醫(yī)療服務(wù)體系“基本細胞”的中日構(gòu)建法

王辰中國工程院院士、中日醫(yī)院院長

焦雅輝國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局副局長

彭明強中日醫(yī)院副院長

賈存波中日醫(yī)院醫(yī)改和醫(yī)療發(fā)展辦公室主任

盧清君國家衛(wèi)生計生委遠程醫(yī)療管理與培訓(xùn)中心辦公室主任、中日醫(yī)院醫(yī)務(wù)處副處長兼遠程醫(yī)療中心主任

劉鵬中日醫(yī)院副院長兼中日醫(yī)院醫(yī)務(wù)處副處長

新一輪醫(yī)療服務(wù)體系生態(tài)重構(gòu)，中日醫(yī)院作為新型基本細胞“發(fā)育”范本，為醫(yī)療環(huán)境衍化生成稀缺應(yīng)對經(jīng)驗。

“中國醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展和方向，正在發(fā)生這樣的改變?！币婚_場，國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局副局長焦雅輝便坦誠布公。

2017年11月5日上午，第十一屆中國醫(yī)院院長年會“案例公開課：?？漆t(yī)聯(lián)之魅——中日醫(yī)院專場”分論壇現(xiàn)場，在中日醫(yī)院副院長彭明強的主持下，數(shù)百位盯緊2017年關(guān)鍵詞“醫(yī)聯(lián)體”的醫(yī)屆管理專家共同到來，論道“醫(yī)聯(lián)之魅”。

醫(yī)療服務(wù)體系基本細胞演繹更替

“過去，中國醫(yī)療服務(wù)體系的基本單元和細胞是每一個醫(yī)療機構(gòu)，但從今年開始，隨著我國未來醫(yī)療資源布局的變化，醫(yī)療服務(wù)體系的基本細胞將衍化為醫(yī)聯(lián)體。”焦雅輝指出。

未來每一個醫(yī)療機構(gòu)不再是單獨的個體，不再各自為戰(zhàn)、單打獨斗。相反，公立醫(yī)院、非公醫(yī)療機構(gòu)，大三甲、基層衛(wèi)生室，綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院，承擔(dān)急危重癥的三級醫(yī)院及承擔(dān)疾病康復(fù)、護理慢性病的醫(yī)療機構(gòu)，大家會緊密聯(lián)系在一起，在新醫(yī)療機構(gòu)分工協(xié)作機制——即以醫(yī)聯(lián)體為基本細胞的醫(yī)療服務(wù)體系下，共同為患者服務(wù)。

但在體系衍化初期，各地探索創(chuàng)新與偏差共存。

如屬于醫(yī)聯(lián)體四種模式之一城市醫(yī)療集團類的深圳羅湖集團，其社區(qū)和醫(yī)院院辦院管，實現(xiàn)人財物緊密統(tǒng)一管理的模式，在中國實際上很難復(fù)制。焦雅輝指出，應(yīng)著重關(guān)注其將醫(yī)保用于健康教育和疾病預(yù)防的公衛(wèi)部分，從而獲得醫(yī)保結(jié)余收益、醫(yī)院提質(zhì)減負與居民健康的良性循環(huán)。

同樣，第四種醫(yī)聯(lián)體模式遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)目前也存在它的突出癥結(jié)：即收費政策和報銷政策兩大問題，成為制約其發(fā)展的最重要政策瓶頸。

統(tǒng)觀醫(yī)聯(lián)體四種模式，目前全國發(fā)展最快的為?？坡?lián)盟，“首先它需求相對較大，而且從各個醫(yī)院來講，不像形成城市醫(yī)療集團這樣一個緊密型醫(yī)聯(lián)體瓶頸較多，?？坡?lián)盟更多是一種學(xué)術(shù)上或者技術(shù)上的聯(lián)合，大家共同發(fā)展，然后形成補位發(fā)展模式?！?/p>

而以上三種模式，中日醫(yī)院均有所實踐：從2016年率先提出在全國成立?？漆t(yī)聯(lián)體，到“國家呼吸臨床研究中心·中日醫(yī)院呼吸?？漆t(yī)聯(lián)體”的成立，獲國家主管部門首肯，為國家制定《關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕32號）提供實踐依據(jù)；再到從區(qū)域醫(yī)聯(lián)體（朝陽區(qū)東部醫(yī)聯(lián)體）、專科醫(yī)聯(lián)體到專病醫(yī)聯(lián)體（毛發(fā)專病醫(yī)聯(lián)體、上頸椎專病醫(yī)聯(lián)體）的探索延展，以及中日醫(yī)院遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)業(yè)務(wù)的開展，中日醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)體系基本細胞構(gòu)建法中經(jīng)驗豐富。

