先天性心血管疾病篩查與基層醫(yī)生培訓(xùn)進展*

趙書嫣 綜述,彭云珠,趙 玲 審校

(昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科 650032)

先天性心血管疾病(congenital heart disease,CHD)簡稱先心病，是出生時即存在的心臟血管結(jié)構(gòu)或功能的異常，是最常見的先天性缺陷，病種繁多[1]。危重先心病(critical congenital heart disease,CCHD)為在出生1年內(nèi)需要經(jīng)過外科手術(shù)或內(nèi)科介入治療糾正的先心病，主要包括：左心發(fā)育不良綜合征(hypoplastic left heart syndrome,HLHS)，法洛四聯(lián)癥(tetralogy of fallot，TOF)，肺動脈閉鎖伴室間隔完整(pulmonary atresia and intact ventricle septum,PA/VS)，完全性肺靜脈異位引流(total anomalous pulmonary venous connection,TAPVC)，永存動脈干(persistent truncus arterosus,PTA)，三尖瓣閉鎖(tricuspid atresia)，完全性的大動脈轉(zhuǎn)位(transposition of the great arteries,TOA )這七大CCHD篩查目標。其中有部分危及生命的CCHD需在出生后盡快手術(shù)治療，例如動脈導(dǎo)管依賴先心病，此類先心病患兒出生后可無明顯癥狀及臨床體征，臨床上新生兒早期漏診率可高達25%[2-3]。漏診的患兒往往發(fā)展為重度紫紺，重癥肺高壓、心衰及心源性休克、甚至發(fā)生猝死。CHD特別是CCHD不僅損害嬰兒的身心健康、阻礙其生長發(fā)育，還給家庭和社會帶來巨大經(jīng)濟負擔(dān)和保健壓力[4]，因此CHD的及時診斷和治療極其重要[5]。篩查是提高CHD診斷率的有效方法。血樣飽和儀(pulse oximetry，POX)篩查作為一種具有高度特異性，中度敏感性及良好的成本效益的CHD篩查方法，適用于國內(nèi)基層醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生院。通過對基層醫(yī)生進行血樣飽和CHD篩查培訓(xùn)可以提高CHD診斷率。本篇綜述將對國內(nèi)CHD篩查及培訓(xùn)現(xiàn)狀做一簡介。

1 CHD發(fā)病率高、診斷率低但病死率高

CHD是最常見的出生缺陷[6]。在美國等發(fā)達國家，據(jù)估計每1 000個新生兒中就有8～9個新生兒患有CHD(發(fā)病率約1%)。其中CCHD占新生兒發(fā)病率1/3[7]。我國作為世界上人口最多的國家，每年新增CHD患兒估計約12～15萬例[8]。CHD流行病學(xué)的調(diào)查已在發(fā)達城區(qū)開展：2013-2014年北京市調(diào)查得CHD發(fā)病率為10.47‰，其中CCHD占1.44‰[9],2001年3月至2015 年2 月在懷化地區(qū)出生的學(xué)齡前及學(xué)齡兒童中調(diào)查得CHD的發(fā)病率達6．67 ‰[10]。2008-2012年廣東省報道CHD發(fā)病率為5.4%[11]。從以上結(jié)果可看出CHD發(fā)病率高主要原因可能在于現(xiàn)代社會隨著母親孕齡、妊娠期基本患病率及環(huán)境暴露因素的增加，CHD的患病率呈上升趨勢[6]。然而目前我國研究主要著眼于CHD發(fā)病率的調(diào)查，而對危及新生兒生命的CCHD發(fā)病率關(guān)注較少。

