯治療肺結(jié)節(jié)氣滯痰阻證

柴樸湯是小柴胡湯和半夏厚樸湯的合方。方中柴胡疏肝解郁,條達(dá)肝氣,紫蘇葉理肺脾之氣,厚樸長(zhǎng)于行氣,使肺氣下行,三者合用可調(diào)暢肺、肝、脾之氣機(jī),使氣機(jī)升降有序,《丹溪心法》云:“善治痰者,不治痰而治氣,氣順則一身之津液亦隨氣而順矣?！秉S芩清肺,半夏化痰散結(jié),茯苓健脾利水滲濕以絕生痰之源,人參、生姜、大棗扶正祛邪。諸藥合用,共奏疏肝解郁、行氣化痰之功,適用于治療肺結(jié)節(jié)早期病機(jī)屬氣滯痰阻的患者。此類患者常表現(xiàn)為胸悶、脅肋部或胸背部脹痛不適,伴或不伴咳嗽咯痰、心煩、咽癢、咽干、咽部有異物感或痰阻感、口苦等。部分肺結(jié)節(jié)患者就診于心胸外科,經(jīng)評(píng)估認(rèn)為有手術(shù)指征,更是如臨大敵,唯恐癌變,惶惶不可終日,但又因擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及后遺癥,不愿意接受手術(shù)治療。針對(duì)此類患者,劉鑫教授除予以柴樸湯調(diào)暢氣機(jī)、理氣化痰外,亦會(huì)細(xì)心地對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)。

柴樸湯是劉鑫教授治療肺結(jié)節(jié)氣滯痰阻證的基礎(chǔ)方,臨證運(yùn)用需同時(shí)符合小柴胡湯證和半夏厚樸湯證,多以口苦、咽干、咽部有異物感或痰阻感、舌淡紅、苔薄白膩、脈弦等為辨證要點(diǎn),針對(duì)部分無明顯臨床不適癥狀的患者,則重點(diǎn)關(guān)注觀察其舌苔變化、脈象特征,并留意患者可能出現(xiàn)的抑郁、焦慮等負(fù)面情緒,臨床應(yīng)根據(jù)患者的具體病情,在柴樸湯的基礎(chǔ)上進(jìn)行加味或是合方。若氣滯明顯,則加香附、郁金、云木香、佛手等行氣之藥；若痰阻明顯,則加陳皮、苦杏仁、瓜蔞、桔梗等化痰之品。若氣滯痰阻兼痰熱,則加桑白皮、浙貝母、金蕎麥、山慈菇、石上柏等清熱化痰之藥,或合用小陷胸湯、葦莖湯等方加減化裁。若咳嗽明顯,則加前胡、款冬花、枇杷葉、川貝母等宣肺止咳之藥。若脅肋疼痛明顯,則將紫蘇葉改為紫蘇梗增強(qiáng)疏肝理氣之力,并酌加川楝子、延胡索疏肝理氣止痛。若氣滯痰阻兼瘀血,則加三七、丹參、三棱、莪術(shù)、鬼箭羽、石見穿等活血化瘀通絡(luò)之品,或合用血府逐瘀湯行氣活血化瘀。劉鑫教授喜用石上柏及石見穿這組對(duì)藥化痰散結(jié),以達(dá)到提高療效的目的[6]。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 病案1 患者,女,40 歲,2019 年6 月14 日初診。主訴:右肺結(jié)節(jié)1年余。2018年6月8 日,患者體檢時(shí)行肺部CT 檢查示右肺下葉前基底段見磨玻璃密度結(jié)節(jié)影,大小約8 mm×7 mm,邊界較清。影像診斷:右肺下葉前基底段結(jié)節(jié),肺部影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Lung-RADS)3S-2級(jí),建議3個(gè)月后高分辨率CT復(fù)查。2018年9月14日,復(fù)查肺部CT 示右肺下葉背段見純磨玻璃結(jié)節(jié),大小約9 mm×7 mm。影像診斷:右肺下葉背段結(jié)節(jié),lung-RADS 4B 級(jí),請(qǐng)結(jié)合臨床及3 個(gè)月后高分辨率CT 復(fù)查。2018 年12 月及2019年3月分別復(fù)查肺部CT 示右肺下葉背段結(jié)節(jié),lung-RADS 4B級(jí),其間患者親屬因肺癌去世,患者精神壓力較大,焦慮失眠,擔(dān)心自己也是肺癌,最終決定住院行微創(chuàng)手術(shù)治療,遂于2019年5月20日以“肺結(jié)節(jié)”收入南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院心胸外科住院治療,擬行微創(chuàng)手術(shù)。經(jīng)完善術(shù)前檢查,患者右肺下葉背段見純磨玻璃結(jié)節(jié),大小約9 mm×7 mm,可考慮行手術(shù)治療,因結(jié)節(jié)位置不便于行微創(chuàng)手術(shù),需要行開胸手術(shù),但患者拒絕行開胸手術(shù),遂來中醫(yī)科門診尋求治療?？淘\:右側(cè)胸背部時(shí)有脹痛,咽部有異物感,口苦,納差,失眠多夢(mèng),二便可。舌淡紅,苔薄白膩,脈弦細(xì)滑。西醫(yī)診斷:肺結(jié)節(jié)。中醫(yī)診斷:肺積,氣滯痰阻證。治法:疏肝解郁,行氣化痰。處方:柴胡、香附、郁金、麥芽、合歡皮各15 g,法半夏、黃芩片、厚樸、紫蘇葉、茯苓各9 g,白參、炙甘草各6 g,石上柏、石見穿、酸棗仁各30 g,大棗3枚,生姜5片。7劑,每日1劑,水煎,分早晚兩次溫服。

