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    小細胞肺癌相關臨床及病理特征與CT診斷研究進展

    2018-03-21 18:28:33李小會劉小華劉國艷綜述審校
    重慶醫(yī)學 2018年5期
    關鍵詞:肺癌

    李小會,劉小華,劉國艷 綜述,曹 陽 審校

    (重慶市墊江縣人民醫(yī)院放射科 408300)

    小細胞肺癌(small cell lung cancer,SCLC)是指一類惡性程度高,具有高侵襲性的富含神經(jīng)內(nèi)分泌功能的腫瘤,其影像、病理有別于非SCLC(non-SCLC,NSCLC),正確認識其臨床特征,掌握其影像學表現(xiàn),運用多種檢查手段明確腫瘤的TNM分期,能有效提高患者生存率[1-3]。本文就其CT表現(xiàn)、相關病理和臨床特征研究進展進行綜述。

    1 SCLC臨床特征

    在美國,SCLC占癌癥死亡常見原因的第七位。ONG等[4]報道,SCLC占所有肺癌病理類型的15%,其病情發(fā)展快,預后不良,目前研究認為局限期SCLC尚有20%~25%的治愈機會,而廣泛期SCLC治療主要是放療和化療。國內(nèi)文獻報道基本相同,SCLC占全部肺癌的18%~28%,中位生存期8~12個月,5年生存率僅為3%~5%[5-6]。近年來,運用低劑量CT進行肺癌篩查能有效提高肺癌的早期檢出率,同時結合纖維支氣管鏡、經(jīng)皮CT引導下穿刺活檢能有效提高早期SCLC的診斷準確率[7-8],此外,合理運用正電子發(fā)射型計算機斷層掃描(PET-CT)及磁共振成像(MRI)等多種檢查手段對SCLC進行準確分期,指導綜合治療有重要的臨床意義。 既往研究認為,SCLC的發(fā)病機制與煙草密切相關,約95%的患者有主動或被動吸煙史,KALEMKERIAN等[1]最新報道在美國因吸煙率的降低導致SCLC發(fā)病率從20世紀80年代末的17%~20%降至現(xiàn)在的13%~15%,總的5年生存率從1973年至2002年增加了4.3%~6.3%。

    早期診斷、精準分期、綜合評估,選擇最佳的綜合治療方案直接關系到患者的預后,SCLC對放、化療相對敏感,放、化療短期療效較好,但由于腫瘤倍增時間短,多數(shù)為30~60 d[9],預后較差,多數(shù)情況在一線治療后仍會復發(fā)或轉(zhuǎn)移,并且對再次放、化療的敏感性明顯降低。目前多采用手術及靶向治療[10]、一線化療、復發(fā)患者的二線化療,結合局限期SCLC的胸部放療(TRT)及預防性腦照射(PCI)等綜合手段[1,6,11]。

    在20世紀70年代以前,手術是作為SCLC的首選治療手段,但療效極差,5年生存率僅為2%[12],局限于肺內(nèi)孤立性病灶Ⅰ期的患者術后輔助化療5年生存率達70%, SCLC在外科治療中僅限于T1~2N0M0期患者,同時術后聯(lián)合放、化療可延長生存期,甚至有20%~25%的治愈率。另外有約20%的SCLC中含有NSCLC成分,如腺癌、鱗癌或大細胞癌,目前認為腫瘤細胞滅活后殘余的NSCLC成分為復發(fā)的根源之一,故對于常規(guī)放、化療后未獲得完全緩解或復發(fā)的局限期的SCLC,仍可考慮手術切除原發(fā)病灶。