CHD的診斷率低，據(jù)報道CHD的產(chǎn)前診斷率只有50%，更有約30%CCHD患兒未得到診斷就已離開醫(yī)院[12]。這可能與產(chǎn)婦提前出院及產(chǎn)前超聲開展不足有關(guān)。有研究表明我國上海在出院前無癥狀的CHD患兒中，CCHD漏診率達71.02%[13]。CHD危害嚴重，是新生兒致死和致殘的首要原因。CCHD患兒往往在早期發(fā)展為艾森曼格綜合征而喪失手術(shù)時機。CCHD患兒的住院費用占所有CHD患兒的27%(約一千五百億美元)，如果重癥CHD的診斷被延誤會產(chǎn)生更高的住院費用[12]。因此需提高CHD篩查，特別是CCHD篩查的意識[6]。美國疾控中心報道CHD占嬰兒病死率的6%～10%，占總體出生缺陷死亡的24%。1999-2006年間，在美國有13 000例兒童死于CHD[5]。CHD亦是我國嬰兒及5歲以下兒童死亡的首要原因[14]。2013-2014北京市CHD嬰兒期病死率高達19.31‰[8]。導(dǎo)致嬰兒死亡的前3位CHD分別為：左心發(fā)育不良綜合征(HLHS)、完全性大動脈轉(zhuǎn)位(TOA)和TOF[9]，所以應(yīng)常規(guī)進行新生兒及嬰兒的CHD篩查，對CCHD則必須篩查。在我國還未常規(guī)實行CHD的篩查。

2 我國農(nóng)村CHD篩查保健意識低，潛在人數(shù)多

雖然先心發(fā)病率高且危害嚴重，但在我國尤其是基層地區(qū)對CHD篩查及預(yù)防的意識不強。在邊遠及少數(shù)民族地區(qū)，CHD的知曉情況更差。西藏地區(qū)婦女對出生缺陷的知曉率僅為5.6%～70.4%[16]。還有研究表示農(nóng)村地區(qū)文化程度低，出生缺陷相關(guān)知識的掌握情況越差，參與預(yù)防出生缺陷的行為不積極[17]。這使CHD漏診的情況更嚴重，阻礙了CHD的早期治療，從而給當(dāng)?shù)卣畮砀叩尼t(yī)療負擔(dān)。因此加強CHD篩查意識的教育迫在眉睫。一方面可通過加強對基層醫(yī)生的CHD篩查的培訓(xùn)，可以提高基層醫(yī)生對CHD的基本診療技能；另一方面還可通過已接受過培訓(xùn)的醫(yī)生對基層群眾進行CHD知識的健康教育，從而提高基層群眾的CHD篩查意識[18]。

由于CHD篩查意識薄弱導(dǎo)致農(nóng)村地區(qū)CHD檢出率低。2000年北京市0～2歲城區(qū)CHD的患病率6.93‰，明顯高于農(nóng)村2.12‰[14]。2008-2012年山西圍生期城鎮(zhèn)CHD發(fā)生率由2008年的6.5/萬上升到12.0/萬，其中城鎮(zhèn)上升趨勢更明顯[17]。造成農(nóng)村與城鎮(zhèn)CHD檢出率差異的原因，除篩查意識弱之外還在于農(nóng)村地區(qū)篩查技術(shù)落后，超聲設(shè)備缺乏及診斷技術(shù)的落后。城市地區(qū)借助三維超聲、血氧飽和儀、CT甚至心血管造影技術(shù)等手段等均有利于CHD的篩出。農(nóng)村CHD診斷率低的原因還在于農(nóng)村的保健機制不健全，基層醫(yī)生CHD診治能力低，導(dǎo)致CHD兒童(特別是需要急診手術(shù)的CCHD)在得以診斷之前就已死亡[18]。綜上所述農(nóng)村CHD篩出率低，但農(nóng)村地區(qū)CHD患兒潛在人數(shù)巨大，CHD篩查的重點更應(yīng)放在農(nóng)村及相關(guān)基層醫(yī)院。

