老年肌少癥機(jī)械通氣患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護(hù)理體會

李愛仙，彭南海 ，冷迪雅，楊 菁，劉 蓉，錢 莉

（1.江蘇大學(xué)附屬昆山一院老年科，江蘇昆山 215300；2.解放軍南京總醫(yī)院全軍普通外科；3.南京醫(yī)科大學(xué)）

肌少癥是一種漸進(jìn)性的骨骼肌量減少、肌肉力量和功能下降，伴隨軀體失能、生活質(zhì)量下降和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的一種臨床綜合癥[1]，主要與老年人和慢病患者新陳代謝率下降，以及長期的營養(yǎng)攝入與運(yùn)動不足導(dǎo)致機(jī)體肌肉蛋白的合成減少有關(guān)。當(dāng)肌肉丟失30%，患者會出現(xiàn)咳痰無力、呼吸功能下降，從而增加肺部感染和機(jī)械通氣的機(jī)率，當(dāng)肌肉丟失40%，患者感染死亡的風(fēng)險(xiǎn)將會增加[2]。

實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持符合老年肌少癥患者的生理狀態(tài)，能維護(hù)胃腸功能，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，改善肌少癥狀。但患者發(fā)生呼吸衰竭行機(jī)械通氣時(shí)，往往因消化功能受缺氧、血液pH值等改變的影響，導(dǎo)致早期腸內(nèi)營養(yǎng)難以實(shí)施，易出現(xiàn)嘔吐、腹脹、腹瀉、胃潴留等不耐受癥狀。因此，積極的腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理對于保障營養(yǎng)的順利實(shí)施至關(guān)重要。2017年我科收治了1例老年肌少癥并發(fā)I型呼吸衰竭的患者，在抗感染、機(jī)械通氣等的基礎(chǔ)上，積極給予腸內(nèi)（EN）營養(yǎng)支持護(hù)理，患者經(jīng)1.5個(gè)月的住院干預(yù)，病情穩(wěn)定出院?，F(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：

1 病例資料

患者，女性，84歲，因“咳嗽咳痰4天，發(fā)熱2天”，診斷：“肺部感染、肌少癥”。入院查體：神志清，消瘦貌，體溫37.5℃，脈搏79次/分，呼吸20次/分，末梢血氧飽和度91%；身高160cm，上臂圍15cm，體重35kg，BMI13.7kg/m2，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(nutritional risk screening 2002，NRS 2002)評分5分；壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(Braden)評分為9分；深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評分為15分；四肢肌力3級+；實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白98mg/L，白蛋白29.4g/L，總白蛋白54.9g/L，前白蛋白78mg/L，WBC11.3×109/L，C反應(yīng)蛋白13.1mg/dl。入院后即予抗感染、吸氧、化痰、營養(yǎng)支持等治療。次日晨時(shí)患者出現(xiàn)排痰不暢，SPO2下降至60%左右，體溫高達(dá)39.2℃，WBC15.8×109/L，C反應(yīng)蛋白13.6mg/dl。血?dú)夥治鍪綢型呼吸衰竭，即予經(jīng)鼻氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣。在機(jī)械通氣24小時(shí)后，患者體溫有所下降，聽診腸鳴音3次/分，NRS 2002評分7分，予留置鼻胃管，早期行腸內(nèi)營養(yǎng)。第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)持續(xù)勻速泵入5% GNS液250ml，無不適后，給予腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液。其間患者出現(xiàn)腹瀉，經(jīng)對癥處理后癥狀好轉(zhuǎn)，同時(shí)腸內(nèi)營養(yǎng)期間指導(dǎo)患者功能鍛煉，以促進(jìn)營養(yǎng)的吸收和肌肉蛋白的合成。機(jī)械通氣2周后，患者病情平穩(wěn)，予脫離呼吸機(jī)并拔除氣管插管。經(jīng)1.5個(gè)月的干預(yù)，患者營養(yǎng)指標(biāo)上升，肌少癥狀改善，感染控制，病情好轉(zhuǎn)出院。住院期間未發(fā)生深靜脈血栓、壓瘡等護(hù)理并發(fā)癥。