    2 SCLC與影像相關的病理特征

    SCLC起源于3級以上支氣管黏膜下或腺上皮的嗜銀細胞,病理特征表現(xiàn)為瘤體密實,內(nèi)聚力強,纖維成分少,鏡下分為燕麥型、中間型和復合型,其中以燕麥型為多。燕麥型傾向于黏膜下生長,極少累及黏膜表面,很少導致支氣管閉塞,常表現(xiàn)為支氣管變形、狹窄,黏膜表現(xiàn)纖毛功能仍正常,極少部分病例晚期可造成黏膜破壞,進而突向腔內(nèi)生長,引起相關肺葉的阻塞性肺不張,此型對應的典型CT表現(xiàn)為包繞單個支氣管形成明顯的腫塊,支氣管變形,管腔通暢,受累支氣管多僅僅為受壓狹窄。而中間型表現(xiàn)為管壁深層浸潤生長的同時,常侵及黏膜表面,表現(xiàn)為管腔被包繞并腔內(nèi)形成結節(jié)或息肉樣物,此型還可沿多支支氣管蔓延,可見所謂的“多支受累征”與鱗癌較難鑒別,此型對應的典型CT表現(xiàn)為向腔內(nèi)形成結節(jié)狀腫物,晚期可引起阻塞性肺炎和不張。復合型兼有兩者表現(xiàn)[12-14]。

    3 SCLC的CT表現(xiàn)及分型

    3.1SCLC與支氣管關系的CT表現(xiàn) 70%SCLC為中央型,多發(fā)生于3級以上支氣管,表現(xiàn)為與支氣管長軸平行的局限性腫塊,呈茄形或紡綞形,因不侵犯黏膜,故早期發(fā)生阻塞較少,血供相對豐富,腫瘤密度均勻,壞死較少。

    3.2SCLC與血管關系的CT表現(xiàn) 病灶易包繞侵蝕血管,造成血管變窄變細,以肺動脈與腔靜脈多見,有時還可見左心房受累。管恒星等[14]研究認為,上腔靜脈周圍淋巴結多,靠近氣管及肺門最易受到侵犯。此外,上腔靜脈管壁薄,其內(nèi)壓力低,容易受壓發(fā)生梗阻,形成上腔靜脈阻塞綜合征,王德全[15]研究結果顯示肺動脈受侵最常見,其次是上腔靜脈。

    3.3SCLC淋巴結受侵CT表現(xiàn) 淋巴結轉(zhuǎn)移是最常見、最重要的特征,以隆突下淋巴結轉(zhuǎn)移最常見,按TNM分期中,以N3型多見[14],縱隔淋巴結轉(zhuǎn)移時常融合,形成“冰凍縱隔”概率高,少數(shù)伴壞死,而鈣化罕見,可伴有肺門、鎖骨上淋巴結,胸外淋巴結、肺內(nèi)癌性淋巴管炎等表現(xiàn),按照轉(zhuǎn)移性淋巴結的部位不同,分為局限期和廣泛期。對于SCLC淋巴結轉(zhuǎn)移情況的綜合評估,是決定局限期SCLC患者能否從手術中獲益的重要因素[14-17]。

    3.4對胸膜的刺激反應 表現(xiàn)為胸腔積液或胸膜結節(jié)狀轉(zhuǎn)移。管恒星等[14]指出腫瘤直接侵犯、淋巴結回流受阻、低蛋白血癥、靜脈壓升高,相鄰器官炎癥累及漿膜等均可致胸腔積液,部分可累及心包積液,原因不明,若胸膜轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為結節(jié)狀常常容易誤診,玄東春等[18]曾報道1例誤診為惡性間皮瘤。

    3.5腫瘤內(nèi)鈣化 管恒星等[14]研究中49例SCLC患者有13例腫瘤伴鈣化,46例鱗癌中有20例伴鈣化,二者無差異性,對于鈣化形成機制,主要由于腫瘤內(nèi)血液供應不足、腫瘤細胞壞死伴營養(yǎng)不良,腫瘤將原有肺部瘢痕鈣化灶包繞,腫瘤內(nèi)分泌功能引起的高鈣血癥等所致,但是相比較而言, 鱗癌更容易壞死,鈣化則更為常見。

    3.6遠處轉(zhuǎn)移 主要是指實質(zhì)性臟器的轉(zhuǎn)移,但不包括胸腔外淋巴結的轉(zhuǎn)移。國內(nèi)管恒星等[14]報道的49例SCLC患者中,20例發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移,其轉(zhuǎn)移發(fā)生率順序為肝臟、腎上腺、腦、骨及多器官轉(zhuǎn)移,王德全[15]收集30例SCLC患者中20例發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移,其轉(zhuǎn)移發(fā)生率順序為骨、肝臟、腦、胰腺和腎上腺,而王榮品等[16]報道最易轉(zhuǎn)移為腦、肝臟、腎上腺、骨,其中腦轉(zhuǎn)移率為50%~65%,究其研究結果差異原因可能與樣本量收集的不同有關。

