國(guó)家衛(wèi)健委、醫(yī)保局共識(shí)：將衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估用于醫(yī)保準(zhǔn)入

國(guó)家衛(wèi)健委、國(guó)家醫(yī)保局達(dá)成共識(shí)，在基本醫(yī)保目錄的更新流程強(qiáng)化衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估（HTA），并由專業(yè)機(jī)構(gòu)提供高水平的技術(shù)評(píng)估報(bào)告，輔助醫(yī)保目錄的準(zhǔn)入決策。國(guó)家衛(wèi)健委已批準(zhǔn)建立“國(guó)家藥物和衛(wèi)生技術(shù)綜合評(píng)估中心”（簡(jiǎn)稱國(guó)家中心），下一步，國(guó)家中心初定將建立相應(yīng)的分中心，比如：國(guó)家腫瘤中心、國(guó)家心血管中心、國(guó)家兒科病中心。

據(jù)悉，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)（簡(jiǎn)稱國(guó)家衛(wèi)健委）科教司近期起草了《關(guān)于推動(dòng)我國(guó)衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估工作指導(dǎo)意見》。這個(gè)指導(dǎo)意見近期再次征求意見，隨后提請(qǐng)委主任專題會(huì)審議，爭(zhēng)取盡快對(duì)外發(fā)布。國(guó)家衛(wèi)健委、國(guó)家醫(yī)保局達(dá)成共識(shí)，在基本醫(yī)保目錄的更新流程強(qiáng)化衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估（HTA），并由專業(yè)機(jī)構(gòu)提供高水平的技術(shù)評(píng)估報(bào)告，輔助醫(yī)保目錄的準(zhǔn)入決策。

9月，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)文，為建立我國(guó)衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估體系，制定衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估實(shí)施意見，推動(dòng)基本藥物制度和衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估工作的開展，參照重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室管理機(jī)制，建立“國(guó)家藥物和衛(wèi)生技術(shù)綜合評(píng)估中心”（簡(jiǎn)稱國(guó)家中心），由國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心承擔(dān)該中心的工作。按照規(guī)劃，國(guó)家中心將優(yōu)先聯(lián)合國(guó)家癌癥中心、國(guó)家心血管病中心、國(guó)家兒童醫(yī)學(xué)中心等，建設(shè)分中心和評(píng)價(jià)基地。

11月29日，在2018年首都衛(wèi)生健康發(fā)展研討會(huì)的“購(gòu)買有價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)”分論壇期間，專家普遍認(rèn)為，HTA用于醫(yī)保決策，還有很長(zhǎng)一段路要走：一方面，目前對(duì)醫(yī)保應(yīng)該為哪些價(jià)值維度買單，還存在分歧;另一方面，決策部門對(duì)技術(shù)取舍的標(biāo)準(zhǔn)，也未達(dá)成具體共識(shí)。

基市醫(yī)保：為哪些價(jià)值買單？

在上述研討會(huì)期間，基于價(jià)值的醫(yī)保支付（簡(jiǎn)稱價(jià)值支付）成為專家熱議的話題。

“價(jià)值有很多個(gè)維度，但其中的大部分又沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)和方法去測(cè)量?！碧旖虼髮W(xué)藥物科學(xué)與技術(shù)學(xué)院教授吳晶表示。

除了測(cè)量的問(wèn)題以外，中國(guó)勞動(dòng)和社會(huì)保障科學(xué)研究院醫(yī)療保險(xiǎn)室副主任董朝暉認(rèn)為，不同的人有不同的價(jià)值：“醫(yī)保的價(jià)值應(yīng)代表醫(yī)保部門、患者還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的價(jià)值呢？”復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授胡善聯(lián)認(rèn)為，價(jià)值的核心指標(biāo)包括：成本和臨床結(jié)果、促進(jìn)科技的發(fā)展、不同群體公平可及，等等。

胡善聯(lián)認(rèn)為，目前我國(guó)衛(wèi)生改革面臨供方誘導(dǎo)服務(wù)需求、技術(shù)創(chuàng)新和高值藥物處方?jīng)_擊有限的社?；鸬葐?wèn)題。面對(duì)這一情況，胡善聯(lián)認(rèn)為，在定價(jià)方面，價(jià)值支付常常容易忽略基金的可承受性。他認(rèn)為，創(chuàng)新技術(shù)應(yīng)當(dāng)是公正定價(jià)，既考慮衛(wèi)生系統(tǒng)、患者的可承受性，又能保證藥企有足夠的市場(chǎng)，激勵(lì)藥物研發(fā)和創(chuàng)新，政府也可以發(fā)揮采購(gòu)、量?jī)r(jià)合同和價(jià)格談判的作用。

并非所有的價(jià)值維度，都能在政府部門、研究機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)之間達(dá)成共識(shí)。董朝暉認(rèn)為，目前看來(lái)，醫(yī)保確定買單的價(jià)值包括患者的健康、由于減少傳染而帶來(lái)的潛在健康價(jià)值、直接節(jié)約醫(yī)療成本。除此之外，存在爭(zhēng)議的價(jià)值則包括：患者的體驗(yàn)、節(jié)約的非醫(yī)療成本、減少的社會(huì)恐慌等。同時(shí)，醫(yī)保對(duì)知識(shí)和技術(shù)的外溢、醫(yī)務(wù)人員體驗(yàn)的改善等基本不買單。

面對(duì)價(jià)值的多維度，醫(yī)保應(yīng)當(dāng)購(gòu)買什么？董朝暉說(shuō)道，應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持基本醫(yī)?！氨；尽钡氖姑?，在全民醫(yī)保的情況下，應(yīng)當(dāng)盡可能的將選擇權(quán)交予患者和醫(yī)生;應(yīng)當(dāng)為健康買單，不僅是能使患者活得長(zhǎng)、活得好，也能活得安心，同時(shí)也可以為健康相關(guān)公共品買單，以此來(lái)消除傳染源、消除社會(huì)恐慌并提高生產(chǎn)力。