2 腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理

2.1 制定個(gè)性化腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理計(jì)劃 該患者為低于標(biāo)準(zhǔn)體重30%以上的重度營養(yǎng)不良患者，在機(jī)械通氣狀態(tài)下，患者分解代謝高，能量和蛋白質(zhì)的補(bǔ)充需高于普通患者才能保持正氮平衡。因此，患者能量需求按35kcal/kg/d計(jì)算，每日能量需要量為1225kcal；蛋白質(zhì)需求以1.25g～1.75g/kg/d計(jì)算，需要量為45g～60g/d。給予腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液800ml/d，以40ml/h勻速泵入。

2.2 腸內(nèi)營養(yǎng)期間的護(hù)理

2.2.1 腸內(nèi)營養(yǎng)管置入深度：由于老年肌少癥患者肌肉功能下降，并且吞咽反射減弱，加之機(jī)械通氣可引起腹壓增高，發(fā)生胃內(nèi)容物反流的機(jī)會增加。因此，可將胃管的置入長度由常規(guī)長度（耳垂至鼻尖再至劍突）的基礎(chǔ)上再延長5cm～10cm，使胃管前端能達(dá)到幽門處，以相對減少誤吸的發(fā)生[3]。

2.2.2 體位：美國疾病控制中心建議鼻飼時(shí)將患者床頭抬高30°～45°，已經(jīng)得到了業(yè)界的普遍認(rèn)可。床頭抬高既可降低返流，又可預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生；變換體位時(shí)，利用巾單輕、穩(wěn)協(xié)助患者翻身、搬運(yùn)，避免動作改變幅度過猛，造成食物返流。

2.2.3 氣道管理：機(jī)械通氣過程中氣囊起到了封閉氣道和預(yù)防VAP發(fā)生的重要作用。氣管導(dǎo)管的氣囊壓力維持在25cmH2O～35cmH2O，可避免因氣囊壓力不足導(dǎo)致漏氣，以至口腔分泌物、胃內(nèi)容物誤入氣道和氣體由呼吸道返流；同時(shí)，也要避免過度充氣引起氣道黏膜壓迫性損傷；另外，注意及時(shí)傾倒呼吸機(jī)集液瓶內(nèi)的冷凝水，防止呼吸管道中的積水逆流。

2.2.4 吸痰方法：吸痰時(shí)，易刺激患者咳嗽增加腹壓，致胃部返流，因此，吸痰管插入不宜過深，吸痰動作要輕柔，避免頻繁吸痰；并注意鼻飼前后30分鐘內(nèi)不予吸痰[4]；可采用振動排痰機(jī)替代手叩背輔助排痰，避免叩背力量不當(dāng)造成的胃部返流。

2.2.5 腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的觀察與處理：本文中的患者在腸內(nèi)營養(yǎng)的第2天出現(xiàn)稀水樣便，10次/24h，肛周皮膚逐漸出現(xiàn)失禁性皮炎，考慮與抗生素引起的菌群失調(diào)、低蛋白血癥、鼻飼器具污染、患者腹部受涼等有關(guān)。遵醫(yī)囑應(yīng)用蒙脫散對癥止瀉，并暫停使用抗生素，增加輸注血漿和白蛋白，調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)輸注劑量和速度，鼻飼器具及時(shí)清洗干凈，妥善固定保管。同時(shí)，增加腹部保暖措施，將營養(yǎng)液溫度控制在37℃，以免溫度過低引起腸道痙攣不適和腹瀉。于腸內(nèi)營養(yǎng)第5天患者腹瀉逐漸改善，將輸注速度按每小時(shí)增加20ml，逐漸增至100ml/h，并逐漸將營養(yǎng)量增加至全量。對于肛周失禁性皮炎，采用造口粉聯(lián)合3M無痛保護(hù)膜（粉-膜-粉-膜）對癥處理，于腹瀉停止3天后逐漸好轉(zhuǎn)。