扭正醫(yī)聯(lián)體利益思路

一直以來，社會對醫(yī)聯(lián)體廣為詬病即在于其為大醫(yī)院跑馬圈地鑿實了官方路徑和名義，而事實也的確如此，焦雅輝坦承，“到各地調(diào)研，看到很多縣醫(yī)院門口掛滿了全國各大醫(yī)院各種各樣的牌子?！?/p>

這在一定程度上證實了大醫(yī)院確實在無序地進行醫(yī)療資源擴張，在劃分占據(jù)各自的勢力范圍。而這一現(xiàn)象的根源實際上在于醫(yī)聯(lián)體各方利益訴求沒有找到完美的平衡博弈點。

因此，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)之初，牽頭單位義利觀的梳理很重要，中國工程院院士、中日醫(yī)院院長王辰多次重復(fù)，“先義后利，利為義取，義利并舉，行之長遠”。義為先，絕非為了構(gòu)建而構(gòu)建。

立足于醫(yī)療資源量不足、資源結(jié)構(gòu)碎片化、地區(qū)分布不均衡、醫(yī)生水平非同質(zhì)的專科醫(yī)療現(xiàn)狀，中日呼吸專科醫(yī)聯(lián)體從整合資源做起，意圖逐漸構(gòu)建起從分級診療到臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)、臨床研究，再到從預(yù)防到疾病終末期完整的防、診、治、康復(fù)完整體系，最終實現(xiàn)照護患者、發(fā)展學(xué)科的最終目標(biāo)。

在宏大藍圖中，目前看來中日醫(yī)院是單方的價值投入奉獻者，而眾成員單位將在牽頭單位的幫扶下日益汲取中日醫(yī)院呼吸?？浦B(yǎng)分不斷壯大。

行之長遠，實實在在的利益共同體背后，將是中日醫(yī)院治療疑難危重病質(zhì)量的提升和日益昭著的行業(yè)帶動力和影響力，相較于跑馬圈地劃歸的臨時江山，王辰的義利并舉顯然才是當(dāng)下醫(yī)聯(lián)體發(fā)展須首先扭正的思路。

其次是創(chuàng)建?？漆t(yī)聯(lián)體的學(xué)科選擇，王辰認(rèn)為，醫(yī)院選擇牽頭?？漆t(yī)聯(lián)體的學(xué)科一定要居業(yè)內(nèi)領(lǐng)銜地位，這也是專科醫(yī)聯(lián)體內(nèi)所有成員單位能夠統(tǒng)一聚集的唯一內(nèi)動因。

提升醫(yī)聯(lián)體聯(lián)動效率

當(dāng)阻礙醫(yī)聯(lián)體通暢的利益分配機制的大山移除后，第二步即提升醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部運作效率。

對此，中日醫(yī)院一方面“扎根土地”，細化每一項聯(lián)動流程：打通轉(zhuǎn)診通道、規(guī)范診療質(zhì)量、同質(zhì)專科醫(yī)生、加強臨床研究、建立協(xié)同機制；另一方面，利用遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)的滲透力，互聯(lián)互通醫(yī)聯(lián)體內(nèi)每一個醫(yī)療機構(gòu)甚至每一位醫(yī)生。

以轉(zhuǎn)診為例，中日醫(yī)院醫(yī)改和醫(yī)療發(fā)展辦公室主任賈存波介紹道，一旦基層病患符合轉(zhuǎn)診指征，可與中日醫(yī)院轉(zhuǎn)診總負責(zé)人取得聯(lián)系，然后在分診醫(yī)師的分流下，安排患者住院；出院時，責(zé)任醫(yī)生填寫病歷小結(jié)；最終中日醫(yī)院整理患者出院小結(jié)反饋于原醫(yī)院轉(zhuǎn)診醫(yī)師，供其學(xué)習(xí)討論。

此外，轉(zhuǎn)診過程中還實行嚴(yán)格質(zhì)量控制，如王辰院長親自抽查病歷，各病區(qū)主任負責(zé)具體質(zhì)控，定期召開工作會議等。

