醫(yī)保支付迎來(lái)深層挑戰(zhàn)

醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，確實(shí)可以通過(guò)新的支付方式適當(dāng)糾偏。不過(guò)，控費(fèi)更需要改革組合拳。

2017年底，部分地區(qū)醫(yī)院限制手術(shù)、限制藥品耗材的消息反復(fù)見(jiàn)諸輿論，再一次把醫(yī)保基金長(zhǎng)期可持續(xù)性的問(wèn)題推向公眾輿論的中心。面對(duì)社會(huì)輿論的逼問(wèn)，政府部門(mén)也不得不出面澄清，控費(fèi)不能影響患者的診療需求。

實(shí)際上，熟悉醫(yī)院運(yùn)行的行業(yè)人士都知道，因?yàn)獒t(yī)保額度有限，一部分醫(yī)院過(guò)去每到年底都一定程度上存在著推諉患者的現(xiàn)象，比如將部分非急診的擇期手術(shù)適當(dāng)往后拖延。

醫(yī)改控費(fèi)壓力巨大，2017年底的問(wèn)題似乎比往常更多一些。展望新的一年，新的支付方式改革正在醞釀，控費(fèi)改革走向機(jī)制化，醫(yī)院需要提前應(yīng)對(duì)，傳統(tǒng)運(yùn)營(yíng)模式亟待轉(zhuǎn)型。

控費(fèi)形勢(shì)逼人

問(wèn)題出現(xiàn)在2017年底并不是偶然的。

2017年4月，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點(diǎn)工作任務(wù)》要求，“2017年，全國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用平均增長(zhǎng)幅度控制在10%以下”。

而且，這項(xiàng)工作明確由國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、財(cái)政部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局負(fù)責(zé)，“定期公布各?。▍^(qū)、市）主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)排序情況”。

在這樣的改革形勢(shì)之下，一些地方甚至將醫(yī)療費(fèi)用控制與年度目標(biāo)考核、員工績(jī)效考核、等級(jí)評(píng)審、醫(yī)療質(zhì)量安全等掛鉤。

控費(fèi)若有矯枉過(guò)正之處，隨后可以修正。然而，真正不可忽視的問(wèn)題是，因?yàn)榉?wù)濫用現(xiàn)象長(zhǎng)期存在，國(guó)內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)難題，也確實(shí)到了需要正視的時(shí)候。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立后，中國(guó)醫(yī)療消費(fèi)快速釋放：醫(yī)療保險(xiǎn)支出連續(xù)多年保持兩位數(shù)的高增長(zhǎng)；持續(xù)數(shù)年，醫(yī)保支出增長(zhǎng)甚至超過(guò)收入增長(zhǎng)。

這樣的快速增長(zhǎng)形成慣性之后，一部分醫(yī)院要把增長(zhǎng)速度降下來(lái)，也有一定難度。因此，2017年，衛(wèi)生部門(mén)醫(yī)改落地一系列政策，力圖控制費(fèi)用不合理增長(zhǎng)：全面取消藥品加成，引導(dǎo)醫(yī)院控制藥品濫用，希望治理流通環(huán)節(jié)中長(zhǎng)期存在的問(wèn)題；耗材集中采購(gòu)改革寫(xiě)進(jìn)國(guó)務(wù)院2017年度的醫(yī)改任務(wù)，耗材零加成也似乎箭在弦上；力推分級(jí)診療體系建設(shè)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，希望引導(dǎo)患者初診從大醫(yī)院轉(zhuǎn)到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

同時(shí)，國(guó)務(wù)院對(duì)于醫(yī)保支付改革也提出更高的要求，“全面推進(jìn)建立以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合型醫(yī)保支付方式”；鼓勵(lì)地方探索新的方法，“大幅減少按項(xiàng)目付費(fèi)的比例”。

總額控制不細(xì)

要完成“醫(yī)療費(fèi)用平均增長(zhǎng)幅度控制在10%以下”的目標(biāo)，如果方法得當(dāng)，其實(shí)難度總體上并不大。中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所副所長(zhǎng)朱恒鵬指出，他們?cè)谡{(diào)查后發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)療消費(fèi)巨大釋放之后，很多地區(qū)的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)在慢慢回調(diào)，一些地方甚至在10%之下。

全國(guó)職工醫(yī)保支出已經(jīng)率先降到10%?！吨袊?guó)社會(huì)保險(xiǎn)發(fā)展年度報(bào)告2016》在2017年底新鮮出爐，其中的數(shù)字顯示，職工醫(yī)?；鹬С鲈鲩L(zhǎng)已經(jīng)從2011年的23.4%下降到2016年的8.3%。

