淺析國(guó)內(nèi)外口腔醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀

王禹弘，趙 青

(四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院正畸科/四川大學(xué)口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，成都 610041)

我國(guó)口腔醫(yī)學(xué)教育由國(guó)外傳入，很長(zhǎng)一段時(shí)間的教育改革多為模仿、追隨，其中一些學(xué)習(xí)取得成效，另一些學(xué)習(xí)效果也不佳，這證明一味效仿并非成功的捷徑。經(jīng)過近100年的發(fā)展和變革，國(guó)內(nèi)口腔醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀相對(duì)符合國(guó)情。作者近幾年陸續(xù)拜訪了香港大學(xué)牙學(xué)院、賓夕法尼亞大學(xué)牙學(xué)院等一些知名牙學(xué)院，在國(guó)內(nèi)也從事口腔醫(yī)學(xué)教育，對(duì)國(guó)內(nèi)外口腔醫(yī)學(xué)教育的差異、各自的優(yōu)劣有所感觸，本文將就此淺談。

1 入學(xué)、學(xué)制與學(xué)位

在中國(guó)，高中畢業(yè)生通過高考的篩選進(jìn)入口腔醫(yī)學(xué)院開始本科學(xué)習(xí)。在美國(guó)，學(xué)生在申請(qǐng)牙學(xué)院前，需要先完成3～4年本科教育，申請(qǐng)者參加牙科入學(xué)測(cè)試(DAT)和面試，牙學(xué)院根據(jù)這兩項(xiàng)及學(xué)生的推薦信和平均績(jī)點(diǎn)(GPA)決定錄取人選；在英國(guó)，申請(qǐng)人需要參加英國(guó)臨床能力傾向測(cè)驗(yàn)(UKCAT)，并且也需要經(jīng)過面試。這些招錄程序與國(guó)內(nèi)考取研究生的過程相似，對(duì)學(xué)生的考評(píng)相對(duì)全面一些。

國(guó)內(nèi)五年制、七年制、八年制的口腔醫(yī)學(xué)生在前面4～5年接受相同的本科階段教育，所有課程合格獲得口腔醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位(BDS)；本科畢業(yè)1年后才可以報(bào)名參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試。七年制在最后2年完成碩士階段的學(xué)習(xí)，八年制在最后3年完成碩博士階段的學(xué)習(xí)，畢業(yè)時(shí)分別獲得口腔醫(yī)學(xué)碩士(SMM)與口腔醫(yī)學(xué)博士(SMD)專業(yè)學(xué)位；五年制學(xué)生畢業(yè)時(shí)可繼續(xù)攻讀3年碩士學(xué)位，七年制與碩士研究生畢業(yè)后也可以繼續(xù)攻讀3年博士學(xué)位，或者在碩士階段選擇5年碩博連讀，完成深造。目前，隨著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡(jiǎn)稱規(guī)培)的實(shí)施，上述繁雜的學(xué)制體系已被“5+3”的主流模式取代。

英國(guó)倫敦國(guó)王學(xué)院牙學(xué)院和香港大學(xué)牙學(xué)院的本科教育分別為5年和6年，學(xué)生畢業(yè)時(shí)均獲得BDS學(xué)位；在英國(guó)，獲得學(xué)位后需通過執(zhí)照考試，才可在牙科協(xié)會(huì)(GDC)注冊(cè)和行醫(yī)，而香港與其他國(guó)家和地區(qū)不一樣，學(xué)生獲得BDS學(xué)位后不需再另行考試即可行醫(yī)，也可以申請(qǐng)繼續(xù)攻讀碩士；在美國(guó)，口腔醫(yī)學(xué)生在牙學(xué)院學(xué)習(xí)時(shí)間為2～4年，畢業(yè)時(shí)均獲得牙科博士學(xué)位(DDS)，但需要通過national board dental examination(NBDE)考試才可以申請(qǐng)行醫(yī)執(zhí)照。由于中國(guó)沿用了前蘇聯(lián)的模式，因此口腔醫(yī)學(xué)使用“stomatology”一詞，然而，除了表面上拼寫不同之外，中國(guó)的SMD在本質(zhì)上與美國(guó)的DDS或美國(guó)醫(yī)學(xué)博士(PhD)也無明確對(duì)應(yīng)：中國(guó)的SMD需要掌握熟練的臨床技能(達(dá)到DDS水準(zhǔn))，同時(shí)科研能力也有一定的要求(與PhD培養(yǎng)相似)。現(xiàn)在國(guó)內(nèi)正在逐漸劃清科學(xué)學(xué)位與專業(yè)學(xué)位的界限，前者主要注重科研能力的培養(yǎng)，畢業(yè)后可進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室、研究所等單位進(jìn)行研究工作，后者側(cè)重于臨床實(shí)踐的鍛煉，畢業(yè)后從事口腔臨床工作。

