早期復(fù)極與急性心肌梗死后室性心律失常和臨床預(yù)后的關(guān)系

張志偉 綜述 劉彤 審校

(天津市心血管病離子與分子機(jī)能重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心臟科 天津心臟病學(xué)研究所，天津 300211)

早期復(fù)極(early repolarization,ER)是臨床上一種較常見的心電圖表現(xiàn)，其心電圖表現(xiàn)為相鄰兩個(gè)下壁和/或側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)抬高≥0.1 mV，呈粗鈍或切跡樣改變。ER在普通人群中的發(fā)生率為1%～13%[1-3]；但ER的發(fā)生率會(huì)隨著年齡、性別以及種族的不同而變化，其多見于青年男性、黑人及運(yùn)動(dòng)員[4]。此外，不同的研究對(duì)ER 的定義可能不盡相同，這也是其發(fā)生率在各個(gè)研究中存在較大差異的重要原因之一[5]。1936年，Shipley和Hallaran[6]首先描述了ER的心電圖改變，此后這種心電圖表現(xiàn)一直被當(dāng)作一種正常的心電圖變異。2008年法國(guó)的Haissaguerre等[7]在一項(xiàng)多中心病例對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)，特發(fā)性心室顫動(dòng)患者ER的發(fā)生率明顯高于健康對(duì)照組(31% vs 6%)，提示ER可能與心臟性猝死相關(guān)。隨后又有多項(xiàng)研究提示ER與無結(jié)構(gòu)性心臟病患者的特發(fā)性心室顫動(dòng)發(fā)生相關(guān)[8-9]。然而，也有研究指出孤立出現(xiàn)的ER波可能不直接導(dǎo)致惡性心律失常，而是在合并器質(zhì)性心臟病或急性心肌梗死的情況下導(dǎo)致室性惡性心律失常[10-11]。現(xiàn)就ER與急性心肌梗死后惡性心律失常和臨床預(yù)后的關(guān)系做一文獻(xiàn)綜述。

1 ER與急性心肌梗死后室性心律失常的關(guān)系

2012年Rudic等[12]發(fā)表在《Heart Rhythm》的一項(xiàng)研究入選了30例急性心肌梗死后發(fā)生心室顫動(dòng)的患者，同時(shí)入選年齡和性別匹配的30例無心室顫動(dòng)的急性心肌梗死患者作為對(duì)照，通過對(duì)比兩組患者入院后第5天的心電圖，發(fā)現(xiàn)心室顫動(dòng)組的ER發(fā)生率明顯高于對(duì)照組(47% vs 13%，P=0.005)，提示ER會(huì)增加急性心肌梗死患者室性心律失常的發(fā)生率。通過對(duì)不同ER特點(diǎn)的進(jìn)一步分析，該研究還發(fā)現(xiàn)，在調(diào)整左室射血分?jǐn)?shù)和QT間期等危險(xiǎn)因素后，QRS終末部分切跡樣改變(notching)仍是心室顫動(dòng)發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P=0.007)。此外，ER后水平/下斜型ST段形態(tài)在心室顫動(dòng)組中更為多見，且心室顫動(dòng)組J點(diǎn)抬高的幅度顯著高于對(duì)照組；但是，由于該研究無法獲得患者發(fā)生急性心肌梗死前的心電圖記錄，不能排除J點(diǎn)抬高是心肌梗死所導(dǎo)致的可能。同年發(fā)表的另外兩篇文章則評(píng)價(jià)了心肌梗死前ER改變與梗死后室性心律失常的關(guān)系。

