90例發(fā)熱伴血小板減少綜合征多器官損害臨床分析

叢麗嫻

發(fā)熱伴血小板減少綜合征（severe fever with thrombocytopenia syndrome, SFTS）是指由新型布尼亞病毒感染所致的以發(fā)熱伴血小板減少為主要臨床表現(xiàn)的新發(fā)傳染病。其臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病變可累及多系統(tǒng)器官組織，病情嚴(yán)重者最終可因多器官功能衰竭而死亡[1]。本文對(duì)我院收治的90例SFTS實(shí)驗(yàn)室確診病例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討多器官損害的臨床特征，為診斷及治療提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 研究對(duì)象為蓬萊市人民醫(yī)院2011年5月—2015年10月收治入院的實(shí)驗(yàn)室確診SFTS患者90例，收集其臨床資料。全部病例臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)均參照國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)（原衛(wèi)生部）頒布的《發(fā)熱伴血小板減少綜合征防治指南（2010版）》[2]。全部病例由煙臺(tái)市疾病預(yù)防控制中心實(shí)驗(yàn)室采用雙重探針引物FO-PCR方法檢測(cè)疑似病例血清中新型布尼亞病毒核酸，檢測(cè)結(jié)果均為陽性（以Ct值＜35判定為陽性，＞38判定為陰性，35～38為灰區(qū)）。

1.2 病程分期 根據(jù)以往文獻(xiàn)報(bào)道，將SFTS患者病程分為早期（病程≤5 d）、極期（病程6～10 d）、恢復(fù)期（病程≥11 d）[3]。病程早期入院患者67例，病程極期入院患者23例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)采用平均數(shù)（最小值，最大值）表示，保留小數(shù)點(diǎn)后1位。用描述性統(tǒng)計(jì)方法描述相關(guān)的頻數(shù)、發(fā)生率或構(gòu)成比。

2 結(jié) 果

2.1 流行病學(xué)資料

2.1.1 時(shí)間分布 2011—2015年各年份病例數(shù)分別為25例（27.78%）、10例（11.11%）、18例（20.00%）、23例（25.56%）、14例（15.56%）。發(fā)病高峰主要集中在5—9月，總計(jì)發(fā)病80例，占88.89%。

2.1.2 性別與年齡分布 男62例（68.89%），女28例（31.11%），男女性別之比為2.2∶1。其中年齡最小24歲，最大83 歲，50～79歲75例，占83.33%，平均年齡67.27歲。

2.1.3 職業(yè)分布 農(nóng)民86例，退休人員3例，在校大學(xué)生1例，農(nóng)民占95.56%。

2.1.4 地區(qū)分布 病例分布在全市8個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、5個(gè)街道辦事處中的40個(gè)行政村，患者生活居住地為丘陵山區(qū)地帶。

2.1.5 接觸史 全部患者發(fā)病前均無外地旅游或居住史，76例發(fā)病前有田間勞動(dòng)史或矮草、灌木叢接觸史，4例發(fā)病前半個(gè)月有明確的蜱蟲叮咬史。其中有兩起聚集性發(fā)病病例，一起為5例聚集性發(fā)病病例，其中1例一代病例死亡。另一起為9例聚集性發(fā)病病例，其中1例一代病例死亡，1例二代病例死亡，無三代病例發(fā)生。12例聚集性發(fā)病二代病例發(fā)病前4～11 d曾密切接觸過首例死亡患者的血液或體液。

2.2 多器官損害

2.2.1 肝損害 83例患者（92.22%）肝功能異常，病程早期、極期、恢復(fù)期肝功能主要指標(biāo)見表1。AST、ALT極期達(dá)到高值，TBIL極期稍偏高，早期及恢復(fù)期正常。谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（glutamyl transpeptidase, GGT）、ALP各期平均數(shù)均在正常范圍。腹部彩超異常34例（37.78%），其中肝腫大12例，脾腫大16例，肝脾均腫大6例。

表1 90例患者不同病期生化檢測(cè)指標(biāo)Table 1 Biochemical detection results in 90 patients at different periods

2.2.2 血液和凝血系統(tǒng)損害 82例患者（91.11%）血常規(guī)異常，患者WBC、PLT計(jì)數(shù)在病程早期、極期均有不同程度下降。APTT在病程早期、極期平均數(shù)均高于正常值，PT、凝血酶時(shí)間（thrombin time, TT）、纖維蛋白原（ fi brinogen, FIB）在各期平均數(shù)基本正常。各項(xiàng)指標(biāo)見表2。

2.2.3 心肌損害 80例患者（88.89%）發(fā)生心肌損害，其中80例患者（88.89%）LDH升高，72例患者（80.00%）CK升高，60例患者（66.67%）CK-MB升高。心肌酶指標(biāo)： CK、CK-MB在病程早期、極期、恢復(fù)期的平均數(shù)見表1。CK、CK-MB在早期及極期平均數(shù)高于正常值，LDH平均數(shù)在3個(gè)時(shí)期的數(shù)值均高于正常值（表1）。61例（67.78%）心電圖異常，其中27例竇性心動(dòng)過緩（最低心率39 次/min），18例ST-T異常，6例T波改變，7例心房纖顫（最高心率186 次/min），1例竇性心動(dòng)過速，1例房性早搏，1例室性早搏。