    3.7SCLC的CT分型 SCLC根據(jù)其CT表現(xiàn),結合原發(fā)部位及轉(zhuǎn)移情況進行分型,有如下8種[9,15]:(1)中央肺門型;(2)中央合并縱隔型;(3)周圍型;(4)周圍合并縱隔型;(5)沿淋巴管擴散型;(6)胸膜多發(fā)轉(zhuǎn)移型;(7)肺葉型;(8)類肺炎型。其中最常見為中央肺門型,其次為中央合并縱隔型,周圍型較少,但近年來有上升的趨勢,可能與樣本量增加有關,肺葉型偶見,類肺炎型罕見,一旦表現(xiàn)為炎癥型則與其他病原菌導致的肺炎鑒別困難,此8種分法型符合SCLC的病理生物學特性,且能滿足臨床需要,對于TNM分期及指導臨床治療有一定的價值[19-20]。

    4 SCLC綜合診斷研究進展

    典型的CT表現(xiàn)容易診斷,但多數(shù)病灶表現(xiàn)為原發(fā)灶小而以轉(zhuǎn)移為主要表現(xiàn),早期精準診斷缺乏特異性,確診需密切結合其他實驗室檢查,由于SCLC具有神經(jīng)內(nèi)分泌功能[21-22],早期發(fā)現(xiàn)此特征對SCLC的早期診斷、療效評估、預測生存期及腫瘤的復發(fā)都有重要的臨床意義。血清中神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)水平升高是診斷SCLC的首要標記物,并且在伴有胸膜凹陷的SCLC中NSE水平最高,血清中NSE是烯醇化酶的一種異構體,分布于神經(jīng)元的各種神經(jīng)內(nèi)分泌細胞中,努爾蘭等[23]等對25例SCLC研究結果發(fā)現(xiàn),NSE、胃泌素釋放前體(ProGRPd)在SCLC患者的血清中水平較高,可用于SCLC與其他病理類型的肺癌相鑒別。同時CT聯(lián)合血清腫瘤標志物檢查有助于提高肺癌的檢出率及診斷正確率,肺癌腫塊的密度,強化方式與可溶性角蛋白19的片段(CYFRA21-1)有一定的相關性,癌胚抗原(CEA)與淋巴結腫大有一定的相關性[24-26]。

    SCLC主要影像學檢查手段是增強CT,但在治療前精準診斷和分期診斷需輔以頭顱MRI檢查(判斷有無腦轉(zhuǎn)移)、PET-CT等綜合評估。近年來,利用18F標記的PET-CT在惡性腫瘤全身骨轉(zhuǎn)移的評估上運用更加廣泛,但存在敏感性高特異性低的不足,治療前進行纖維支氣管鏡(簡稱纖支鏡)刷檢與CT引導下經(jīng)皮穿刺活檢顯得尤為重要。劉臻等[27]研究結果顯示,纖支鏡活檢報告SCLC陽性率為 43.1%(22/51),其余為“組織嚴重擠壓”,纖支鏡刷檢報告陽性率為 88.8%(40/45),經(jīng)皮針吸活檢報告陽性率為 75.0%(9/12),因此對于懷疑中央型SCLC時首選纖支鏡,當病灶為周圍型時,以經(jīng)皮細針穿刺活檢為宜。CT引導下經(jīng)皮穿刺活檢更直接,創(chuàng)傷小,痛苦少,但可能出現(xiàn)活檢組織小、病理顯示為組織嚴重擠壓的表現(xiàn)而影響明確診斷,臨床活檢時需要注意操作技巧,可采取避開腫瘤壞死區(qū)域,選擇腫瘤中心穿刺點,多點、多次穿刺的方法來提高準確率。

    5 小 結

    SCLC臨床診斷需綜合評估,認識并掌握其典型的CT表現(xiàn),結合相對特異性的實驗室檢查(如NSE),同時運用多種檢查手段,早期進行CT引導下穿刺取得病理診斷,同時明確TNM分期,能有效提高SCLC的綜合治療能力,在一定程度上提高患者生存率。

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