3 心臟聽診篩查CHD特異性低

雜音是CHD最常見的臨床表現(xiàn)，但心臟雜音大多不典型。生理性雜音在嬰兒、青少年甚至成年人都很常見，有研究顯示，8～12歲的青少年50%都會出現(xiàn)雜音[18]。很多CCHD不會出現(xiàn)明顯的雜音，特別是有些患有動脈導(dǎo)管依賴型的CHD，在動脈導(dǎo)管關(guān)閉之前，體格檢查不能發(fā)現(xiàn)包括嚴重紫紺及其他明顯的臨床體征[19]。房間隔缺損經(jīng)常缺乏雜音，甚至大的室間隔缺損患兒也不能聽到明顯的心臟雜音。有研究表示對于聽診來說，接近一半的CCHD患兒出生時缺少心臟雜音。單純心臟雜音在CHD中靈敏度為79.03%,特異性為38.63%[18]。因此僅僅依靠心臟聽診進行CHD篩查是不可靠的，加之醫(yī)生對心臟聽診的主觀判斷會影響篩查結(jié)果[19]。因此現(xiàn)在多不推薦僅用聽診器進行CHD的篩查，而提倡聽診與臨床表現(xiàn)結(jié)合血氧飽和儀，僅使用這兩項指標就可篩查出95.2%的CCHD和92.1%的CHD[20]。

4 心臟超聲培訓(xùn)可提高CHD診斷率，但基層醫(yī)院暫不具備開展超聲篩查條件

超聲為CHD診斷的金指標，產(chǎn)前心臟超聲在兒科心臟病學(xué)發(fā)揮著越來越發(fā)重要的作用[21]，但操作易產(chǎn)生誤差，100%探測出心臟解剖異常是不可能的。產(chǎn)前CHD診斷率報道不統(tǒng)一，大多數(shù)研究顯示診斷率為25%～30%。在教學(xué)醫(yī)院產(chǎn)前心臟超聲CHD診斷率可以達71%～100%，但在非教學(xué)醫(yī)院只有0～39%[22]。

現(xiàn)有醫(yī)生進行超聲培訓(xùn)的文獻：中國南方4個縣市分別對鄉(xiāng)鎮(zhèn)和街道衛(wèi)生院的超聲工作人員進行胎兒心臟超聲的培訓(xùn)，對縣級或市級婦幼保健院的超聲工作人員進行胎兒加新生兒超聲心動圖檢查的培訓(xùn)[23]。湖南省對從事胎兒超聲工作5 年以上或從事婦產(chǎn)科超聲工作3 年以上的超聲醫(yī)師也進行胎兒超聲培訓(xùn)[20]。培訓(xùn)后二者CHD的檢出率較培訓(xùn)前明顯提高。亦有研究表明縣、鄉(xiāng)超聲人員經(jīng)系統(tǒng)培訓(xùn)后能基本掌握復(fù)雜CHD的篩查技術(shù)[21]。因此基層醫(yī)院超聲醫(yī)師診斷水平的提高的確有助于提高CHD的診斷率，使異常胎兒得到及時正確的處理。

然而心臟超聲篩查尤其是產(chǎn)前CHD篩查在基層醫(yī)院不具有實踐性。(1)我國基層地區(qū)CHD有發(fā)病率高、診治水平低、醫(yī)療和經(jīng)濟負擔(dān)高的特點[22]。(2)大部分基層醫(yī)院進行產(chǎn)前超聲篩查沒有設(shè)備支持，有的基層醫(yī)院甚至沒有心臟超聲機。從超聲醫(yī)生技術(shù)水平來看，大部分基層醫(yī)院的醫(yī)生不具備給新生兒做彩超的能力，而心臟彩超培訓(xùn)需要至少6個月及更長的時間。因此受到儀器設(shè)備及醫(yī)生水平的限制，鄉(xiāng)級衛(wèi)生院暫時不具備開展胎兒心臟篩查工作的條件，應(yīng)建議在縣、市級醫(yī)療機構(gòu)開展胎兒CHD及產(chǎn)前重癥CHD的篩查工作[23]。