Naruse等[13]在一項(xiàng)多中心回顧性研究中入選了220例在急性心肌梗死24 h內(nèi)接受經(jīng)皮冠脈介入術(shù)(PCI)的患者，根據(jù)心肌梗死前的心電圖記錄，將患者分為ER組(n=34)和非ER組(n=186)，隨后分析患者急性心肌梗死后48 h內(nèi)是否有心室顫動(dòng)發(fā)生，結(jié)果提示ER是急性心肌梗死早期發(fā)生心室顫動(dòng)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素(OR7.31，95%CI2.21～24.14，P<0.01),多變量邏輯回歸分析提示，下壁導(dǎo)聯(lián)ER波(OR6.85，95%CI2.01～23.39，P<0.01)、下壁導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)抬高≥0.2 mV (OR10.65，95%CI2.35～48.34，P<0.01)、下壁導(dǎo)聯(lián)ER波QRS終末部分切跡樣改變(OR4.88，95% CI 1.36～17.57，P<0.05)及下壁導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)抬高伴水平/下斜型ST段形態(tài)(OR8.05，95% CI 2.18～29.70，P<0.01) 都會(huì)增加急性心肌梗死患者心室顫動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)。此外，該研究還觀察到，在急性心肌梗死發(fā)生后有44%既往存在ER心電圖特點(diǎn)的患者會(huì)出現(xiàn)短暫消失，而發(fā)生急性心肌梗死前無ER心電圖表現(xiàn)的患者隨后也不出現(xiàn)ER。Patel等[14]的研究入選了50例急性ST段抬高型心肌梗死后72 h內(nèi)有室性心律失常的患者，同時(shí)入選50例年齡和性別匹配的不伴室性心律失常的急性ST段抬高型心肌梗死患者作為對(duì)照組，通過對(duì)兩組患者心肌梗死前約1年的心電圖記錄的回顧分析，結(jié)果提示心肌梗死前ER心電圖表現(xiàn)會(huì)增加急性ST段抬高型心肌梗死后室性心律失常(持續(xù)性室性心動(dòng)過速、非持續(xù)性室性心動(dòng)過速和心室顫動(dòng))的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。作者在2012年發(fā)表的一項(xiàng)研究[15]評(píng)價(jià)了100 例心肌梗死恢復(fù)期合并室性心律失常患者的心電圖中ER的發(fā)生情況，并與60例冠狀動(dòng)脈造影正常者做比較，結(jié)果顯示心肌梗死恢復(fù)期組ER的發(fā)生率(26/100)與冠狀動(dòng)脈造影正常組(7/60)相比顯著增高(P=0.030)。

2014年，Kim等[16]發(fā)表的一項(xiàng)研究入選了296例急性心肌梗死患者，根據(jù)其急性心肌梗死發(fā)作后48 h內(nèi)是否有心室顫動(dòng)發(fā)生，分為心室顫動(dòng)組(n=22)和非心室顫動(dòng)組，通過收集患者心肌梗死前心電圖，比較兩組患者心電圖ER發(fā)生率，發(fā)生心肌梗死前心電圖存在ER表現(xiàn)的患者心室顫動(dòng)發(fā)生率明顯增加(25% vs 3.7%,P<0.001)，多變量邏輯回歸分析顯示，QRS終末部分切跡樣改變與心肌梗死后的心室顫動(dòng)發(fā)生顯著相關(guān)(OR16.547，95% CI 4.973～55.046，P<0.01)。Park等[17]的研究入選了266例接受急診冠狀動(dòng)脈介入治療的急性ST段抬高型心肌梗死患者，根據(jù)患者入院接受PCI治療后第5天的心電圖有無ER表現(xiàn)，將患者分為ER 組和非ER 組，監(jiān)測(cè)患者住院期間和隨訪過程中房性和室性心律失常的發(fā)生情況，結(jié)果顯示在心肌梗死急性期，ER 組房性心律失常(27.6% vs 11.6%,P=0.001)和室性心律失常(21.1% vs 8.4%,P=0.004)發(fā)生率較非ER組更高，多變量邏輯回歸分析顯示ER是房性 (HR3.375,95% CI 1.492～7.637,P=0.004)和室性心律失常(HR2.810,95% CI 1.254～6.299,P=0.012)發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。該研究首次提出ER可能增加急性ST段抬高型心肌梗死患者急性期房性心律失常的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；但是，該研究并沒有發(fā)現(xiàn)ER的不同心電圖表現(xiàn)(切跡或粗鈍樣改變)和ER在各導(dǎo)聯(lián)的分布情況(下壁、側(cè)壁或下壁合并側(cè)壁)與心肌梗死后房性心律失常和室性心律失常的發(fā)生相關(guān)。此外，通過平均(30.6±16.4)個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)，ER并不影響患者房性和室性心律失常的晚期復(fù)發(fā)。