在同質(zhì)?？漆t(yī)生方面，中日醫(yī)院作為呼吸專科醫(yī)聯(lián)體的牽頭單位，也利用自身優(yōu)勢構(gòu)建起了自上而下的教學(xué)培養(yǎng)體系，除遠程培訓(xùn)、線上直播、轉(zhuǎn)播等方式外，還開設(shè)了針對專項技術(shù)的短期實體培訓(xùn)班，面向高年資主治的?？漆t(yī)聯(lián)體精英培訓(xùn)班，以及時間分別不等的短期進修、專修、專培、PCCM培訓(xùn)等不同培訓(xùn)項目。

此外，中日醫(yī)院還在呼吸?？漆t(yī)聯(lián)體下成立了肺栓塞與肺血管病防治、慢阻肺等相關(guān)協(xié)作組。其中“幸福呼吸”全國慢阻肺分級診療推廣項目，即是一個以呼吸?？漆t(yī)聯(lián)體為依托，在全國八個省份設(shè)立重點示范區(qū)，深入探索慢阻肺病分級診療的實施路徑的典型案例。

總結(jié)中日醫(yī)院呼吸?？漆t(yī)聯(lián)體背后的工作實踐經(jīng)驗，賈存波提及三點最為深刻的建設(shè)體會，一是專科醫(yī)聯(lián)體主導(dǎo)醫(yī)院的學(xué)術(shù)引領(lǐng)作用；二是主體牽頭醫(yī)院的責(zé)任與擔(dān)當(dāng)，呼喚同道的血性和奮發(fā)，才能共同發(fā)展；三是政府層面的重視，相關(guān)政策的出臺推動。

除了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)規(guī)范細致的以上各類硬動作，中日醫(yī)院還為其添加了所有骨架間的潤滑劑——即遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)的高效率高標(biāo)準(zhǔn)滲透融合。如通過開展遠程查房等線上培訓(xùn)，倒逼首診醫(yī)院提升基層診療規(guī)范、保證基層診療質(zhì)量，從而逐步增強基層醫(yī)療實力。

但這些還遠遠不夠，在國家衛(wèi)生計生委遠程醫(yī)療管理與培訓(xùn)中心辦公室主任、中日醫(yī)院醫(yī)務(wù)處副處長兼遠程醫(yī)療中心主任盧清君看來，“最終當(dāng)借助大數(shù)據(jù)匯聚的所有信息完全標(biāo)準(zhǔn)化時，科研工作才是最大的受惠者?！?/p>

專業(yè)資質(zhì)管理是遠程醫(yī)療的基石，要尤其注重基層醫(yī)院臨床數(shù)據(jù)規(guī)范以保障數(shù)據(jù)質(zhì)量，而數(shù)據(jù)規(guī)范則是下一步人工智能的基礎(chǔ)，盧清君強調(diào)。

目前，中日醫(yī)院已實現(xiàn)通過物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)把二、三級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院相關(guān)診療設(shè)備聯(lián)合起來?；颊咴谥腥蔗t(yī)院門診做了確診，回到社區(qū)接受治療時，可遠程監(jiān)控其是否真正遵守醫(yī)囑。

“如果因沒有嚴(yán)格遵守醫(yī)囑而導(dǎo)致治療效果不良，那么互聯(lián)網(wǎng)就會自動記錄該情況，從而督促醫(yī)生嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑?！北R清君說。

繼而，他表示，“后期當(dāng)無數(shù)這樣的數(shù)據(jù)、診療規(guī)范統(tǒng)一完善后，它們會在業(yè)務(wù)協(xié)同模式下，最終形成臨床決策知識系統(tǒng)，繼而附設(shè)到每位醫(yī)生的手機終端或基層醫(yī)療機構(gòu)的工作站，從而為基層醫(yī)生的現(xiàn)場決策提供幫助?！?/p>

完善聯(lián)動內(nèi)生機制

在中日醫(yī)院副院長兼中日醫(yī)院醫(yī)務(wù)處副處長劉鵬看來，牽頭醫(yī)聯(lián)體建設(shè)一方面需要醫(yī)院對外有強大。支撐把控力，另一方面實際上對醫(yī)院自身也提出了嚴(yán)苛要求。

一方面是三級醫(yī)師查房制度導(dǎo)致現(xiàn)下多數(shù)醫(yī)院內(nèi)部縱向不通、橫向不聯(lián)，另一方面是跨地域、跨學(xué)科的醫(yī)療聯(lián)合體組建明確為政治任務(wù)。兩方矛盾下，劉鵬認(rèn)為，主診醫(yī)師負責(zé)制或是打破醫(yī)院內(nèi)部失聯(lián)，甚至整個醫(yī)聯(lián)體聯(lián)而不通的必要舉措。