盡管如此，費(fèi)用管控應(yīng)該上升為較為成熟的管理機(jī)制。而且，醫(yī)療費(fèi)用支付中長(zhǎng)期實(shí)施的按項(xiàng)目管理，也確實(shí)需要系統(tǒng)調(diào)整。在按項(xiàng)目付費(fèi)的激勵(lì)下，醫(yī)院和醫(yī)生多勞多得，有動(dòng)力提供更多的服務(wù)項(xiàng)目，大檢查、大處方屢禁不止。這在其他國(guó)家也是發(fā)生過(guò)的事實(shí)。

為了控制費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，前些年醫(yī)保支付改革在保留按項(xiàng)目付費(fèi)的同時(shí)，引入總額控制，激勵(lì)醫(yī)院管理者控費(fèi)。上海、北京兩地在國(guó)內(nèi)較早試點(diǎn)總額控制，上海更是于2009年即在國(guó)內(nèi)開(kāi)始探索。

按項(xiàng)目付費(fèi)與總額控制的組合，確實(shí)讓一部分醫(yī)院感受到控費(fèi)的壓力。戴上“緊箍咒”以后，部分醫(yī)院常常把額度分解到科室，科室再分解到醫(yī)生頭上。因?yàn)轭~度層層分解，醫(yī)生就根據(jù)可以支配的醫(yī)保額度挑選患者，甚至以各種理由婉拒部分患者入院，以維持費(fèi)用平衡。

為了解決總額控制中存在的問(wèn)題，醫(yī)保部門(mén)和衛(wèi)生部門(mén)后續(xù)也拿出一些解決方案，比如醫(yī)保支付時(shí)引入再入院率考核，患者短時(shí)期內(nèi)頻繁住院，醫(yī)保將會(huì)減少給醫(yī)院的醫(yī)保支付。

控費(fèi)需要細(xì)究

在總額控制下，醫(yī)保支付需要用精細(xì)化的工具來(lái)測(cè)量和評(píng)估醫(yī)療服務(wù)，讓醫(yī)保基金分配有據(jù)可依。過(guò)去一些發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)也很明確，國(guó)內(nèi)的討論比較多。如今，這些方法也逐漸在各地進(jìn)入探索和實(shí)踐。

2017年，物價(jià)部門(mén)率先推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)定價(jià)變革，當(dāng)年1月出臺(tái)《關(guān)于推進(jìn)按病種收費(fèi)工作的通知》遴選320種疾病，推進(jìn)按病種收費(fèi)。這項(xiàng)改革是改變沿襲多年的按項(xiàng)目管理的重要一步，為醫(yī)保支付改革掃清了障礙。

2017年6月底，國(guó)務(wù)院辦公廳出臺(tái)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》。這一文件明確提出，“到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，全國(guó)范圍內(nèi)普遍實(shí)施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按項(xiàng)目付費(fèi)占比明顯下降”。

按照這一改革思路，不同醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)需要不同的醫(yī)保支付方式：對(duì)住院醫(yī)療服務(wù)，主要按病種、按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)，長(zhǎng)期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)可按床位日付費(fèi)；對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)，可按人頭付費(fèi)。

在當(dāng)前的醫(yī)保支付改革中，政府要求重點(diǎn)推行按病種付費(fèi)。2017年醫(yī)改任務(wù)要求，“2017年年底前所有城市實(shí)行按病種收費(fèi)的病種不少于100個(gè)”。2017年底的新聞事件，無(wú)疑也會(huì)促進(jìn)政府部門(mén)引入新的有效醫(yī)保支付方式。進(jìn)入2018年，各地推進(jìn)按病種付費(fèi)速度勢(shì)必將進(jìn)一步加快。

隨著新的醫(yī)保支付引用，中國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，確實(shí)可以通過(guò)新的支付方式適度糾偏。不過(guò)，再高明的支付方式都只是一種管理工具，難以單獨(dú)承受醫(yī)改之重和醫(yī)療控費(fèi)之重。

實(shí)際上，中國(guó)醫(yī)療行業(yè)需要一系列體制、機(jī)制改革：醫(yī)療服務(wù)體系需要引入良性競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，增強(qiáng)控費(fèi)自主性；醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)應(yīng)大力提倡，讓患者有更多選擇權(quán)；同時(shí)，醫(yī)療監(jiān)督和醫(yī)院管理水平也需要提升，等等。這樣的組合拳，才能讓管理工具發(fā)揮出更大的效力。