此后，來自埃及學(xué)者的研究[18]同樣證明ER是急性ST段抬高型心肌梗死早期發(fā)生惡性心律失常的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素(OR3.39，95%CI1.41～8.12，P=0.006)，并且，下壁/下側(cè)壁和所有導(dǎo)聯(lián)J波(P=0.044和0.031)、切跡樣J波(P=0.001)、J波的振幅增加(P=0.042)和ST段抬高(P=0.001)都與室性心律失常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)；但是，本研究所納入的急性心肌梗死患者并沒有都接受急診PCI治療。Naruse等[19]在2015年發(fā)表的相關(guān)研究對(duì)原有隊(duì)列進(jìn)行了補(bǔ)充(本研究共納入281例急性心肌梗死患者)，對(duì)患者有ER或無ER與急性心肌梗死48 h內(nèi)心室顫動(dòng)發(fā)生關(guān)系的臨床特征進(jìn)行了進(jìn)一步分析，結(jié)果同樣證實(shí)ER與急性心肌梗死后48 h內(nèi)的心室顫動(dòng)發(fā)生相關(guān)，尤其是心肌梗死發(fā)作后的1 h內(nèi)，而匹配的J波所在導(dǎo)聯(lián)與心肌梗死區(qū)域與心室顫動(dòng)的發(fā)生無顯著相關(guān)性。此外，研究還發(fā)現(xiàn)目前已知的急性心肌梗死早期發(fā)生心室顫動(dòng)的危險(xiǎn)因素多見于無ER的患者。

上述研究的樣本量普遍相對(duì)較小，部分研究還同時(shí)納入了非ST段抬高型心肌梗死和ST抬高型心肌梗死患者[12-13,16]。并且，各個(gè)研究中患者的心肌梗死面積和梗死區(qū)域存在差異，這些因素?zé)o疑都對(duì)研究結(jié)果造成了一定的偏倚。而中國(guó)最近剛發(fā)表的一項(xiàng)該領(lǐng)域截至目前最大樣本的研究[20]則對(duì)上述混雜因素進(jìn)行了調(diào)整。該研究連續(xù)入選1 460例急性前壁ST段抬高型心肌梗死患者，確定183例ER陽性患者，并采用傾向評(píng)分方法選取了471例ER陰性對(duì)照組，Cox風(fēng)險(xiǎn)回歸分析顯示ER與持續(xù)性室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng)顯著相關(guān)(HR2.915，95%CI1.520～5.588，P=0.001)，而與心力衰竭、全因死亡和主要不良心臟事件(MACE)的發(fā)生則無顯著關(guān)系。

作者曾經(jīng)對(duì)上述部分研究進(jìn)行了薈萃分析[21]，匯總了1 565例急性心肌梗死患者(其中299例有ER)，結(jié)果顯示有ER患者急性心肌梗死后室性心律失常的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著高于無ER患者(OR3.75，95%CI2.62～5.37，P<0.000 01)。亞組分析顯示，急性心肌梗死發(fā)作前記錄到ER(OR5.70，P<0.000 01)的患者發(fā)生惡性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于急性心肌梗死發(fā)生后記錄到ER的患者 (OR2.60,P=0.000 01)。與QRS波終末部分粗頓樣改變(slurring)相比，切跡樣改變(OR3.85，P=0.002)是急性心肌梗死后發(fā)生室性心律失常的預(yù)測(cè)因素。此外，下壁導(dǎo)聯(lián)ER波(OR8.85，P<0.000 01)與QRS波終末部分切跡樣改變(OR8.32，P<0.000 01)的患者發(fā)生惡性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)最高。