表2 90例患者不同病期血常規(guī)及凝血檢測(cè)指標(biāo)Table 2 Blood routine and blood coagulation results in 90 patients at different periods

2.2.4 腎損害 尿常規(guī)檢測(cè)64例（71.11%）異常，64例尿蛋白陽性，32例尿潛血陽性。尿沉渣鏡檢：紅細(xì)胞10例，白細(xì)胞8例，管型4例。少數(shù)患者BUN、CRE在早期及極期高于正常值。BUN、CRE在3個(gè)時(shí)期的平均數(shù)均在正常范圍內(nèi)，見表1。腹部彩超：雙腎增大2例。

2.2.5 呼吸系統(tǒng)損害 呼吸系統(tǒng)癥狀及體征有咳嗽、喘憋、咳血、肺出血、干濕啰音等。X線胸片檢查提示：支氣管炎22例，肺部感染10例，肺氣腫1例，胸腔積液5例。胸部CT提示：肺部感染7例，肺氣腫3例，肺纖維化3例。

2.2.6 糖代謝紊亂 51例（56.67%）患者空腹血糖升高，病程早期、極期血糖平均數(shù)高于正常值。2.2.7 神經(jīng)系統(tǒng)損害 42例（46.67%）患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害，主要表現(xiàn)為表情淡漠，意識(shí)改變，舌體及下頜不自主抖動(dòng)，四肢不自主抖動(dòng)伴肌張力增高。抽搐9例，巴氏征陽性13例，腦膜刺激征5例。

2.3 治療及轉(zhuǎn)歸 主要為對(duì)癥支持治療，補(bǔ)充足夠的液體、熱量和電解質(zhì)。對(duì)有嚴(yán)重消化道癥狀、意識(shí)障礙不能進(jìn)食者，應(yīng)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液（康全力）鼻飼支持治療，保持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。病程早期患者給予利巴韋林靜脈滴注抗病毒治療。肝功異常應(yīng)用甘草酸制劑保肝、降酶治療。根據(jù)病情相應(yīng)給予果糖二磷酸鈉靜脈滴注及環(huán)磷腺苷葡胺靜脈滴注營(yíng)養(yǎng)心肌、強(qiáng)心治療。消化道出血及肺出血者給予止血及對(duì)癥治療。肺部感染患者應(yīng)用三代頭孢菌素，或聯(lián)合應(yīng)用左氧氟沙星靜脈滴注抗感染治療。對(duì)于血清ALB偏低、PLT明顯下降及凝血功能障礙患者靜脈輸注ALB、新鮮冰凍血漿、PLT及冷沉淀。有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和/或體征患者靜脈輸注人免疫球蛋白，WBC顯著下降患者應(yīng)用粒細(xì)胞集落刺激因子。危重患者給予氣管插管、呼吸機(jī)輔助治療。治愈或好轉(zhuǎn)出院72例（80%），死亡18例（20%）。主要死亡原因：多器官功能衰竭9例，呼吸衰竭2例，肺出血2例，肺部感染3例，上消化道出血1例，彌散性血管內(nèi)凝血1例。

3 討 論

90例SFTS患者中，85例（94.44%）出現(xiàn)2個(gè)及以上器官損害。2個(gè)器官受累者8例（9.41%），3個(gè)器官受累者16例（18.82%），4個(gè)器官受累者28例（32.94%），5個(gè)器官受累者18例（21.18%），6個(gè)及以上器官受累者15例（17.65%）。6個(gè)及以上器官受累者無1例存活，病死率達(dá)20%。由此表明受累器官越多，病情越重，病死率越高[4]。18例死亡患者均有多器官功能損害表現(xiàn)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[5]。本文所報(bào)道該類患者從發(fā)病到死亡平均間隔時(shí)間為10.18 d，其中9例為多器官功能衰竭，器官及系統(tǒng)衰竭嚴(yán)重程度從重到輕依次為：神經(jīng)、呼吸、循環(huán)、血液、代謝、消化系統(tǒng)。神經(jīng)系統(tǒng)及血液系統(tǒng)損害在病程早期出現(xiàn)，呼吸、循環(huán)、代謝、消化系統(tǒng)損害發(fā)生在病程極期。本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于年齡＞60歲，WBC≤1.5×109/L，PLT≤20×109/L，LDH＞660 IU/L，CK＞865 IU/L ，CK-MB＞48 IU/L，APTT＞65 s，存在神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，合并基礎(chǔ)疾病患者為危重癥相關(guān)危險(xiǎn)因素。而發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征或者彌散性血管內(nèi)凝血是重癥SFTS患者死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

