安全永遠(yuǎn)在路上

劉庭芳清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院院長高級(jí)顧問

劉繼蘭HIMSS副總裁兼大中華區(qū)執(zhí)行總裁、JCI首席顧問

裘云慶浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院副院長

茅月存浙江省寧波市第二醫(yī)院副院長

葛建一蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)院管理研究所所長

不要把醫(yī)療安全只當(dāng)成一項(xiàng)工作去做，而是把它當(dāng)成一個(gè)理想或者一種情懷。

醫(yī)療安全是醫(yī)院的生命線，也是醫(yī)院管理中重要的課題之一。2017年7月國辦印發(fā)的《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》中指出，醫(yī)院院長是醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)和醫(yī)療質(zhì)量安全的第一責(zé)任人，要落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量安全院、科兩級(jí)責(zé)任制。11月4日晚，第十一屆中國醫(yī)院院長年會(huì)之“醫(yī)杰脫口秀——聊聊醫(yī)療安全的那些事兒”如期進(jìn)行，多位醫(yī)院院長和醫(yī)院管理專家們對(duì)如何做好醫(yī)療安全深入探討，并與現(xiàn)場觀眾互動(dòng)交流。

清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院院長高級(jí)顧問劉庭芳認(rèn)為，安全是質(zhì)量的基石，沒有安全就沒有質(zhì)量。質(zhì)量與安全兩者并重，才能構(gòu)建一個(gè)安全的環(huán)境。

對(duì)于近十年來中國醫(yī)院醫(yī)療安全所走的路，“今天看中國醫(yī)院的質(zhì)量與安全，跟十年前的醫(yī)院相比，有了很大的進(jìn)步和提升。我們在很短的時(shí)間里面走了很長的一段路。這種轉(zhuǎn)變是深入的，也是廣泛的?！盚IMSS副總裁兼大中華區(qū)執(zhí)行總裁、JCI首席顧問劉繼蘭說。

談到當(dāng)下強(qiáng)調(diào)醫(yī)療安全的意義，劉庭芳表示，“今天我們討論所謂質(zhì)量理念，要向新的理念轉(zhuǎn)移。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心，是醫(yī)院管理永存的主題。但是如果二十一世紀(jì)的質(zhì)量觀，仍然停留在這里，就是理論滯后。理論滯后必然導(dǎo)致行動(dòng)的滯后?！?/p>

從基礎(chǔ)安全入手

“某醫(yī)院的一例骨科截肢手術(shù)，醫(yī)生將患者推進(jìn)去，最后好腿鋸掉了，壞腿留下推了出來。原因是留在手術(shù)室地下的片子，是上一位患者的片子，就是這么巧，造成了一個(gè)不良事件?！碧K州大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)院管理研究所所長葛建一首先用一個(gè)真實(shí)、典型的醫(yī)療安全事件開場。

于是，“對(duì)于造成這些類似不良事件的原因，大家開始做統(tǒng)計(jì)、找規(guī)律以避免錯(cuò)誤”，通過統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，大概一半以上的錯(cuò)誤犯在六個(gè)方面：排名第一的是手術(shù)部位錯(cuò)誤，第二是術(shù)中、術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)，第三是知識(shí)上的錯(cuò)誤，第四是診療延誤，第五是用藥錯(cuò)誤，最后一個(gè)是醫(yī)保。

業(yè)界通常提的是“患者安全目標(biāo)”，患者安全目標(biāo)是倡導(dǎo)和推動(dòng)患者安全活動(dòng)最有效的方式之一，也是絕大多數(shù)國家的通行做法。在中國醫(yī)院協(xié)會(huì)發(fā)布的《患者安全目標(biāo)（2017版）》中，包括了正確識(shí)別患者身份、強(qiáng)化手術(shù)安全核查、確保用藥安全、減少醫(yī)院相關(guān)性感染、落實(shí)臨床“危急值”管理制度、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員有效溝通、防范與減少意外傷害、鼓勵(lì)患者參與患者安全、主動(dòng)報(bào)告患者安全事件和加強(qiáng)醫(yī)學(xué)裝備及信息系統(tǒng)安全管理十個(gè)目標(biāo)。

錯(cuò)誤經(jīng)統(tǒng)計(jì)后也是有分類可循的，葛建一以手術(shù)部位為例進(jìn)行了分析，每一個(gè)手術(shù)患者都要進(jìn)行手術(shù)部位的確認(rèn)，“那確認(rèn)了以后，還會(huì)發(fā)生醫(yī)療糾紛不良事件嗎？當(dāng)然肯定是會(huì)發(fā)生的。”