2019年6月21日二診:患者右側(cè)胸背部脹痛、咽部異物感、納食、口苦、失眠多夢(mèng)較前好轉(zhuǎn),二便可。舌淡紅,苔薄白,脈弦細(xì)滑。繼續(xù)服用上方,7劑,煎服法同前。

2019年6月28日三診:患者右側(cè)胸背部脹痛、咽部異物感、口苦較前明顯好轉(zhuǎn),納寐可,二便調(diào)。舌淡紅,苔薄白,脈弦細(xì)。在二診方基礎(chǔ)上去酸棗仁、合歡皮、麥芽。7劑,煎服法同前。

2019年7月5日四診:患者無右側(cè)胸背部脹痛和咽部異物感,稍口苦,納寐可,二便調(diào)。舌淡紅,苔薄白,脈弦細(xì)。方用柴樸湯加石上柏、石見穿。7 劑,煎服法同前。隨后患者間斷來門診就診,予以柴樸湯為基礎(chǔ)方酌情進(jìn)行加減。

2019年12月7日復(fù)查肺部CT示右肺下葉背段見純磨玻璃結(jié)節(jié),大小約8 mm×7 mm,邊界清楚。影像診斷:右肺下葉背段磨玻璃結(jié)節(jié),lung-RADS 4B 級(jí)。經(jīng)隨訪,患者分別于2021年4月21日、2021年12月17日、2022年5月6日復(fù)查肺部CT 均顯示右肺下葉背段純磨玻璃結(jié)節(jié)較前無明顯變化。

按語:本案患者在發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)后,始終嚴(yán)格遵醫(yī)囑,定期進(jìn)行肺部高分辨率CT 復(fù)查,但因經(jīng)歷舅姥爺及母親因肺癌相繼去世,精神壓力較大,嚴(yán)重時(shí)甚至出現(xiàn)焦慮失眠?；颊哂覀?cè)胸背部時(shí)有脹痛,咽部有異物感,考慮與情志因素相關(guān),辨證為氣滯痰阻,予以柴樸湯加石上柏、石見穿化痰散結(jié),香附、郁金行氣解郁,酸棗仁、合歡皮寧心安神,麥芽消食和中,疏肝行氣。二診時(shí),患者諸癥均有改善,效不更方。三診時(shí),患者飲食睡眠均已如常,故去酸棗仁、合歡皮、麥芽。四診時(shí),患者未訴特殊不適,予以柴樸湯加石上柏、石見穿鞏固療效。經(jīng)隨訪,患者肺結(jié)節(jié)較前無明顯變化,無特殊不適。