5 基層醫(yī)院應(yīng)進行以血氧飽和度檢測為基礎(chǔ)的培訓(xùn)及CHD篩查

近年來美國等發(fā)達國家掀起了用血氧飽和儀進行CHD篩查的熱潮。在2009年美國心臟協(xié)會(AHA)和美國兒科學(xué)會(AAP)首先發(fā)表了一份進行脈搏血氧飽和儀CHD篩查的科學(xué)聲明并任命了專家小組進行相關(guān)數(shù)據(jù)收集及研究[24]。 接著在2011年美國健康與人類服務(wù)部采用了新生兒及兒童遺傳疾病咨詢委員將關(guān)于血樣飽和篩查加入到統(tǒng)一的新生兒篩查項目(RUSP)中去的建議[25]。從此美國各地州紛紛開展了各種試點工作，而且在各政府部門的支持下，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院及婦幼保健部門將CHD篩查列為新生兒篩查的常規(guī)組成部分[24]。

POX可以用于CHD篩查的原因主要為：該種篩查方法具有高度特異性和中度的敏感性，符合普遍篩查的要求。2007年THANGARATINAM等[26]研究顯示對于CHD，POX篩查敏感性為63.0%,特異性99.8%。2012年THANGARATINAM等[27]更新研究顯示,脈搏血氧儀篩查CCHD的敏感性為76.50%,特異性為99.90%。在中國也有研究表明血氧飽和儀的使用加上臨床評估可有效地檢測出絕大部分的新生兒CHD(93.2%)[13]。另外，METHLOUTHI等[28]研究發(fā)現(xiàn)在出生24 h后到出院前這段時間篩查還可提高特異性降低假陽性率。

血氧儀篩查除了能夠用于CHD篩查外還可以檢出一些以血氧飽和度降低為特征并且需要緊急就醫(yī)治療的疾病(0.25%)如新生兒膿毒癥和呼吸問題等[29]。在發(fā)展中國家，呼吸道疾病和感染導(dǎo)致的新生兒病死率最高，因此，使用脈搏血氧使這些疾病得到及時就診，降低新生兒病死率。

血氧飽和度儀還具有簡單易學(xué)，方便攜帶，經(jīng)濟成本效益好等優(yōu)點。(1)POX操作簡單，通過簡單的培訓(xùn)，基層醫(yī)生便可掌握使用方法，而且每次篩查僅需7～10 min的時間[29]，相比心臟彩超，POX大大縮短了篩查及培訓(xùn)時間。(2)POX體積小方便移動，在遵循滅菌原則的前提下可重復(fù)利用，更適用于篩查。(3)血樣氧飽儀成本低，篩查一次為0.07美元而進行一次超聲篩查至少需要28.9美元，節(jié)省人力與金錢，因此POX篩查具有良好的經(jīng)濟成本效益[30]。

在中國，黃國英[2]教授首先提出在6～7 h內(nèi)利用7項CHD篩查指標進行CHD評估，包括家族史、特殊面容、呼吸急促、紫紺、其他先天異常、心臟雜音及POX篩查[31]。篩查中任何一項陽性即行超聲心動圖檢查，對于沒有陽性項目者，1年內(nèi)進行回訪[25]。隨著研究進展，黃國英教授于2014年發(fā)表于柳葉刀雜志的文章指出,新生兒脈搏血氧儀作為成熟、無創(chuàng)、無痛的手段,能用于早期篩查CHD。并指出在24～72 h內(nèi)采用心臟聽診和經(jīng)皮血氧飽和度兩項指標就可篩查出絕大部分CHD，特別對于CCHD敏感度達93.06%、特異度97.98%。

基層醫(yī)院要更有效利用上述篩查方式，有研究提出社區(qū)和基層應(yīng)建立以POX為基礎(chǔ)的篩查模型[13,32]。并有研究更進一步提出了以三級醫(yī)院為主導(dǎo)的CHD篩查培訓(xùn)模式：區(qū)縣二級醫(yī)院由三級甲等醫(yī)院進行超聲培訓(xùn)，社區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)兒科和兒童保健科醫(yī)生在三級甲等醫(yī)院指導(dǎo)下，由區(qū)縣二級醫(yī)院兒科醫(yī)生培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括：CHD的概念、發(fā)病機制、癥狀、體征和臨床診斷技能(重點在于POX結(jié)合心臟雜音的CHD篩查法)。此CHD篩查、診斷評估體系可應(yīng)用于我國廣大基層醫(yī)院，并可動員心內(nèi)科，婦產(chǎn)科及婦幼保健人員加入。將POX結(jié)合心臟聽診的篩查方法推廣至社區(qū)基層醫(yī)院，有利于CHD及CCHD篩查的早期診斷，拯救更多嬰幼兒[33]。