2 畢業(yè)后教育：住院醫(yī)師規(guī)培與?？漆t(yī)師規(guī)培

住院醫(yī)師規(guī)培是畢業(yè)后教育的重要部分，對(duì)醫(yī)學(xué)生職業(yè)生涯的發(fā)展有一定影響[1]。規(guī)培幫助學(xué)生完成從理論知識(shí)到臨床實(shí)際操作的過渡，規(guī)范行醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)，這對(duì)于提高中國(guó)現(xiàn)有口腔醫(yī)療質(zhì)量是十分必要和有力的措施。2015年規(guī)培在各省市全面啟動(dòng)，預(yù)計(jì)至2020年，完成規(guī)培將成為進(jìn)入醫(yī)療崗位的硬性要求[2]。醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)年限長(zhǎng)，加上33個(gè)月的規(guī)培，時(shí)間投入大，回報(bào)晚，若非政策要求，許多學(xué)生并不愿意參加規(guī)培，因此如何提高醫(yī)學(xué)生參加培訓(xùn)的積極性值得思考。目前，2015級(jí)及以后的口腔醫(yī)學(xué)碩士研究生在攻讀碩士學(xué)位的同時(shí)參加規(guī)培，即并軌規(guī)培。這樣的安排可以為學(xué)生節(jié)省時(shí)間成本，但是這3年較為辛苦，也需要院校更科學(xué)的管理和學(xué)生更高的自律性，保證在上課、規(guī)培、實(shí)驗(yàn)及跟師學(xué)習(xí)之間取得平衡[3]。

據(jù)調(diào)查，發(fā)達(dá)國(guó)家的人口與牙醫(yī)比例約為1 500∶1左右，其中實(shí)施了?？漆t(yī)師制度的國(guó)家中，專科醫(yī)師占口腔醫(yī)生比例為10%～17%，香港的人口與注冊(cè)牙醫(yī)比例約為3 039∶1，其中?？漆t(yī)師占比約10%[4]；然而在中國(guó)大陸地區(qū)，即使是一線城市，牙醫(yī)與人口比例也高達(dá)5 201∶1[5]，?？漆t(yī)師的培訓(xùn)時(shí)間為2～4年，具體培訓(xùn)、考核方式尚在試點(diǎn)摸索之中[6]。在美國(guó)，紐約和特拉華州規(guī)定口腔醫(yī)學(xué)生在完成DDS課程后必須參與至少1年的住院醫(yī)師培訓(xùn)以規(guī)范臨床操作、保證醫(yī)療質(zhì)量，并將此列為獲得執(zhí)醫(yī)資格的必要條件之一，而其他地區(qū)并未強(qiáng)制執(zhí)行，學(xué)生可自由選擇是否參加[7]。經(jīng)美國(guó)牙科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ADA)認(rèn)證的口腔?？乒灿?個(gè)[8]，這需要2～3年的?？婆嘤?xùn)。20多年前，英國(guó)開始實(shí)施牙科基礎(chǔ)培訓(xùn)(dental foundation training program)，幫助牙科醫(yī)生完成從畢業(yè)到執(zhí)業(yè)的順利過渡[9]；在英國(guó)，有13個(gè)牙科?？疲暾?qǐng)人培訓(xùn)3～6年以取得?？漆t(yī)師證書(CCST)[10]。另外，歐洲多國(guó)相互承認(rèn)其他國(guó)家的牙科教育并通過繼續(xù)專業(yè)教育(continuing professional development，CPD)統(tǒng)一各國(guó)牙醫(yī)水平及保證牙科醫(yī)療質(zhì)量，截至2013年，有14個(gè)歐洲國(guó)家將該教育項(xiàng)目定為必須實(shí)施的[11]，可以看出他們對(duì)醫(yī)生水平的重視。在香港，為了解和學(xué)習(xí)口腔醫(yī)學(xué)知識(shí)和技術(shù)新進(jìn)展，口腔醫(yī)師可以自愿參加3年的CPD；若要成為?？漆t(yī)師，則必須經(jīng)歷3年的基本訓(xùn)練及3年的高級(jí)訓(xùn)練，以獲得被認(rèn)證的8個(gè)?？瀑Y格證之一[12-13]。這些國(guó)家和地區(qū)的口腔專科醫(yī)師制度有專門的機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，其培訓(xùn)模式及方法比較成熟，但不完全相同，我國(guó)在發(fā)展口腔?？漆t(yī)師制度的過程中可以參考并結(jié)合本國(guó)現(xiàn)狀。例如，我國(guó)人口眾多、醫(yī)患比例失調(diào)，許多人的口腔基礎(chǔ)治療尚不能得到保障，更不用說口腔專科治療，因此，在培養(yǎng)口腔全科及?？漆t(yī)生時(shí)，要考慮到其結(jié)構(gòu)比例。