2 ER與急性心肌梗死患者臨床預(yù)后的關(guān)系

除了Chen等[20]的研究評(píng)價(jià)了ER與急性心肌梗死后心力衰竭、全因死亡和MACE的關(guān)系，早在2014年發(fā)表的兩篇相關(guān)研究也評(píng)價(jià)了ER與急性心肌梗死患者臨床預(yù)后的關(guān)系。首先，?zcan等[22]研究入選了521例接受急診PCI的急性ST段抬高型心肌梗死患者，平均年齡57.2歲，男性占83.1%，通過分析其入院心電圖，共診斷61例ER患者，通過觀察對(duì)比ER組和無ER照組心肌梗死后住院第30天的臨床結(jié)局，結(jié)果顯示ER組持續(xù)性室性心動(dòng)過速或者心室顫動(dòng)的發(fā)生率明顯高于無ER組(19.6% vs 10.9%，P=0.04)。在平均(21.1±10.2)個(gè)月的隨訪過程中，有85例患者出現(xiàn)了MACE、61例患者發(fā)生靶病變血運(yùn)重建、26例患者發(fā)生死亡，ER組患者臨床事件和死亡的發(fā)生率顯著高于無ER組。亞組分析還顯示，心電圖QRS終末部分切跡樣改變患者的臨床預(yù)后較粗鈍樣改變和單純J點(diǎn)抬高的患者更差。Naruse等[23]研究入選了1 131例急性心肌梗死患者，其中99例心電圖有ER表現(xiàn)，觀察其急性心肌梗死發(fā)作14 d之后是否出現(xiàn)持續(xù)性室性心律失常/心室顫動(dòng)或猝死，結(jié)果顯示在中位數(shù)為26.2個(gè)月的隨訪過程中，有ER的患者心律失常事件發(fā)生率顯著高于無ER的患者，提示ER會(huì)增加患者急性心肌梗死患者遠(yuǎn)期的室性心律失常/心室顫動(dòng)或猝死發(fā)生率(HR5.37，95%CI2.27～12.69，P<0.001)，對(duì)ER特點(diǎn)的進(jìn)一步分析顯示，下壁導(dǎo)聯(lián)ER波(27% vs 6%，P=0.001)、下壁導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)抬高≥0.2 mV(12% vs 2%，P=0.027)、下壁導(dǎo)聯(lián)ER波QRS終末部分切跡樣改變(23% vs 6%，P=0.004)及下壁導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)抬高伴水平/下斜型ST段形態(tài)(31% vs 6%，P<0.001)的患者心律失常事件發(fā)生率明顯高于無ER組。評(píng)價(jià)ER波與急性心肌梗死后室性心律失常和臨床預(yù)后的關(guān)系相關(guān)研究的基本情況如表1所示。

3 結(jié)語和展望

惡性室性心律失常是引起急性心肌梗死患者心臟性猝死的主要原因。心臟性猝死患者中約80%由惡性心律失常導(dǎo)致，其中約20%的患者存在心肌梗死病史[24]。研究顯示急性心肌梗死后心室顫動(dòng)的發(fā)生率>10%，且多在胸痛發(fā)作后的數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生[25]，因此，明確ER對(duì)急性心肌梗死后室性心律失常的預(yù)測(cè)價(jià)值，有助于臨床醫(yī)生更早識(shí)別急性心肌梗死后發(fā)生心臟性猝死的高?；颊?，采取預(yù)防措施從而降低猝死風(fēng)險(xiǎn)；但是，ER與急性心肌梗死發(fā)生時(shí)間的前后關(guān)系、不同ER波形態(tài)、導(dǎo)聯(lián)分布及ER后ST段不同形態(tài)等的臨床預(yù)測(cè)價(jià)值尚存在很大爭(zhēng)議，需要進(jìn)一步研究。

表1 評(píng)價(jià)ER波與急性心肌梗死后室性心律失常和臨床預(yù)后的關(guān)系相關(guān)研究

[1] Kambara H,Phillips J.Long-term evaluation of early repolarization syndrome (normal variant RS-T segment elevation)[J].Am J Cardiol,1976,38(2):157-156.

[2] Klatsky AL,Oehm R,Cooper RA,et al.The early repolarization normal variant electrocardiogram:correlates and consequences[J].Am J Med,2003,115(3):171-177.

[3] Tikkanen JT,Anttonen O,Junttila MJ,et al.Long-term outcome associated with early repolarization on electrocardiography[J].N Engl J Med,2009,361(26):2529-2537.

[4] Benito B,Guasch E,Rivard L,et al.Clinical and mechanistic issues in early repolarization of normal variants and lethal arrhythmia syndromes[J].J Am Coll Cardiol,2010,56(15):1177-1186.

[5] Antzelevitch C,Yan GX,Ackerman MJ,et al.J-Wave syndromes expert consensus conference report:emerging concepts and gaps in knowledge[J].Europace,2017,19(4):665-694.

[6] Shipley RA,Hallaran WR.The four-lead electrocardiogram in two hundred normal men and women[J].Am Heart J,1936,11(3):325-345.

[7] Haissaguerre M,Derval N,Sacher F,et al.Sudden cardiac arrest associated with early repolarization[J].N Engl J Med,2008,358(19):2016-2023.