“主診醫(yī)師負責(zé)制的普及、推行，最終將有利于?？漆t(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)院對醫(yī)院、科室對科室的醫(yī)聯(lián)之責(zé)真正落實到醫(yī)生對醫(yī)生的層面上”，真正實現(xiàn)大家一直期許的“以患者為中心”。

2016年9月，主診醫(yī)師負責(zé)制在中日醫(yī)院正式啟動后，其8-12月臨床人均績效增幅較前7個月增加8.83個百分點，床位使用率增加6.96個百分點，平均住院日降低2.35個百分點。

但僅就現(xiàn)狀而言，主診醫(yī)師負責(zé)制在國內(nèi)推廣難度很大，目前，中日醫(yī)院也僅走完了科室層面改革的初級階段。劉鵬坦言。

“往深處發(fā)展它會涉及到醫(yī)院體制、人事制度變革，再往深度發(fā)展，將涉及醫(yī)政管理，甚至許多與政策互相矛盾的事情?！?/p>

結(jié)合自身實踐，劉鵬認(rèn)為，改革初期要強調(diào)科主任領(lǐng)導(dǎo)的必要性，同時落地主診制實施的配套措施：如床位全院統(tǒng)一調(diào)配、精細化績效管理、護理垂直管理、人事崗位制度改革等。

主診醫(yī)師的考評應(yīng)從從醫(yī)、教、研等多個方面對各診療組進行年度工作考核，從而逐步建立起主診醫(yī)師管理體系，進而在完成初級階段科室層面改革的基礎(chǔ)上，向涉及人事體制及醫(yī)政管理改革的中級階段和國家層面體制改革的高級階段邁進。

2017年11月5日上午，中日醫(yī)院管理層在中日醫(yī)院專場論壇中分享了他們的寶貴經(jīng)驗。

坦然迎接醫(yī)聯(lián)體整體績效考核

醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)院即將迎來由單個績效考核向整體績效考核的轉(zhuǎn)變，焦雅輝透露。

在“一榮俱榮，一損俱損”的新考核模式下，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)需要更加務(wù)實：比如提升基層服務(wù)能力，在醫(yī)聯(lián)體中實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，要“避免基層門診成為?？漆t(yī)生戰(zhàn)場”這樣的誤區(qū)，資源下沉可通過“?？乒步ā⑴R床帶教、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、教學(xué)查房、科研和項目協(xié)作”實現(xiàn)。

同時，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)人力資源要實現(xiàn)有序流動，即在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)生不需要辦理執(zhí)業(yè)地點變更和備案手續(xù)，但僅限相對緊密的城市醫(yī)療集團和縣域醫(yī)共體、跨區(qū)域的專業(yè)聯(lián)盟和遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)，目前對該政策仍不適用。

此外，醫(yī)聯(lián)體大潮洶涌而來，針對“縣醫(yī)院將來都不設(shè)檢驗科，不設(shè)影像科，實行資源共享利用第三方的服務(wù)”的做法，焦雅輝特別提示，城市綜合三級醫(yī)院和縣醫(yī)院還須守好自己的位置，五臟俱全，醫(yī)藥護技，內(nèi)外婦兒急診全部具備。

“縣醫(yī)院和城市三級醫(yī)院絕對不能取消支撐學(xué)科，這是醫(yī)療機構(gòu)必須具備的標(biāo)準(zhǔn)，它的功能定位也決定了它必須有這樣的技術(shù)支撐”，焦雅輝再次提示區(qū)域醫(yī)共體在落地執(zhí)行過程中要避免這樣的偏差。

此外，在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的資源布局和醫(yī)保支付政策兩大推進體系中，焦雅輝也特別提到后者的配套改革將成為未來醫(yī)聯(lián)體有序運行的關(guān)鍵。

現(xiàn)在全國多地醫(yī)保對醫(yī)療機構(gòu)采取總額控制法。比如，對某一個醫(yī)院總額控制，甚至對某一個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也有總額控制?！澳俏磥砣绻颊呦鲁恋交鶎邮自\，超過了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的控制總額，是否患者需要拒收？”

在其他國家，分級診療就診格局是通過醫(yī)保來實現(xiàn)的。“但我們國家因為基層能力不足，全科醫(yī)生數(shù)量不夠，素質(zhì)不高，還不敢采取強制的分級診療，所以必須采取柔性的政策?！钡谠撨^程中，如果這些柔性政策不配套相應(yīng)政策，如醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整到位、醫(yī)保的支付方式適應(yīng)性的調(diào)整等，則醫(yī)聯(lián)體很難正常運行下去。