不良的事件分類，難在哪些地方？“我們對(duì)一部分縣級(jí)醫(yī)院做了為期一年多的調(diào)查，江蘇省現(xiàn)在有22個(gè)縣級(jí)市醫(yī)院，38個(gè)試點(diǎn)區(qū)醫(yī)院，我們發(fā)現(xiàn)各分類醫(yī)院的技術(shù)含量不一樣，要求的不一樣，相似度非常低。這其實(shí)就說明對(duì)象在變化，疾病在變化。因此，我們要做醫(yī)療安全，是非常困難的。既要做安全，又要做觀念，也就是安全觀念不一樣，你沒有安全觀念，只有技術(shù)能力也會(huì)出問題?！?/p>

葛建一認(rèn)為，還有一點(diǎn)是做好過程管理，“管理學(xué)原來講結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果，倒過來也可以講結(jié)果、過程、結(jié)構(gòu)，但是中間‘過程’的環(huán)節(jié)太重要了，這個(gè)過程是‘有基礎(chǔ)的過程’，所以，我們的經(jīng)驗(yàn)就是從基礎(chǔ)做起”。

葛建一又舉例說，比如床位管理，床位的患者要關(guān)懷，所謂的關(guān)懷，在床位上體現(xiàn)最透徹?！八赃@種基本的制度，你都要啰嗦，這個(gè)啰嗦的過程是非常重要，也不是為了這個(gè)制度而講制度，而是在關(guān)懷中做好基本制度，有了這個(gè)基礎(chǔ)，才能談核心制度以外的臨床路徑、CMI等更高水平的臨床管理路徑。”

樹立安全觀念

2017年7月初，國際JCI評(píng)審專家組對(duì)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院進(jìn)行了較之以往更為嚴(yán)格的細(xì)致審查，一致通過浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院的JCI評(píng)審，浙大一院成為全球首家通過JCI第六版醫(yī)學(xué)中心評(píng)審的大型公立醫(yī)院。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院副院長裘云慶竟然表示“我們醫(yī)院還是不夠安全”，可見安全觀念已深入刻骨。

劉繼蘭也認(rèn)為，“醫(yī)療是一個(gè)相當(dāng)高風(fēng)險(xiǎn)的行業(yè)，是人管人、人照顧人、人服務(wù)人的行業(yè)。人多、環(huán)節(jié)多、技術(shù)層面多，方方面面的風(fēng)險(xiǎn)確實(shí)很大。那么在這種環(huán)境里面，我們過去總覺得犯錯(cuò)是別人的事情，犯錯(cuò)都不會(huì)是我的事情。但是現(xiàn)在越來越多的醫(yī)療環(huán)境讓我們看到，實(shí)際上在醫(yī)療領(lǐng)域里面，犯錯(cuò)是很容易的事情?！?/p>

近年來，通過持續(xù)高標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療質(zhì)量管理，讓裘云慶感觸頗深的是，對(duì)醫(yī)療安全的理念，員工觀念上發(fā)生了根本性的改變，“不僅醫(yī)護(hù)人員變化了，連保潔員工也變化了，所以整個(gè)醫(yī)療安全的氛圍形成了。”

結(jié)合浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院堅(jiān)持多年的JCI評(píng)審經(jīng)歷與體會(huì)，裘云慶認(rèn)為，安全質(zhì)量管理者最重要的工作是要讓醫(yī)院所有員工對(duì)質(zhì)量安全實(shí)現(xiàn)意識(shí)上的轉(zhuǎn)變。

劉繼蘭認(rèn)為，要把如何建立一套系統(tǒng)、如何建立一系列的流程、如何建立一種文化這個(gè)底線踩住，讓大家都覺得安全是一件人人都要關(guān)心、時(shí)時(shí)都要關(guān)心、處處都要關(guān)心的事情。對(duì)醫(yī)院的運(yùn)行來說，這是很重要的基礎(chǔ)。

裘云慶還表示，“現(xiàn)在我們需要可持續(xù)的質(zhì)量管理，所以我想是四個(gè)關(guān)鍵詞，一個(gè)是標(biāo)準(zhǔn)化，二是科學(xué)化，三是同質(zhì)化，最后是可持續(xù)?！?/p>

以JCI為抓手

一路從醫(yī)務(wù)科長走到到分管院長，浙江省寧波市第二醫(yī)院副院長茅月存表示醫(yī)療質(zhì)量安全工作中的酸甜苦辣，他都嘗遍了。

“我們一開始是缺乏抓手去做醫(yī)療質(zhì)量安全管理，所以后來我們醫(yī)院引進(jìn)了JCI，以JCI為抓手狠下苦功。醫(yī)院前后花了三年的時(shí)間，成效還是非常顯著的?！?/p>