[8] Tikkanen JT,Junttila MJ,Anttonen O,et al.Early repolarization:electrocardiographic phenotypes associated with favorable long-term outcome[J].Circulation,2011,123(23):2666-2673.

[9] Rosso R,Glikson E,Belhassen B,et al.Distinguishing “benign” from “malignant early repolarization”:the value of the ST-segment morphology[J].Heart Rhythm,2012,9(2):225-229.

[10] Antzelevitch C,Yan GX.J wave syndromes[J].Heart Rhythm,2010,7(4):549-558.

[11] Rosso R,Adler A,Halkin A,et al.Risk of sudden death among young individuals with J waves and early repolarization:putting the evidence into perspective[J].Heart Rhythm,2011,8(6):923-929.

[12] Rudic B,Veltmann C,Kuntz E,et al.Early repolarization pattern is associated with ventricular fibrillation in patients with acute myocardial infarction[J].Heart Rhythm,2012,9(8):1295-1300.

[13] Naruse Y,Tada H,Harimura Y,et al.Early repolarization is an independent predictor of occurrences of ventricular fibrillation in the very early phase of acute myocardial infarction[J].Circ Arrhythm Electrophysiol,2012,5(3):506-513.

[14] Patel RB,Ilkhanoff L,Ng J,et al.Clinical characteristics and prevalence of early repolarization associated with ventricular arrhythmias following acute ST-elevation myocardial infarction[J].Am J Cardiol,2012,110(5):615-620.

[15] 郭曉玲,李廣平,許綱,等.心肌梗死后心率變異性、心功能、早期復(fù)極、碎裂QRS波與室性心律失常的關(guān)系[J].天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2012,18(1):70-73.

[16] Kim SH,Kim DH,Park SD,et al.The relationship between J wave on the surface electrocardiography and ventricular fibrillation during acute myocardial infarction[J].J Korean Med Sci,2014,29(5):685-690.

[17] Park YM,Kang WC,Suh SY,et al.Early repolarizationis associated with atrial and ventricular tachyarrhythmias in patients with acute ST elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention[J].Int J Cardiol,2014,176(2):327-332.

[18] Diab AO,Abdel-Hafez Allam RM,Mohamed HG,et al.Early repolarization pattern is associated with increased risk of early ventricular arrhythmias during acute ST segment elevation myocardial infarction[J].Ann Noninvasive Electrocardiol,2015,20(5):474-480.

[19] Naruse Y,Nogami A,Harimura Y,et al.Difference in the clinical characteristics of ventricular fibrillation occurrence in the early phase of an acute myocardial infarction between patients with and without J waves[J].J Cardiovasc Electrophysiol,2015,26(8):872-878.

[20] Chen Q,Zheng M,Liu G,et al.Early repolarization pattern predicts the increased risk of ventricular arrhythmias in patients with acute anterior ST-segment elevation myocardial infarction—a propensity analysis[J].Circ J,2017,81(9):1346-1353.

[21] Zhang Z,Letsas KP,Yang Y,et al.Notching early repolarization pattern in inferior leads increases risk of ventricular tachyarrhythmias in patients with acute myocardial infarction:a meta-analysis[J].Sci Rep,2015,5:15845.

[22] ?zcan KS,Gungor B,Tatlisu MA,et al.Presence of early repolarization on admission electrocardiography is associated with long-term mortality and MACE in patients with STEMI undergoing primary percutaneous intervention[J].J Cardiol,2014,64(3):164-170.

[23] Naruse Y,Tada H,Harimura Y,et al.Early repolarization increases the occurrence of sustained ventricular tachyarrhythmias and sudden death in the chronic phase of an acute myocardial infarction[J].Circ Arrhythm Electrophysiol,2014,7(4):626-632.

[24] Kallergis EM,Vardas PE.Primary prevention of sudden cardiac death:apart from the defibrillator,what is important in patients with myocardial infarction or heart failure?[J].Hellenic J Cardiol,2007,48(2):89-93.

[25] Gheeraert PJ,de Buyzere ML,Taeymans YM,et al.Risk factors for primary ventricular fibrillation during acute myocardial infarction:a systematic review and meta-analysis[J].Eur Heart J,2006,27(21):2499-2510.