對(duì)于其他維度的價(jià)值，例如醫(yī)務(wù)人員體驗(yàn)的提升等，董朝暉認(rèn)為原則上應(yīng)當(dāng)是“誰(shuí)受益誰(shuí)買單”，從而合理分擔(dān)成本。

價(jià)值維度并非靜態(tài)，也需要及時(shí)更新。董朝暉指出，臨床證據(jù)、價(jià)格信息、治療方案、社會(huì)觀念、可替代產(chǎn)品的信息也需要不斷納入醫(yī)保準(zhǔn)入機(jī)構(gòu)的決策視野，從而更新價(jià)值維度。

同時(shí)，董朝暉強(qiáng)調(diào)，價(jià)值評(píng)價(jià)僅僅是公共決策的一個(gè)依據(jù)，并非金標(biāo)準(zhǔn);價(jià)值購(gòu)買僅僅是一個(gè)思考框架，而非操作手冊(cè)。

HTA影響醫(yī)保決策：是“軟”還是“硬”？

“HTA已經(jīng)滲透到廣泛的政策研制過(guò)程中，成為各國(guó)衛(wèi)生決策的重要組成部分?！睆?fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院副院長(zhǎng)陳英耀表示。但他同時(shí)也提出，HTA雖然在我國(guó)已有二十多年的發(fā)展歷史，但在決策過(guò)程中應(yīng)用程度不高。

對(duì)于政府決策而言，HTA是一個(gè)硬指標(biāo)還是軟指標(biāo)，多位專家表達(dá)了各自的觀點(diǎn)。

“既是硬的，又是軟的?！眳蔷П硎?。她以英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）為例，她認(rèn)為HTA在英國(guó)的體系內(nèi)是一個(gè)較硬的指標(biāo)。當(dāng)創(chuàng)新技術(shù)每延長(zhǎng)一個(gè)質(zhì)量調(diào)整生命年，醫(yī)保需要支付2-3萬(wàn)英鎊時(shí)，在英國(guó)是可以被接受的一一這是一個(gè)硬的指標(biāo)。

“但是，英國(guó)NICE又在不斷的打補(bǔ)丁”，吳晶說(shuō)道，英國(guó)的這一硬指標(biāo)沿用了多年，當(dāng)遇到新的技術(shù)出現(xiàn)等情況，英國(guó)的醫(yī)保也修訂了相關(guān)政策，在限定條件下，為超過(guò)指標(biāo)價(jià)格的技術(shù)、藥品付費(fèi)。

在我國(guó)，情況或許是類似的。吳晶提及，我國(guó)在對(duì)部分藥品進(jìn)行國(guó)家談判時(shí)，也應(yīng)用到了HTA。她表示，在藥品談判之前，官方希望能有一個(gè)硬指標(biāo)來(lái)使得談判能夠相對(duì)公平，而在這個(gè)指標(biāo)之上再去考慮倫理等因素。吳晶認(rèn)為，既軟又硬就是在一個(gè)硬體系之上尋求靈活。

“HTA用不用，這與中國(guó)醫(yī)藥體系在世界上的地位有關(guān)。”董朝暉認(rèn)為，如果中國(guó)在國(guó)際醫(yī)藥市場(chǎng)上僅僅是一個(gè)跟隨者，那么對(duì)HTA的需求性就不那么強(qiáng)。因?yàn)榭梢愿鶕?jù)國(guó)際市場(chǎng)上的價(jià)格來(lái)制定相關(guān)政策，或者根據(jù)本國(guó)的購(gòu)買力以及經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平進(jìn)行談判。

2017年，中國(guó)基本醫(yī)保藥品準(zhǔn)入談判工作時(shí)，首次引入了藥物經(jīng)濟(jì)性證據(jù)。董朝暉認(rèn)為，在2018年的談判工作中，對(duì)HTA相關(guān)技術(shù)的應(yīng)用較2017年時(shí)更多。因?yàn)椋?018年談判的藥品中有不少是新藥，甚至進(jìn)入全球市場(chǎng)不久的藥品。他認(rèn)為，這種情況下，中國(guó)就成為了一個(gè)領(lǐng)先者而非追隨者，該藥品的國(guó)際市場(chǎng)價(jià)格對(duì)中國(guó)而言，也不再那么可靠，這時(shí)候，HTA技術(shù)在決策中的重要性就變強(qiáng)了，就越來(lái)越“硬”了。

對(duì)于2018年的抗癌藥專項(xiàng)談判，吳晶也指出，談判的價(jià)格區(qū)間，是給藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)專家充分的時(shí)間核審相關(guān)證據(jù)材料，并經(jīng)三輪全體專家討論，在各類證據(jù)間進(jìn)行充分的權(quán)衡與對(duì)比的基礎(chǔ)上最終確定的。

“有時(shí)候這不僅僅是一令技術(shù)問(wèn)題，還是一個(gè)政治藝術(shù)的問(wèn)題?！鄙裰輸?shù)碼醫(yī)療科技股份有限公司副總裁李洪說(shuō)道。

他以澳洲為例說(shuō)道，澳大利亞是一個(gè)典型的應(yīng)用HTA的國(guó)家，但當(dāng)一個(gè)藥品的預(yù)算超過(guò)一定的數(shù)額時(shí)需要國(guó)會(huì)討論，這種情況下醫(yī)保要和其他項(xiàng)目爭(zhēng)取國(guó)家資源，HTA在其中的作用可能又需要另一種思維去看待了。