云南省82例住院兒童HIV/AIDS臨床特征分析

張雙梅，王 麗，楊欣平，劉恒麗，張艷云，何全英，王 曦，李 俠

AIDS是由HIV感染引起的嚴(yán)重慢性傳染病。據(jù)2016年WHO發(fā)布數(shù)據(jù)顯示，全球1/6 的AIDS相關(guān)死亡病例和1/9 的新發(fā)HIV感染病例是15歲以下兒童[1]。AIDS患兒常出現(xiàn)全身多個系統(tǒng)損害，同時由于免疫功能的下降會發(fā)生各種機(jī)會性感染伴發(fā)營養(yǎng)不良、發(fā)育遲緩，病情進(jìn)展迅速且較成人更為復(fù)雜[2]。在非洲、亞洲尤其是南亞地區(qū)的發(fā)展中國家，HIV/AIDS是兒童患者死亡的主要原因之一[1，3]。我國HIV/AIDS疫情仍然處于增長期，據(jù)估計，我國現(xiàn)存活的15 歲以下HIV/AIDS兒童約有8000 例[4]。目前關(guān)于云南省HIV/AIDS兒童病例臨床報道較少，本文對2006年1月—2015年12月云南省傳染病專科醫(yī)院艾滋病關(guān)愛中心收治的5個月～15歲因HIV/AIDS相關(guān)疾病住院患兒的臨床特征進(jìn)行回顧分析，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2006年1月—2015年12月云南省艾滋病關(guān)愛中心因HIV/AIDS相關(guān)疾病收治住院的5 個月～15歲患兒82例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18個月者，經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附實驗和蛋白印跡法確證實驗證實HIV抗體均為陽性；年齡＜18個月者，2次HIV病毒學(xué)檢測（HIV RNA和/或HIV DNA）均為陽性。

1.2 研究方法 對82例HIV/AIDS患兒的人口學(xué)資料、流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及臨床轉(zhuǎn)歸等結(jié)果進(jìn)行分析。采用WHO發(fā)布的2009版兒童0～18歲體格發(fā)育評價標(biāo)準(zhǔn)評價患兒生長發(fā)育情況[5]。評價結(jié)果采用三等分法表示，即將本組患兒身高及體質(zhì)量分別與同年齡同性別標(biāo)準(zhǔn)值比較，若測得身高及體質(zhì)量值＞（X+2SD）為上等，X±2SD為中等，＜X-2SD為下等。外周血CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)及CD4+T淋巴細(xì)胞百分比檢測采用流式細(xì)胞技術(shù)（美國BD公司提供的四色熒光標(biāo)記單克隆抗體和Calibur 流式細(xì)胞儀）檢測。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 15.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，用描述性統(tǒng)計方法計算相應(yīng)的頻數(shù)、發(fā)生率或構(gòu)成比。

2 結(jié) 果

2.1 人口學(xué)資料及HIV感染途徑 本研究共收集HIV/AIDS 患兒82 例，男47 例，女35例，男女比例為1.34∶1。年齡為5個月～15歲，其中1歲以下3例（3.66%），1～6歲17例（20.73%），6～15歲62例（75.61%）。HIV感染途徑：母嬰傳播77例（93.90%），感染途徑不明5例（6.09%）。此5例患兒中男3例，女2例，平均年齡6.9歲（4～9歲），且均無HIV母嬰傳播的直接證據(jù)（包括母親已死亡，母親HIV感染狀況不明或母親HIV抗體檢測確診為陰性），同時均無法排除血液傳播可能。患兒籍貫及居住地來自云南省13個州市，占全省16個州市的81.25%。此外，本研究中94.80%的HIV陽性母親于妊娠晚期才開始接受抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（antiretroviral therapy, ART）或圍產(chǎn)期未接受HIV母嬰傳播預(yù)防綜合干預(yù)措施。

2.2 臨床表現(xiàn)

2.2.1 常見癥狀 82例HIV/AIDS 患兒以慢性或反復(fù)咳嗽、持續(xù)或反復(fù)發(fā)熱為最常見癥狀，其他癥狀見表1。

2.2.2 常見的機(jī)會性感染 82例HIV/AIDS患兒發(fā)生感染最多的部位是呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)。82例HIV/AIDS患兒中有60例發(fā)生至少1種機(jī)會性感染，常見的前3位機(jī)會性感染是細(xì)菌性肺炎25例，結(jié)核24例，鵝口瘡16例，無確診的馬尼菲青霉菌病患兒（見表2）。本組HIV/AIDS患兒中31例合并有2種及2種以上機(jī)會性感染，占病例總數(shù)的37.80%，以細(xì)菌性肺炎合并鵝口瘡常見。82例患兒經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)77例，未愈死亡5例。

