FSH和睪丸體積對373例無精子癥患者病因診斷的臨床研究

鄧志華，羅開玲，鄧李文，丘 映，黃 茜，鄒 彥

(南寧市第二人民醫(yī)院生殖中心，南寧 530031)

無精子癥是男性不育中最嚴重的一種類型。臨床上按生殖道是否存在梗阻、睪丸生精功能是否存在，將無精子癥常分為梗阻性無精子癥(obstructive azoospermia,OA)、非OA(non-OA,NOA)兩類。盡管能通過詳細詢問病史，查體并結(jié)合相關(guān)輔助檢查后的綜合分析，可初步判斷無精子癥的類型，但對二者的準確鑒別診斷仍存在許多困難。如何通過現(xiàn)有的檢查手段正確評估這類患者的生精功能，恰當?shù)倪x擇患者的下一步處理措施，避免不必要的睪丸活檢，值得深入的臨床研究和分析。為此，本研究對373例無精子癥患者的卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH)水平、睪丸平均體積大小與取精成功率進行了分組比較，以期提出依據(jù)FSH水平和睪丸體積預測判斷睪丸生精功能狀態(tài)和進一步診治的新策略。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2009年8月至2014年3月就診于本院生殖中心男科門診的373例無精子癥患者的臨床資料，年齡23～55歲，平均32.80歲。納入標準：(1)經(jīng)3次精液檢查均未找到精子；(2)排除存在生殖道感染史如附睪炎，前列腺炎，精囊炎，病毒性睪丸炎等；(3)排除生殖系統(tǒng)外傷手術(shù)史；(4)排除特發(fā)性低促性腺激素性性腺功能減退癥(IHH)及克氏綜合征(KS)；(5)精液體積和pH值正常；(6)3個月內(nèi)未接受過激素治療；(7)接受了睪丸穿刺活檢，獲得了病理結(jié)果。

1.2方法

1.2.1精液常規(guī)檢測方法 患者禁性生活2～7 d，手淫法取精于干燥無菌廣口取精杯內(nèi)，取精前交代注意事項，確保精液標本獲取的完整性和準確性，待標本完全液化后根據(jù)WHO第五版《人類精液檢查與處理實驗室手冊》提供的方法和標準進行檢查。離心沉渣后精液在200個高倍視野中尋找精子，若同一患者每次檢查間隔1周以上連續(xù)3份標本均未找到精子，診斷為“無精子癥”。

1.2.2血清FSH檢測 患者檢測前3個月未服用過激素類藥物，檢測前24 h禁性生活，檢測當天上午8：00-10：00抽取空腹外周血，分離血清后應用美國雅培全自動化學發(fā)光儀測定血清FSH水平。檢測試劑盒和標準品由雅培提供，嚴格按照說明書操作。正常參考值為1.37～13.58 mIU/mL，F(xiàn)SH下降：低于正常參考值下限；FSH輕度升高：高于正常參考值上限2倍及以內(nèi)；FSH重度升高：高于正常參考值上限2倍以上。根據(jù)其FSH檢測水平將373例患者分為A(n=185)、B(n=108)、C(n=80) 3組，A組FSH正常、B組FSH輕度升高、C組FSH重度升高。

1.2.3睪丸體積測量 患者采取仰臥位，將陰囊皮膚貼睪丸展平，避開附睪展現(xiàn)睪丸輪廓。比對相應的Prader睪丸測量模型，確定每側(cè)睪丸體積[1]。如果兩個睪丸大小有差異者，取兩個的平均大小。另外，將A組患者按照睪丸平均體積大小分為A1(≥12 mL)、A2(<12 mL)組。

1.2.4睪丸穿刺活檢 對精液分析確定為無精子癥患者,行睪丸精子吸取術(shù)(testicular sperm extration，TESE)。取平臥位，常規(guī)外生殖器消毒，1%利多卡因在腹股溝外環(huán)進行精索浸潤麻醉和局部穿刺區(qū)域麻醉，按BALLESC等[2]方法行TESE，在睪丸上極的中部或者外側(cè)穿刺至睪丸深部，獲取300～500 mg的生精小管組織，體視鏡下用彎曲成90°的1 mL注射器針頭，輕柔地將獲取的睪丸組織進行剝離，劃破并擠壓曲細精管，200倍鏡下觀察是否存在精子。和(或)局麻后切開陰囊皮膚暴露睪丸，于睪丸白膜作一約5 mm切口，取出約一粒米大小的組織于5.5%戊二醛中固定送病檢。