2.2.6 腸內(nèi)營養(yǎng)期間的運(yùn)動護(hù)理：患者長期臥床導(dǎo)致消化能力減弱，協(xié)助患者運(yùn)動能促進(jìn)胃腸蠕動，促進(jìn)食物的排空、消化、吸收，避免食物返流，也能預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生。同時(shí)，適量活動可使?fàn)I養(yǎng)液更好地被機(jī)體吸收，且能轉(zhuǎn)化為肌肉儲存，達(dá)到增強(qiáng)體質(zhì)的目的。該患者在病情較穩(wěn)定的情況下，由康復(fù)治療師對患者進(jìn)行活動可行性的評估，由康復(fù)醫(yī)師、醫(yī)生、護(hù)士共同制訂了活動計(jì)劃。①急性期主要給予被動運(yùn)動，包括擠捏小腿腓腸肌、活動四肢關(guān)節(jié)，以及給予氣壓泵治療，30min/次，每日3次。②病情允許時(shí)，囑患者每日床上坐起3次，每次30分鐘左右，協(xié)助和鼓勵(lì)患者握球練習(xí)，從1斤的握力球逐漸增至1公斤的握力球，5下/次；同時(shí)，行直腿抬高訓(xùn)練，從2下/次逐漸增至5下/次，每4小時(shí)～5小時(shí)指導(dǎo)鍛煉1次。③病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者借助呼吸訓(xùn)練器進(jìn)行最大吸氣、呼氣運(yùn)動，起初每次用力連續(xù)吸、呼5次，次周的每次在上周基礎(chǔ)上遞增1次，每日3次；雙上肢拉彈力帶，起初每次連拉2個(gè)，雙下肢進(jìn)行無阻力式蹬輪運(yùn)動，起初每次蹬輪5下，次周的每次運(yùn)動數(shù)量是在上周數(shù)量的基礎(chǔ)上遞增1次，每日3次。經(jīng)過住院期間的運(yùn)動護(hù)理干預(yù)，患者握力由1.2kg增至2.9kg，下肢抬高度由20cm增至45cm，四肢肌力由3級+恢復(fù)至4級，肺活量由150ml增至250ml，住院期間未發(fā)生深靜脈血栓、壓瘡。

2.3 腸內(nèi)營養(yǎng)的效果評價(jià) 定期監(jiān)測該患者血清總蛋白、白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白及患者體重、上臂圍等指標(biāo)?；颊哐蹇偟鞍鬃≡簳r(shí)為54.9g/L，出院時(shí)升至73.1g/L；白蛋白由29.4g/L升至47.2g/L，前白蛋白由78mg/L上升至203mg/L，血紅蛋白由98g/L升至120g/L；體重由35kg升至36.5kg，上臂肌圍無明顯變化。

3 小結(jié)

老年患者由于長期營養(yǎng)攝入不足及缺乏運(yùn)動，導(dǎo)致機(jī)體肌肉蛋白合成、肌肉功能下降，因此并發(fā)肌少癥。肌少癥患者往往會出現(xiàn)血清白蛋白及球蛋白下降，從而降低機(jī)體的免疫能力，增加肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)；也會引起呼吸功能下降，增加患者機(jī)械通氣的機(jī)率。合理的營養(yǎng)支持，能改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，提高肌肉蛋白水平，增加機(jī)體抵抗力，降低機(jī)體炎性反應(yīng)發(fā)生率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間[5]。給予腸內(nèi)營養(yǎng)能刺激胃腸道蠕動，改善腸道黏膜屏障功能，恢復(fù)機(jī)體免疫功能，減少肺部感染的發(fā)生。機(jī)械通氣患者實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持時(shí)，嚴(yán)格控制與調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)的濃度及速度非常重要，能有效預(yù)防患者腸道的不耐受性，從而保障腸內(nèi)營養(yǎng)的順利供給[6]。老年肌少癥患者通過運(yùn)動能減少長期臥床導(dǎo)致的肌肉萎縮，預(yù)防發(fā)生深靜脈血栓，也能促進(jìn)營養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收，促進(jìn)肌肉蛋白質(zhì)的合成，改善肌少癥的癥狀，利于疾病的早日康復(fù)，但運(yùn)動護(hù)理方案需循序漸進(jìn)。

【參考文獻(xiàn)】

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