表1 82例HIV/AIDS患兒的主要臨床癥狀Table 1 Clinical symptoms of 82 hospitalized HIV/AIDS children

表2 82例HIV/AIDS患兒常見的機(jī)會性感染Table 2 Opportunistic infections of 82 hospitalized HIV/AIDS children

2.3 免疫狀態(tài)分類 根據(jù)美國疾病預(yù)防控制中心兒童HIV感染免疫分類標(biāo)準(zhǔn)[6]，按照患兒年齡及CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)絕對值/百分比確定患兒免疫缺陷狀況。結(jié)果顯示82例患兒免疫功能均有不同程度的抑制。其中免疫抑制重度44 例（53.66%），免疫抑制中度 16 例（19.51%），免疫抑制輕度22例（26.83%）。＞6歲患者CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)為 1 ～ 1320 個 /μl，中位數(shù) 250 個 /μl，1 ～ 6 歲患者為89～1320個/μl，中位數(shù)356個/μl（見表3）。

表3 82例HIV/AIDS患兒的CD4+ T細(xì)胞絕對計數(shù)分布情況（例）Table 3 Distribution of CD4+ T cells absolute count of 82 hospitalized HIV/AIDS children(cases)

2.4 體格生長狀況 本文HIV/AIDS患兒的身高、體質(zhì)量均受到影響，其中身高受影響更明顯。本研究中HIV/AIDS患兒的身高、體質(zhì)量與同性別標(biāo)準(zhǔn)值比較，無一例患兒的身高和體質(zhì)量同時處于上等，39例（47.56%）患兒的身高或體質(zhì)量處于下等，29例（35.37%）患兒的身高或體質(zhì)量處于中等，其余14例（17.07%）患兒的身高或體質(zhì)量是僅單項處于上等。本研究中HIV/AIDS患兒以身高不達(dá)標(biāo)更為常見，27例（32.93%）患兒身高處于下等。

3 討 論

本研究中經(jīng)母嬰傳播感染的HIV/AIDS患兒有 77例（93.90%），提示母嬰傳播仍然是云南省兒童HIV感染的主要途徑，符合國內(nèi)大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果及云南省HIV/AIDS流行特征[7]。此外，本組研究中94.80%的HIV陽性母親于妊娠晚期及臨產(chǎn)時才開始接受ART或圍產(chǎn)期完全未接受HIV母嬰傳播預(yù)防綜合干預(yù)措施，但從本研究中患兒發(fā)病的年齡分布可發(fā)現(xiàn)，隨著近十年來預(yù)防HIV母嬰傳播綜合干預(yù)措施在云南推廣及落實，HIV陽性母親晚發(fā)現(xiàn)、晚治療情況有所改善，HIV母嬰阻斷成效顯著，嬰幼兒、低齡兒童HIV新發(fā)感染有明確減少趨勢。

在本研究中，82例HIV/AIDS患兒均有不同程度的生長發(fā)育障礙和/或營養(yǎng)不良等典型的臨床表現(xiàn)。Newell等[8]對1403例未感染HIV的兒童及184例HIV感染兒童進(jìn)行為期10年隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，與未感染 HIV的兒童相比，HIV陽性兒童的身高和體質(zhì)量分別比平均低7.5 cm和 7 kg，并且差異隨年齡增長而增加，同時已經(jīng)接受ART的兒童中身高和體質(zhì)量增加的評分都大幅度提高。本研究評價患兒身高及體質(zhì)量時均未開始ART，結(jié)果顯示以身高受影響更為顯著，值得關(guān)注。

進(jìn)展至AIDS 期的兒童由于免疫功能缺陷，容易發(fā)生各種機(jī)會性感染。本研究82例HIV/AIDS病例中，60例發(fā)生至少1種機(jī)會性感染，感染累及呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚組織等。最常見的臨床癥狀為慢性或反復(fù)咳嗽以及持續(xù)或反復(fù)發(fā)熱。本研究中細(xì)菌性肺炎、結(jié)核、鵝口瘡是最常見的機(jī)會性感染，與國內(nèi)報道結(jié)果相符[9-10]，并與國外報道HIV/AIDS兒童機(jī)會性感染疾病譜一致[2-3]。但這一結(jié)果與云南省及鄰近四川省同期住院成人HIV/AIDS機(jī)會性感染疾病譜不同[11-12]。本研究患兒機(jī)會性感染診斷中無確診馬尼非青霉菌的報告，遠(yuǎn)低于我省成人患者HIV/AIDS合并馬尼非青霉菌感染率（16.60%），針對這一臨床現(xiàn)象，值得進(jìn)一步追蹤。另外，本研究患兒中有37.80%合并有2種及2種以上機(jī)會性感染，且以細(xì)菌性肺炎合并鵝口瘡常見。因此，對于生長發(fā)育遲緩、持續(xù)或反復(fù)發(fā)熱，伴有反復(fù)咳嗽、鵝口瘡的患兒，臨床醫(yī)生應(yīng)考慮HIV/AIDS的可能，及時明確診斷。