寧波市第二醫(yī)院對(duì)醫(yī)療質(zhì)量安全管理亦有自己的探索，“我們的做法就是四句話，轉(zhuǎn)變觀念、制定標(biāo)準(zhǔn)、落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估改進(jìn)”。

茅月存進(jìn)一步介紹道，“每一家醫(yī)院都有或多或少不同程度的差錯(cuò)，如何以患者為中心，能夠把安全這個(gè)理念結(jié)合到我們內(nèi)心，融入到員工的血液當(dāng)中去，這需要醫(yī)療安全理念的改進(jìn)?！崩砟钷D(zhuǎn)變以后，沒有一個(gè)抓手是不行的，所以必須制定標(biāo)準(zhǔn)。到底制定的標(biāo)準(zhǔn)是否合適，需要在實(shí)踐當(dāng)中進(jìn)行檢驗(yàn)。

“所以，我們當(dāng)初針對(duì)JCI的標(biāo)準(zhǔn)、制度和流程，都重新進(jìn)行了梳理。”針對(duì)總計(jì)420多條的制度，寧波市第二醫(yī)院按照國際標(biāo)準(zhǔn)的要求進(jìn)行了修訂，對(duì)其中246項(xiàng)的流程進(jìn)行了梳理，同時(shí)制定了120多個(gè)預(yù)案?！安幌裎覀冎爸皇羌埳险劚?，而是落實(shí)到實(shí)際的行動(dòng)上去?！?/p>

“每一項(xiàng)預(yù)案都進(jìn)行演練。演練以后，我們發(fā)現(xiàn)很多流程和制度不合理的地方，重新修訂以后，再把它固定下來。我們時(shí)時(shí)有標(biāo)準(zhǔn)，事事有標(biāo)準(zhǔn)，人人制標(biāo)準(zhǔn)，處處設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。通過這樣的做法，醫(yī)院把這種文化的意識(shí)能夠落實(shí)到員工的內(nèi)心里去。”他說。

對(duì)于安全文化的推動(dòng)，寧波市第二醫(yī)院也有相對(duì)應(yīng)的策略。首先是不良事件的報(bào)告系統(tǒng)，“任何一個(gè)醫(yī)療安全事件的發(fā)生，都不是單一的原因。在整個(gè)的流程當(dāng)中，部分環(huán)節(jié)管控屏障出現(xiàn)漏洞，導(dǎo)致安全的隱患。一環(huán)扣一環(huán)，最后演變成了安全不良的事件。所以，現(xiàn)在要想把安全管好，不應(yīng)只是處分，不應(yīng)一味懲處醫(yī)護(hù)，而是要反思醫(yī)院管理流程是不是規(guī)范完整。因此，醫(yī)院建立了無懲罰安全不良事件的報(bào)告。”

不良事件上報(bào)以后，管理者通過對(duì)這些不良事件的分析，找出醫(yī)院存在到底是系統(tǒng)性還是個(gè)性化的問題。如果屬于系統(tǒng)型的問題，就對(duì)流程制度進(jìn)行修改。

其次是確定質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)，“我們采取的是全院科室全覆蓋”。寧波市第二醫(yī)院臨床科室共做了133條質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)；職能科室，包括后勤的、總務(wù)和保衛(wèi)等部門，也做55項(xiàng)質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)?！凹?xì)到外包服務(wù)這一塊，以往醫(yī)院跟外包公司簽一個(gè)協(xié)議之后就萬事大吉了。現(xiàn)在對(duì)他們的環(huán)境、機(jī)器設(shè)備、操作流程等，我們都會(huì)去監(jiān)管?！?/p>

“第一要構(gòu)建一個(gè)機(jī)制，讓所有的員工，對(duì)發(fā)生不良的安全事件進(jìn)行上報(bào)，在上報(bào)的基礎(chǔ)上進(jìn)行系統(tǒng)分析，找出這些安全不良事件背后的原因，然后提出一個(gè)預(yù)防型的對(duì)策，構(gòu)建這一項(xiàng)的安全文化。”劉庭芳總結(jié)了寧波市第二醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)。

此外，寧波市第二醫(yī)院還注重怎樣從管理者者角度去推動(dòng)醫(yī)療安全，“我們都知道醫(yī)務(wù)科、醫(yī)療質(zhì)量管理科工作繁雜，那么醫(yī)務(wù)科如何做頂層設(shè)計(jì)？”