6 展 望

CHD篩查是基層地區(qū)CHD最簡便有效、經(jīng)濟安全的手段。使用POX篩查CHD特別是重癥CHD意義重大，但由于農(nóng)村基層地區(qū)重視不足及基層地區(qū)經(jīng)濟困難，現(xiàn)缺乏對POX篩查的大數(shù)據(jù)研究來進一步證實這種篩查方法的靈敏度和特異度?，F(xiàn)應(yīng)加強使用POX進行CHD篩查意識的宣傳，讓基層地區(qū)及政府意識到此篩查方法的重要性，以開展有關(guān)血氧飽和儀CHD篩查在我國農(nóng)村的實際應(yīng)用評估，經(jīng)濟效益研究，從而更進一步總結(jié)出真正適用于基層醫(yī)生的CHD篩查模式及體系。進行CHD篩查培訓(xùn)是提高CHD意識的重要手段，CHD篩查培訓(xùn)研究同樣不容忽視。

[1]RYAN D J,MIKULA E B,GERMANA S,et al.Screening for critical congenital heart disease in newborns using pulse oximetry:evaluation of nurses′ knowledge and adherence[J].Adv Neonatal Care,2014,14(2):119-128.

[2]黃國英.新生兒危重先天性心臟病的救治[J].中國小兒急救醫(yī)學(xué),2011,18(4):289-292.

[3]HU X J,ZHAO Q M,MA X J,et al.Pulse oximetry could significantly enhance the early detection of critical congenital heart disease in neonatal intensive care units[J].Acta Paediatrica,2016,105(11):e499.

[4]BEST K E,JUDITH R.Long-Term survival of individuals born with congenital heart disease:a systematic review and meta-analysis:[J].J Am Heart Assoc,2016,5(6):e002846.

[5]OLNEY R S,AILES E C,SONTAG M K.Detection of critical congenital heart defects:review of contributions from prenatal and newborn screening[J].Semin Perinatol,2015,39(3):230-237.

[6]KUMAR P.Universal Pulse oximetry screening for early detection of critical congenital heart disease[J].Clin Med Insights Pediatr,2016,10(10):35.

[7]TSAO P C,SHIAU Y S,CHIANG S H,et al.Development of a newborn screening program for critical congenital heart disease (CCHD) in Taipei[J].PLoS One,2016,11(4):e0153407.

[8]謝若欣,范家朝,劉潔清.珠海地區(qū)先天性心臟病流行狀況及危險因素研究[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2015,12(21):70-74.

[9]袁麗張.北京市朝陽區(qū)5歲以下兒童死亡監(jiān)測結(jié)果分析[J].中國婦幼保健，2013， 21(28):3450-3451.

[10]李文成.懷化地區(qū)0～14歲兒童先心病流行病學(xué)調(diào)查[J].包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2016,32(4):10-11.

[11]肖建民,陳就好,王杰英,等.東莞市不同戶籍學(xué)齡兒童先天性心臟病患病率及診療狀況調(diào)查[J].中國兒童保健雜志,2015,23(4):236-238.

[12]REEDER M R,JAEWHAN K,AMY N,et al.Evaluating cost and resource use associated with pulse oximetry screening for critical congenital heart disease:Empiric estimates and sources of variation[J].Birth Defects Res A Clin Mol Teratol,2015,103(11):962-971.

[13]ZHAO Q M,MA X J,GE X L,et al.Pulse oximetry with clinical assessment to screen for congenital heart disease in neonates in China:a prospective study[J].Lancet,2014,384(9945):747-754.

[14]閆淑娟,朱雪娜.2003-2012年北京市5歲以下兒童死亡率和死亡原因分析[J].中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2014,48(6):484-490.