3 教師隊(duì)伍

香港大學(xué)牙學(xué)院與美國(guó)的牙學(xué)院會(huì)甄選優(yōu)秀的開業(yè)醫(yī)師做兼職教師，他們和牙學(xué)院里的全職教師一起完成教學(xué)任務(wù)，不僅可以指導(dǎo)學(xué)生牙科專業(yè)的臨床技巧，也可以在醫(yī)患溝通、開業(yè)執(zhí)業(yè)等方面指點(diǎn)迷津，還可以為牙學(xué)院節(jié)省薪酬開支。但是這樣的教師隊(duì)伍流動(dòng)性較大。據(jù)美國(guó)牙科教育協(xié)會(huì)(ADEA)報(bào)道，2013-2014年，有290個(gè)全職及555個(gè)兼職崗位空缺，較之前增加，尤其是全職崗位，其中一大原因是教師選擇開業(yè)而放棄教學(xué)工作[14]。

中國(guó)口腔醫(yī)學(xué)院校的教師通常是本院畢業(yè)的醫(yī)生。近年來，有學(xué)者表示擔(dān)憂：“近親繁殖”式的循環(huán)會(huì)導(dǎo)致院校的思維和文化愈發(fā)單一，不利于長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展?？上驳氖?，國(guó)內(nèi)口腔醫(yī)學(xué)院校對(duì)教師發(fā)展逐漸重視起來，國(guó)際交流較以前增多，一些院校每年邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)外學(xué)者開展講座、教學(xué)，也會(huì)輸送人才到其他國(guó)家進(jìn)行訪問、交流；通過授課技能培訓(xùn)和比賽，為青年教師提供學(xué)習(xí)和交流的平臺(tái)，可促進(jìn)教學(xué)水平的增長(zhǎng)[15]。

4 教學(xué)內(nèi)容及課程結(jié)構(gòu)

在中國(guó)，各口腔醫(yī)學(xué)院校本科期間課程包括公共課程(如英語、政治)、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和臨床課程(解剖、大內(nèi)外科等)及口腔醫(yī)學(xué)課程[16]。學(xué)生接觸口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)課程的時(shí)間一般在第三四學(xué)年、在臨床科室中實(shí)習(xí)的時(shí)間大約10個(gè)月。英國(guó)國(guó)王學(xué)院牙學(xué)院的本科同樣是5年，其課程安排也包括基礎(chǔ)科學(xué)和臨床實(shí)踐，但他們的基礎(chǔ)科學(xué)主要是與牙科相關(guān)的學(xué)科。在美國(guó)，學(xué)生已經(jīng)先完成了4年的通科教育，因此他們?cè)谘缹W(xué)院期間的時(shí)間相對(duì)寬裕，可以集中于牙科專業(yè)學(xué)習(xí)?？梢钥闯?，在有限的時(shí)間里，要兼顧專業(yè)知識(shí)深度與人文知識(shí)廣度并非易事。但現(xiàn)代高等教育與傳統(tǒng)技術(shù)教育的區(qū)別之一就在于學(xué)生的素質(zhì)教育，因此，尚需探索更優(yōu)化的教學(xué)內(nèi)容及課程結(jié)構(gòu)。

另外，在國(guó)內(nèi)，國(guó)家及一些院校提供專項(xiàng)資金和平臺(tái)以培養(yǎng)學(xué)生對(duì)科學(xué)研究的興趣及創(chuàng)新思維，口腔醫(yī)學(xué)生在本科階段就可以開展一些簡(jiǎn)單的科學(xué)研究，但是由于大多數(shù)學(xué)生早已習(xí)慣“填鴨式”教育，這種要求學(xué)生自學(xué)和獨(dú)立思考的培養(yǎng)方法普遍被學(xué)生認(rèn)為是“揠苗助長(zhǎng)”，得到的結(jié)果并不盡如人意，還有待改進(jìn)[17]。

5 學(xué)習(xí)模式與授課方法

目前國(guó)外牙學(xué)院的教育“以學(xué)生為中心”[18]，例如以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法(PBL)：不設(shè)立教材，由老師提供一個(gè)病例或主題，學(xué)生分工合作查閱參考書、文獻(xiàn)等，整理之后匯報(bào)，老師再點(diǎn)評(píng)。這可以培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力和團(tuán)隊(duì)合作精神，同時(shí)學(xué)生查閱參考書和文獻(xiàn)也是實(shí)踐循證口腔醫(yī)學(xué)的過程[19]。在國(guó)內(nèi)，本科生、研究生的學(xué)習(xí)以本專業(yè)的經(jīng)典書本為教材，學(xué)生可以對(duì)該專業(yè)的基礎(chǔ)知識(shí)、理論有系統(tǒng)性的學(xué)習(xí)和掌握，但也容易形成定式思維。另外，課堂上“以老師為中心”，學(xué)生較為被動(dòng)。隨著教學(xué)改革，國(guó)內(nèi)一些院校也嘗試了PBL并取得初步成效[20]。但是，PBL的推廣還面臨著應(yīng)試教育的巨大阻力，需要教育者們更多的耐力與恒心。