3.2 病案2 患者,女,76 歲,2020 年6 月19 日初診。主訴:發(fā)現(xiàn)右肺結(jié)節(jié)6 d。2020年6月13日,患者體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)。肺部CT 檢查示右肺上葉前段見磨玻璃結(jié)節(jié)影,大小約12 mm×7 mm。2020年6月17日,患者就診于南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院心胸外科門診,建議6個(gè)月后復(fù)查肺部CT,可手術(shù)切除。患者及其家屬考慮患者高齡,擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),遂來中醫(yī)科門診就診?？淘\:焦慮面容,愁眉不展,憂心忡忡,間發(fā)胸悶,時(shí)有咳嗽,咯少許白色泡沫痰,咽癢,口苦,喜嘆息,納欠佳,寐差,二便可。舌淡黯,舌下絡(luò)脈青紫迂曲,苔薄白膩,脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷:肺結(jié)節(jié)。中醫(yī)診斷:肺積,氣滯痰阻兼血瘀證。治法:疏肝解郁,行氣化痰,佐以活血化瘀。處方:柴胡12 g,法半夏、黃芩片、厚樸、紫蘇葉、陳皮、茯苓、山楂各9 g,白參、三七粉、炙甘草各6 g,石上柏、石見穿各15 g,大棗3 枚,生姜5 片。7劑,每日1劑,水煎,分早晚兩次溫服。

2020年6月26日二診:患者胸悶、咽癢、納食、口苦較前好轉(zhuǎn),偶有咳嗽和嘆息,無明顯咯痰,夜寐較前改善,二便可。舌淡黯,舌下絡(luò)脈青紫迂曲較前稍有減輕,苔薄黃膩,脈弦細(xì)。在初診方基礎(chǔ)上加桑白皮15 g,浙貝母30 g。7劑,煎服法同前。

2020年7月3日三診:患者無胸悶、咳嗽、咯痰、咽癢,口苦較前明顯減輕,納可,夜寐欠佳,二便調(diào)。舌淡黯,舌下絡(luò)脈青紫迂曲較前減輕,苔薄黃膩,脈弦細(xì)。繼續(xù)服用上方,7劑,煎服法同前。

2020年7月10日四診:患者無胸悶、咳嗽、咯痰、咽癢,稍口苦,納寐可,二便調(diào)。舌淡黯,舌下絡(luò)脈青紫迂曲較前減輕,苔薄白膩,脈弦細(xì)。方用柴樸湯加石上柏、石見穿。7劑,煎服法同前。

隨后患者間斷來門診就診,經(jīng)隨訪患者分別于2020年12月22日、2021年9月9日、2022年4月18日復(fù)查肺部CT 均顯示右肺上葉前段見磨玻璃結(jié)節(jié)影,大小約12 mm×7 mm。

按語:本案患者因肝郁氣滯,痰瘀阻于肺絡(luò),故胸悶,喜嘆息。予以柴樸湯為主方,加石上柏、石見穿、陳皮、三七粉、山楂。諸藥合用,共奏疏肝解郁、行氣化痰、活血化瘀之功。二、三診時(shí),舌苔由薄白膩轉(zhuǎn)薄黃膩,考慮痰濁阻滯有化熱之勢(shì),故在初診方基礎(chǔ)上加桑白皮、浙貝母清肺化痰散結(jié)。四診時(shí),患者諸癥均較前明顯好轉(zhuǎn),痰熱已去,瘀血有所好轉(zhuǎn),精簡(jiǎn)處方為柴樸湯加石上柏、石見穿以鞏固療效。四診之后患者無特殊不適,隨后間斷來門診就診,經(jīng)隨訪患者肺結(jié)節(jié)未見增大,自訴癥狀及情緒較前明顯改善。

4 小結(jié)

肺結(jié)節(jié)的病機(jī)為氣滯痰阻,劉鑫教授運(yùn)用柴樸湯作為基礎(chǔ)方,旨在疏肝解郁,行氣化痰,切中病機(jī)。臨證圓機(jī)活法,根據(jù)兼痰熱、瘀血,酌情加味化裁,并根據(jù)氣滯、痰阻、血瘀的主次關(guān)系及輕重程度的不同,靈活遣方用藥,多獲良效,值得臨床借鑒參考。