[15]張北京地區(qū)不同類型先天性心臟病發(fā)生及嬰兒期結(jié)局監(jiān)測結(jié)果[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志,2016,24(5):99-101.

[16]崔著雯.西藏自治區(qū)育齡婦女出生缺陷相關(guān)知識知曉狀況[J].中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2015,49(6):576-578.

[17]張雪娟.2008-2012年山西省圍生期先天性心臟病監(jiān)測資料分析[J].中華生育健康雜志,2013,24(5):364-366.

[18]胡煜,余靜,管利榮,等.心臟雜音、呼吸困難和經(jīng)皮氧飽和度測定在新生兒先天性心臟病篩查中的作用[J].臨床兒科雜志,2014,32(1):26-29.

[19]MANZONI P,MARTIN G R,LUNA M S,et al.Pulse oximetry screening for critical congenital heart defects:a European consensus statement[J].Lancet Child Adolesc Health October,2017,1(2):88-90.

[20]ZHAO Q M,MA X J,GE X L,et al.Pulse oximetry with clinical assessment to screen for congenital heart disease in neonates in China:a prospective study[J].Lancet,2014,384(9945):747.

[21]PETERSON C,GROSSE S D,GLIDEWELL J,et al.A public health economic assessment of hospitals′ cost to screen newborns for critical congenital heart disease[J].Public Health Rep,2014,129 (1):86-93.

[22]田艾軍.超聲培訓(xùn)對湖南省出生缺陷發(fā)生率的影響[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2015,32(1):16-18.

[23]張亞黎.中國南方四縣市先天性心臟病的危險因素分析[J].中國生育健康雜志,2013,24(1):37-39.

[24]KEMPER A R,MAHLE W T,MARTIN G R,et al.Strategies for implementing screening for critical congenital heart disease[J].Pediatrics,2011,128(5)：e1259-1267．

[25]MAHLE W T,MARTIN G R,BEEKMAN R H,et al.Endorsement of health and human services recommendation for pulse oximetry screening for criticalcongenital heart disease[J].Pediatrics,2012,129(1):190-192.

[26]THANGARATINAM S，DANIELS J，EWER A K，et al．Accuracy of pulse oximetry screening for congenital heart disease in asymptomatic newbom8：a systemaIic review[J]．Arch Dis child Fetal Neonatal Ed，2007，92(3)：F176-180．

[27]THANGARATINAM S，BMWN K，ZMORA J，et al．Pulse oximetry screening for critical cogenital hean defects in asymptomatic newborn babies：a systematic review and，meta-analysis[J]．Lancet，2012，379(9835)：2459-2464．

[28]METHLOUTHI J,MAHDHAOUI N,BELLALEH M,et al.Incidence of congenital heart disease in newborns after pulse oximetry screening introduction[J].Tunis Med,2016,94(3):231-234.

[29]JAWIN V,ANG H L,OMAR A,et al.Beyond critical congenital heart disease: newborn screening using pulse oximetry for neonatal sepsis and respiratory diseases in a middle-income country[J].PLoS one,2015,10(9):e0137580.

[30]REEDER M R,KIM J,NANCE A,et al.Evaluating cost and resource use associated with pulse oximetry screening for critical congenital heart disease:Empiric estimates and sources of variation[J].Birth Defects Res A Clin Mol Teratol,2015,103(11):962-971.

[31]ZHAO Q M,MA X J,JIA B,et al.Prevalence of congenital heart disease at live birth:an accurate assessment by echocardiographic screenin[J].Acta Paediatr,2013,102(4):397-402.

[32]馬曉靜.社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)0至3歲兒童先天性心臟病篩查、診斷、評估適宜技術(shù)的建立與應(yīng)用[J].中國循證兒科雜志,2013,8(5):321-325.

[33]AILES E C,GILBOA S M,HONEIN M A,et al.Estimated number of infants detected and missed by critical congenital heart defect screening[J].Pediatrics,2015,35(6):1006-1008.