2 結(jié) 果

2.1各組患者睪丸體積比較 A、B、C組患者平均睪丸體積分別為(11.39±5.06)、(8.79±4.18)、(6.96±4.12)mL。與A組患者比較，B、C組睪丸體積均有明顯縮小(P<0.01)；與B組患者比較，C組患者睪丸體積明顯縮小，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

2.2各組患者睪丸穿刺活檢的精子陽性率比較 A、B、C組患者活檢的精子陽性率分別為70.81%(131/185)，22.22%(24/108)、0。與A組患者比較，B、C組患者其精子陽性率均明顯降低(P<0.01)；與B組患者比較，C組患者精子陽性率明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

2.3A1、A2組患者取精陽性率比較 A1、A2組患者取精陽性率分別為90.38%(94/104)、45.68%(37/81)。與A1組比較，A2組患者取精陽性率明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討 論

不孕不育夫婦中，約50%的患者系男性不育導致，其中男性不育患者中有10%～20%為無精子癥患者[3-4]。在無精子癥患者中，約40%為OA。NOA是由于各種原因引起的睪丸生精功能障礙導致的無精子癥，通過常規(guī)方法很難找到精子[5]。

下丘腦-垂體-性腺軸調(diào)控人類精子的生成，下丘腦分泌的促性腺激素釋放激素(gonadotropin-release hormone，GnRH)作用于腺垂體，使其合成并分泌性腺激素FSH和黃體生成素(luteinizing hormone，LH)。FSH主要是通過作用于睪丸曲細精管的支持細胞，與其特異性受體即FSH受體結(jié)合后，激活G蛋白耦聯(lián)機制而對睪丸的功能進行調(diào)節(jié)[6-8]。睪丸體積的絕大部分是由曲細精管構(gòu)成，曲細精管含有生精細胞，支持細胞和管周細胞。支持細胞是生精上皮的支持結(jié)構(gòu)，對精子發(fā)生發(fā)揮重要作用，并可決定睪丸的最終體積和成人的精子生成數(shù)量，而生精細胞又可以調(diào)控支持細胞的功能，因而，睪丸體積，F(xiàn)SH水平與睪丸的生精功能關(guān)系密切。唐文豪等[9]報道，NOA患者睪丸活檢獲得精子的可能性與睪丸體積呈正相關(guān)，與FSH呈負相關(guān)。TSUJIMURA等[10]的研究也表明睪丸體積在一定程度上提示睪丸取精的成功率，睪丸體積越小，睪丸內(nèi)取出精子的可能性降低。CHRISTMAN等[11]對140例無精子癥患者中的78例患者進行睪丸活檢，并根據(jù)所測得的精液量、精漿果糖、FSH、睪酮、雌二醇等進行多因素分析，發(fā)現(xiàn)只有FSH可用于預測NOA。

本文回顧性分析了在本中心經(jīng)過詳細了解不育病史、性激素水平測定、體格檢查、染色體核型分析、Y染色體微缺失，以及抑制素B檢測、睪丸穿刺活檢等檢查確診為無精子癥的373例患者的FSH水平和睪丸體積大小情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)從不同F(xiàn)SH水平患者的睪丸體積分析，顯示FSH正常的A組患者，其睪丸平均體積為(11.39±5.06)mL，略低于正常人群睪丸均值，而FSH輕度升高的B組睪丸平均體積為(8.79±4.18)mL，F(xiàn)SH重度升高的C組睪丸平均體積為(6.96±4.12)mL，顯示FSH水平同睪丸體積呈明顯反向改變。而且A組患者睪丸活檢的精子陽性率達70.81%，其中A1組取精陽性率可高達90.38%，明顯高于A2組取精陽性率45.68%。表明FSH正常的患者，大部分為OA患者，針對該類患者可積極進行輸精管附睪探查和輸精管附睪顯微吻合手術(shù)，如果術(shù)中探查附睪頭部仍未見精子，可考慮術(shù)中在進行必要的睪丸穿刺活檢。而FSH輕度升高的B組患者，其睪丸活檢的精子陽性率僅為22.22%，表明大多數(shù)該類患者為睪丸生精功能障礙所致，對該類患者則不應首先考慮手術(shù)輸精管附睪探查，而應積極進行睪丸活檢后，再確定下一步處理方案。對于FSH重度升高的患者，尤其是睪丸體積越小的患者，鑒于該類患者睪丸活檢的精子陽性率為0，進行常規(guī)的睪丸活檢意義并不大，而應根據(jù)患者的下一步治療意愿和本單位的技術(shù)條件，推薦進行顯微取精凍存?zhèn)溆谩?/p>