在臨床實(shí)踐中，由于國(guó)內(nèi)患者與醫(yī)生比例不協(xié)調(diào)，老師和學(xué)生均需要承擔(dān)較繁重的醫(yī)療任務(wù)，這樣雖然可以幫助學(xué)生很快熟悉臨床操作，但也容易導(dǎo)致學(xué)生成為學(xué)技術(shù)的學(xué)徒而非醫(yī)學(xué)生。相對(duì)而言，西方的牙學(xué)院更體現(xiàn)教學(xué)的職能，對(duì)學(xué)生的要求主要不在于患者的量而在于治療質(zhì)量。國(guó)內(nèi)本科生的實(shí)習(xí)集中在最后10個(gè)月，理論學(xué)習(xí)與實(shí)踐容易脫節(jié)；實(shí)習(xí)時(shí)間相對(duì)較短，有些科室只能走馬觀花。作者見到美國(guó)牙學(xué)院的學(xué)生臨床實(shí)習(xí)時(shí)間多為2年，近年來的課程改革也強(qiáng)調(diào)在將理論與實(shí)踐課程進(jìn)行整合[21]；英國(guó)國(guó)王學(xué)院牙學(xué)院也為學(xué)生安排了2年時(shí)間進(jìn)行輪轉(zhuǎn)，并且學(xué)生在入學(xué)最初幾周即可以開始參與對(duì)患者的治療，這與歐洲醫(yī)學(xué)教育中“早期接觸臨床工作”的理念相吻合[22]，但是這種早期參與臨床治療需要指導(dǎo)老師更細(xì)致的督導(dǎo)以保證醫(yī)療工作的安全。

值得一提的是，美國(guó)和歐洲分別有ADEA與歐洲牙科教育協(xié)會(huì)(ADEE)負(fù)責(zé)制定、頒布及更新牙科教育方面的指南或標(biāo)準(zhǔn)，以引導(dǎo)牙科教育的發(fā)展。而國(guó)內(nèi)現(xiàn)存的口腔協(xié)會(huì)及醫(yī)師協(xié)會(huì)中尚無分工如此細(xì)致、作用如此明確的機(jī)構(gòu)，這方面的學(xué)習(xí)和借鑒或許可以減少中國(guó)口腔醫(yī)學(xué)教育將來發(fā)展的彎路。

6 總 結(jié)

國(guó)外的口腔醫(yī)學(xué)教育起步較國(guó)內(nèi)早，在最近的幾十年的發(fā)展里，也不斷地進(jìn)行反思和修正，例如以下問題仍在不斷探索之中：口腔醫(yī)學(xué)生在“口腔醫(yī)學(xué)教育”中究竟在學(xué)習(xí)什么；理論教育與操作培訓(xùn)不可或缺，但如何掌握二者之間的分界和平衡點(diǎn)，避免培養(yǎng)出不懂操作的“書呆子”或不會(huì)思考的“匠人”[23-24]；如何保持緊跟科技進(jìn)步的節(jié)奏，與時(shí)俱進(jìn)；能否尋求到更經(jīng)濟(jì)高效的教育模式，以適應(yīng)現(xiàn)在有限的財(cái)政預(yù)算條件；教師團(tuán)隊(duì)的招募、待遇、保留是否有更合適的方式[25-26]，如何保障兼職教師的教學(xué)水平和教學(xué)質(zhì)量等。這些也是國(guó)內(nèi)教育同樣需要面對(duì)的問題。作者體會(huì)到，因經(jīng)濟(jì)水平、文化背景等方面的不同，西方國(guó)家口腔醫(yī)學(xué)教育的模式及方法可以作為我國(guó)教育改革的參考，但不能生搬硬套，更切忌崇洋媚外，國(guó)內(nèi)口腔醫(yī)學(xué)教育需要符合我國(guó)國(guó)情、能滿足我國(guó)口腔醫(yī)療需求的發(fā)展計(jì)劃。根據(jù)作者的見聞及比較，不少國(guó)內(nèi)院校在基礎(chǔ)設(shè)施和硬件設(shè)施已經(jīng)處于領(lǐng)先水平，但軟實(shí)力尚需發(fā)展，例如學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、創(chuàng)新意識(shí)等，這需要時(shí)間及學(xué)生、老師等多方面的共同努力。

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