茅月存認(rèn)為醫(yī)務(wù)科必須理順關(guān)系，發(fā)揮好其“水泥”“橋梁”“參謀”“雨傘”的四大作用，同時(shí)他還介紹了寧波二院醫(yī)務(wù)科實(shí)踐的“一線工作法”，即科長在一線上，實(shí)現(xiàn)“措施的一些落實(shí)，問題的一些解決，矛盾的一些化解，質(zhì)量的一些提高，能力的一些培養(yǎng)”，最后把醫(yī)務(wù)科、醫(yī)療質(zhì)量管理科、醫(yī)務(wù)部和一級(jí)科室緊密地結(jié)合起來，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療安全關(guān)口前移。

11月4日晚，第十一屆中國醫(yī)院院長年會(huì)之“醫(yī)杰脫口秀——聊聊醫(yī)療安全的那些事兒”如期進(jìn)行，多位醫(yī)院院長和醫(yī)院管理專家們對(duì)如何做好醫(yī)療安全深入探討，并與現(xiàn)場觀眾互動(dòng)交流。

兩種評(píng)價(jià)殊途同歸

有醫(yī)院管理者認(rèn)為目前國內(nèi)縣級(jí)醫(yī)院開展JCI認(rèn)證不太現(xiàn)實(shí)，對(duì)于“國家2012版等級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)中的安全規(guī)定與JCI的具體差距和區(qū)別”并不是很清晰。

對(duì)此，劉繼蘭認(rèn)為，醫(yī)院等級(jí)醫(yī)院評(píng)審具有奠基性的作用，即中國醫(yī)院的質(zhì)量安全大幅度提升，很大程度上得益于等級(jí)醫(yī)院評(píng)審?！搬t(yī)院等級(jí)評(píng)審很大程度上把中國醫(yī)院質(zhì)量管理推到了現(xiàn)在的最高點(diǎn)?！?/p>

“JCI的目的與醫(yī)院等級(jí)評(píng)審異曲同工?！彼J(rèn)為每一種評(píng)審體系體制都有利有弊，兩種方式都有特別強(qiáng)的方面，也有可以改進(jìn)的方面，像JCI的標(biāo)準(zhǔn)每三年都更新一次。“在這個(gè)過程中，JCI也是有所貢獻(xiàn)的，它就是在打造一些標(biāo)桿醫(yī)院，在傳播一些質(zhì)量安全理念?！?/p>

雖然中國醫(yī)院的等級(jí)評(píng)審與JCI目前并不互認(rèn)，但大多數(shù)業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為二者出發(fā)點(diǎn)雖不同，但內(nèi)容、目的卻一致。

樹立“大質(zhì)量觀”

劉繼蘭還特別提到，在制度之外，醫(yī)療安全更應(yīng)樹立“大質(zhì)量觀”。安全要能兜底，兜底則一定要系統(tǒng)化，系統(tǒng)化一定要在全面基礎(chǔ)上，從構(gòu)架、流程、人員資質(zhì)、習(xí)慣行為甚至整個(gè)文化信念、價(jià)值觀等方方面面去看風(fēng)險(xiǎn)。

醫(yī)療質(zhì)量安全是需要高度關(guān)注的，更需要全面參與，因此要樹立一種“大質(zhì)量觀”。實(shí)際上，安全涵蓋的是醫(yī)院的方方面面，是所有的人，所有的事，所有的地方，所有的時(shí)間。“建立大質(zhì)量觀是系統(tǒng)工程。如果我們只是簡單地這里樹一個(gè)典型，那里做一個(gè)亮點(diǎn)，雖然這些做法在外有很多可宣講的地方，但是從醫(yī)院整體的安全層面上來說是兜不住底的。而安全一個(gè)很重要的一點(diǎn)，就是能夠兜底。要兜底那就一定要系統(tǒng)化，且一定要在全面的基礎(chǔ)上，包括從構(gòu)架、流程、人員資質(zhì)、習(xí)慣行為、整體文化信念和價(jià)值觀上等方方面面看風(fēng)險(xiǎn)，尋求更好的方法，不斷發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，不斷改進(jìn)。一句話，安全永遠(yuǎn)在路上。如果管理者能夠把質(zhì)量安全的思路和理念，跟個(gè)人聯(lián)系在一起，這種感覺就會(huì)讓人覺得很貼切?！?/p>

院長為什么要做好安全？因?yàn)樵洪L也是患者的一員，劉繼蘭說，“當(dāng)你不再認(rèn)識(shí)醫(yī)院每個(gè)人的時(shí)候，你能夠作為一個(gè)普通的患者，得到應(yīng)該得到的服務(wù)和照顧。如果每個(gè)人都從這個(gè)角度去想，不是把醫(yī)療安全只當(dāng)成一個(gè)工作去做，而是把它當(dāng)成一個(gè)理想或者一種情懷來做，我相信，醫(yī)院管理者就能夠看到很多原來沒有關(guān)注到的安全隱患，把原來認(rèn)為沒必要解決的問題解決掉?！?/p>