在本研究中，82例患兒控制機(jī)會性感染并適時開始ART后病情好轉(zhuǎn)77例，死亡5例。5例死亡患兒均為免疫重度抑制患兒，且均合并2種以上機(jī)會性感染。死亡直接原因為重癥肺炎及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，與趙清霞等[13]報道的重癥HIV/AIDS兒童死因相似。為有效降低HIV/AIDS兒童病死率，應(yīng)早診斷、早治療，及時聯(lián)合小兒重癥醫(yī)學(xué)科、呼吸科、神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)行綜合診治，以提高重癥患兒救治成功率。

此外，本研究 82例患兒均有不同程度免疫功能受抑制，尤其是重度免疫抑制有44 例 （53.66%），確診HIV/AIDS及開始ART治療時機(jī)均較晚。而自2015年起，WHO及我國均強(qiáng)調(diào)所有HIV感染者應(yīng)盡早開始ART[14]。因此，云南省應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步加強(qiáng)對HIV陽性孕婦所分娩嬰兒的HIV抗體篩查，盡早明確兒童HIV/AIDS診斷，及時開始ART，旨在抑制HIV復(fù)制并有效重建免疫功能，使得HIV/AIDS患兒獲得與HIV/AIDS成人相同的長期生存率及良好的生活質(zhì)量。

[1]World Health Organization. Prevent HIV, test and treat all-WHO support for country impact Progress report 2016［R］. Geneva:World Health Organization, 2016.

[2]Buchacz K, Lau B, Jing Y, et al. Incidence of AIDS-defining opportunistic infections in a multicohort analysis of HIV-infected persons in the United States and Canada, 2000-2010［J］. Infect Dis, 2016, 214(6):862-872.

[3]B-Lajoie MR, Drouin O, Bartlett G, et al. Incidence and prevalence of opportunistic and other infections and the impact of antiretroviral therapy among HIV-infected children in low- and middle-income countries: a systematic review and meta-analysis［J］. Clin Infect Dis, 2016, 62(12):1586-1594.

[4]中國疾病預(yù)防控制中心，性病艾滋病預(yù)防控制中心，性病控制中心. 2016年12月全國艾滋病性病疫情［J］．中國艾滋病性病，2017，23(2):93.

[5]王如文. 兒童體格發(fā)育指標(biāo)的應(yīng)用和營養(yǎng)狀況評定及世界衛(wèi)生組織（WHO）0-18歲兒童身高、體重參考值、評價標(biāo)準(zhǔn)［M］.北京：中國傳媒大學(xué)出版社，2003:4-10.

[6]U.S. Department of Health and Human Services. Guidelines for the use of antiretroviral agents in pediatric HIV infection［R］. U.S.Department of Health and Human Services, 2004.

[7]趙燕，郭萬申，賈曼紅，等. 中國六省兒童HIV感染者的流行病學(xué)調(diào)查［J］.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報，2006，26(5):243-245.

[8]Newell ML, Borja MC, Peckham C. Height, weight, and growth in children born to mothers with HIV-1 infection in Europe［J］.Pediatrics, 2003, 111(1):e52-e60.

[9]鐘活麟，陳諧捷，鐘海丹，等. 廣州地區(qū)30例兒童艾滋病臨床流行病學(xué)特征分析［J］. 現(xiàn)代醫(yī)院，2010，10(2):155-156.

[10]李在村，趙燕，竇智慧，等. 66例兒童艾滋病臨床分析［J］.中國當(dāng)代兒科雜志，2009，11(2):93-94.

[11]張云桂，李玉葉，李惠琴，等. 云南省艾滋病合并馬爾尼菲青霉菌病患者141例臨床研究［J］. 中國皮膚病性病學(xué)雜志，2013，27(4):351-353，356.

[12]何盛華，周銳鋒，劉大鳳，等. 四川地區(qū)1465例艾滋病患者機(jī)會性感染分析［J］. 重慶醫(yī)學(xué)，2014，43(5):592-593.

[13]趙清霞，孫燕. 兒童HIV/AIDS機(jī)會性感染與CD4細(xì)胞計數(shù)相關(guān)性分析［J］. 臨床醫(yī)學(xué)，2009，29(10):106-107.

[14]王永怡，王姝，張云輝，等. 2015 年全球傳染病相關(guān)熱點(diǎn)回顧［J］. 傳染病信息，2016，29 (1):30-34.