睪丸組織的病理學評價被認為是評價無精子癥患者睪丸精子發(fā)生狀態(tài)的金指標，但睪丸活檢術(shù)屬于有創(chuàng)性檢查，臨床上也在不斷探索損害輕微的檢查方法，來反映無精子癥患者睪丸的精子發(fā)生狀態(tài)[12]。由于通過睪丸局部活檢結(jié)果預測整個睪丸生精狀態(tài)存在明顯局限性，它將受到睪丸損傷程度、睪丸內(nèi)殘留精子的分布等因素的影響。部分患者的睪丸內(nèi)雖然存在局灶性精子，但由于睪丸活檢部位選取的局限，使其結(jié)果提示未見精子[13]。因此，針對無精子癥患者，進行活檢前的深入評估顯得更為重要。結(jié)合本研究結(jié)果，在對無精子癥患者病史、癥狀、體征和相關(guān)檢查綜合分析的基礎上，重點考慮FSH和睪丸體積兩個因素有助于為患者的下一步診治提供更好的決策。

[1]ROWE P J,COMHAIRE F H,HARGREAVE T B,et al.世界衛(wèi)生組織男性不育標準化檢查與診療手冊[M]．李錚，譯.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：15．

[3]VOGT P H,EDELMANN A,KIRSCH S,et al.Human Y chromosome azoospermia factors(AZF)mapped to different subregions in Yq11[J].Hum Mol Genet,1996,5(7):933-943.

[4]王一飛．人類生殖生物學[M]．上海：上海科學技術(shù)出版社，2005：1-5．

[5]方秀梅．血清抑制素B對非阻塞性無精子癥睪丸精子抽吸成功預測價值的系統(tǒng)評價[J]．中國醫(yī)藥導報，2015，12(10)：90-93,102．

[6]SIMONIIMONI M,GROMOLLROMOLL J,NIESCHLAGIESCHLAG E.The follicle-stimulating hormone receptor:biochemistry,molecular biology,physiology,and pathophysiology,the follicle-stmulating hormone receptor:biochemistry,molecular,biology,physiology,and pathophysiology[J].Endocr Rev,1997,18(6):739-773.

[7]JI T H,GROSSMANN M,JI I.G protein-coupled receptors.I.Diversity of receptor-ligand interactions[J].J Biol Chem,1998,273(28):17299-17302.

[8]BABU P S,KRISHNAMURTHY H,CHEDRESE P J,et al.Activation of extracellular-regulated

kinase pathways in ovarian granulosa cells by the novel growth factor type 1 follicle-stimulating hormone receptor.Role in hormone signaling and cell proliferation[J].J Biol Chem,2000,275(36):27615-27626.

[9]唐文豪，姜輝，馬潞林，等．非梗阻性無精子癥患者睪丸體積、生殖激素水平與睪丸穿刺取精結(jié)果的相關(guān)性研究[J]．中華男科學雜志，2012，18(1)：48-51．

[10]TSUJIMURA A,MATSUMIYA K,YASUSHI M,et al.Prediction of successful outcome of microdissection testicular sperm extraction in men with idiopathic nonobstructive azoospermia[J].J Urol,2004,172(5 Pt 1):1944-1947.

[11]CHRISTMAN M S,GUDEMAN S R,NORK J J,et al.Operating characteristics of follicle-stimulating hormone in azoospermic men[J].Fertil Steril,2014,101(5):1261-1265.

[12]鄧永鍵，經(jīng)芳艷，周娜，等．結(jié)合血清卵泡刺激素、抑制素B、染色體核型和Y染色體AZF基因微缺失與睪丸穿刺取精術(shù)成功率的相關(guān)性[J]．南方醫(yī)科大學學報，2014，34(10)：1469-1474．

[13]張賢生，高晶晶，楊佳佳，等．睪丸組織Johnsen評分對非梗阻性無精子癥患者取精成功率的預測[J]．中國男科學雜志，2013，27(1)：23-26．