3.1 肝損害 SFTS合并肝損害最常見，臨床已有多項(xiàng)研究證實(shí)[6-7]。本研究發(fā)現(xiàn)，ALT、AST在病程早期升高，極期達(dá)到高峰，恢復(fù)期逐漸恢復(fù)正常，TBIL、GGT、ALP數(shù)值變化不大。血漿ALB在病程早期開始下降，恢復(fù)較慢，恢復(fù)期仍有部分病例未恢復(fù)正常。37.78%病例腹部彩超異常，隨著病情好轉(zhuǎn)，B超聲像圖恢復(fù)。臨床醫(yī)生應(yīng)注意在病程早期及時(shí)應(yīng)用保肝藥物，定期檢測(cè)肝功能指標(biāo)，觀察病情變化，同時(shí)應(yīng)避免應(yīng)用對(duì)肝有損害的藥物。

3.2 血液和凝血系統(tǒng)損害 血常規(guī)檢測(cè)有助于SFTS的早期診斷。SFTS發(fā)病早期（發(fā)熱2 d內(nèi)），外周血WBC、PLT均有不同程度降低。在恢復(fù)期，WBC上升多早于PLT，但恢復(fù)速度慢，恢復(fù)至正常時(shí)間較長(zhǎng)，病程約15 d左右。發(fā)病早期和極期APTT延長(zhǎng)，恢復(fù)期正常。PT、TT、FIB在各期基本正常，說明凝血系統(tǒng)損傷相對(duì)較輕。目前引起血細(xì)胞減少的原因尚不清楚，可能為病毒感染一過性抑制骨髓造血功能[8]，過度強(qiáng)烈的免疫應(yīng)答以及噬血現(xiàn)象也是血細(xì)胞減少的重要原因[9]。另外，在臨床中SFTS易與血液系統(tǒng)疾病混淆，后者WBC及PLT在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行性下降，應(yīng)行骨髓象檢查結(jié)合流行病學(xué)資料加以鑒別[10]，以防誤診。

3.3 心肌損害 SFTS患者發(fā)病早期主要表現(xiàn)為L(zhǎng)DH、CK、CK-MB升高，極期達(dá)到高峰，是心肌細(xì)胞受損較為嚴(yán)重的證據(jù)[11]，CK、CK-MB恢復(fù)期降至正常，恢復(fù)期SFTS部分患者LDH仍偏高。SFTS患者病情越重，CK、CK-MB水平越高，病情進(jìn)展快，預(yù)后差。CK、CK-MB指標(biāo)的變化，能客觀直接反映SFTS患者病情發(fā)展的嚴(yán)重程度和心肌受累程度[12]。SFTS患者心電圖異常主要以竇性心動(dòng)過緩、ST-T異常及心房纖顫為主，隨病情好轉(zhuǎn)，心電圖基本恢復(fù)正常。SFTS患者心電圖異常是可逆的，在一定程度上也能反映病情的嚴(yán)重程度[13]，說明心肌損害多為一過性[6]。B型腦鈉肽數(shù)值一般變化不大，但2例患有心血管基礎(chǔ)疾病的患者，該值明顯升高，最終因心功能衰竭死亡。對(duì)有心血管基礎(chǔ)疾病患者，應(yīng)限制入液量，及早應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)心肌藥物，降低病死率。

3.4 腎損害 SFTS患者腎損害以蛋白尿及血尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)，管型少見。大多數(shù) SFTS患者腎功能正常，少數(shù)患者BUN、CRE升高[14]。提示SFTS患者腎實(shí)質(zhì)損害較輕，無急性腎衰竭患者，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[15]。

3.5 呼吸及神經(jīng)系統(tǒng)損害 SFTS患者呼吸系統(tǒng)損害以肺部感染多見，危重癥患者并發(fā)肺出血、急性呼吸窘迫綜合征死亡。胸部CT檢查對(duì)肺部感染診斷明顯優(yōu)于胸部X線檢查，對(duì)該類患者肺部感染影像學(xué)跟蹤隨訪有助于肺損害的動(dòng)態(tài)評(píng)估，指導(dǎo)臨床治療[16]。SFTS患者神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)為不同程度的意識(shí)障礙如表情淡漠、嗜睡、反應(yīng)遲鈍、昏迷、舌體及下頜不自主震顫、肢體抖動(dòng)及抽搐，預(yù)后差，病死率較高。

3.6 糖代謝紊亂 多見于中、重型SFTS患者，且病情越重，空腹血糖數(shù)值越高。SFTS患者合并血糖升高，不具備典型糖尿病表現(xiàn)，血糖升高是短期的，恢復(fù)期血糖基本恢復(fù)正常。SFTS患者合并血糖升高的相關(guān)研究及報(bào)道較少，與新型布尼亞病毒具有泛嗜性還是與病毒感染及機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)有待進(jìn)一步探討。

綜上所述，SFTS發(fā)病主要集中在每年5—9月，以發(fā)熱，WBC、PLT減少為主要特征，可導(dǎo)致多器官損害，尤其以肝損害、心肌損害、血液及神經(jīng)系統(tǒng)損害最為嚴(yán)重。臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病情輕重不一，因此應(yīng)加強(qiáng)臨床醫(yī)師相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，降低病死率。

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