舒芬太尼與瑞芬太尼聯(lián)合麻醉在腹腔鏡子宮切除手術中的應用

陳清娟　陳健　陳宏才

[摘要] 目的 探討舒芬太尼與瑞芬太尼聯(lián)合麻醉對腹腔鏡子宮切除手術患者血清一氧化氮（NO）/內(nèi)皮素-1（ET-1）平衡及血流動力學影響。 方法 將72例擇期腹腔鏡子宮切除手術患者隨機分為聯(lián)合組和對照組，分別采用舒芬太尼聯(lián)合瑞芬太尼麻醉及單獨瑞芬太尼麻醉。記錄兩組麻醉誘導前（T1）、誘導后（T2）、插管時（T3）及拔管時（T4）血清NO及ET-1水平、血流動力學變化及不良反應。 結(jié)果 對照組T2、T3、T4時HR和MAP與T1時比較均上升（P<0.05），聯(lián)合組T2、T3、T4時HR和MAP與T1時比較變化不明顯（P>0.05），且對照組T2、T3、T4時HR和MAP高于同時點聯(lián)合組（P<0.05）。兩組T2、T3、T4 時NO及ET-1水平與T1時比較均上升（P<0.05），聯(lián)合組NO水平上升幅度小于對照組，ET-1水平上升幅度大于對照組（P<0.05）。兩組治療中共發(fā)生藥物不良反應6例，聯(lián)合組4例，對照組2例，兩組差異不明顯（χ2=0.18，P>0.05）。 結(jié)論 舒芬太尼與瑞芬太尼聯(lián)合麻醉用于腹腔鏡子宮切除術對血流動力學影響小，安全性較好，作用可能與其可更好維持血清NO/ET-1平衡、改善內(nèi)皮細胞功能密切相關。

[關鍵詞] 腹腔鏡子宮切除術；舒芬太尼；瑞芬太尼；一氧化氮；內(nèi)皮素-1；血流動力學

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）01-0111-04

Application of sufentanil combined with remifentanil in laparoscopic hysterectomy

CHEN Qingjuan1 CHEN Jian1 CHEN Hongcai2

1.Department of Anesthesiology， Taizhou Enze Medical Center（Group） Taizhou Hospital Affiliated Maternity Hospital in Zhejiang Province， Taizhou 318000， China； 2.Department of Anesthesiology， Taizhou Enze Medical Center（Group） Luqiao Hospital， Taizhou 318050， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of sufentanil combined with remifentanil on serum nitric oxide（NO）/endothelin-1（ET-1） balance and hemodynamics in patients undergoing laparoscopic hysterectomy. Methods 72 cases of elective laparoscopic hysterectomy were randomly divided into combined group treated with sufentanil combined with remifentanil anesthesia and control group treated with remifentanil alone. The levels of serum NO and ET-1， hemodynamics and adverse reactions in the two groups were recorded before induction（T1）， after induction（T2）， when intubation（T3） and when extubation（T4）. Results The HR and MAP at T2， T3 and T4 were increased compared with those at T1 in the control group（P<0.05）. And the changes of HR and MAP were not significant at T2， T3 and T4 compared with those at T1 in the combined group（P>0.05）. The HR and MAP in the control group were higher than those of the combined group at T2， T3 and T4（P<0.05）. The levels of NO and ET-1 in the two groups at T2， T3 and T4 were increased compared with those at T1（P<0.05）. The increase rate of NO level in the combined group was lower than that in the control group（P<0.05）. The increase rate of ET-1 in the combined group was higher than that in the control group（P<0.05）. There were 6 cases of adverse reactions in the treatment of the two groups， including 4 cases in combined group and 2 cases in control group. There was no significant difference between the two groups（χ2=0.18， P>0.05）. Conclusion The sufentanil and remifentanil combined anesthesia for laparoscopic hysterectomy has less effect on hemodynamics and better safety， which may be closely related to the better maintaining of serum NO/ET-1 balance and improvement of endothelial function.

[Key words] Laparoscopic hysterectomy； Sufentanil； Remifentanil； Nitric oxide； Endothelin-1； Hemodynamics

婦科腹腔鏡手術常選擇氣管插管全身麻醉，全身麻醉患者術后容易出現(xiàn)蘇醒期躁動和認知功能障礙，特別是老年患者，由于其術后麻醉恢復能力較弱，極易出現(xiàn)蘇醒期躁動和認知功能障礙[1]。研究已證實血流動力學的穩(wěn)定與血管內(nèi)皮細胞的穩(wěn)定性密切相關，而血清一氧化氮（NO）/內(nèi)皮素-1（ET-1）的平衡是維持血管內(nèi)皮細胞穩(wěn)定性的關鍵指標[2]。舒芬太尼和瑞芬太尼均為μ阿片受體激動劑，近年來研究發(fā)現(xiàn)兩者聯(lián)用于腹腔鏡手術患者，能更好地維持血流動力學的穩(wěn)定，但其對血清NO/ET-1平衡的影響國內(nèi)外鮮有報道[3]。本研究分析舒芬太尼與瑞芬太尼聯(lián)合麻醉對腹腔鏡子宮切除手術患者血清一氧化氮/內(nèi)皮素-1平衡及血流動力學的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2015年1月～2016年12月臺州恩澤醫(yī)療中心（集團）婦產(chǎn)醫(yī)院擇期行腹腔鏡子宮切除手術患者72例。納入標準[2]：（1）子宮良性病變患者；（2）ASA Ⅰ～Ⅱ級。排除標準[4]：（1）伴有明顯的循環(huán)、呼吸和血液等系統(tǒng)疾??；（2）長期服用麻醉藥物或精神藥物史。采用隨機數(shù)字表將其分為聯(lián)合組（n=36）和對照組（n=36）。兩組年齡、BMI指數(shù)、手術時間和基礎疾病等比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

1.2 治療方法

兩組術前常規(guī)準備，分別禁食和禁水8 h和4 h，入室后監(jiān)測生命體征和血氧飽和度。聯(lián)合組采用舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)公司，規(guī)格：5 mL/支，國藥準字H20054256）聯(lián)合瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)公司，規(guī)格：5 mL/支，國藥準字H20030200）麻醉，對照組采用單獨瑞芬太尼麻醉。兩組均采用氣管插管全身麻醉，對照組麻醉誘導時依次靜注咪唑安定0.08 mg/kg、異丙酚2 mg/kg、阿曲庫銨1 mg/kg和瑞芬太尼1 μg/kg，聯(lián)合組麻醉誘導時依次靜注咪唑安定0.08 mg/kg、異丙酚2 mg/kg、阿曲庫銨1 mg/kg和舒芬太尼0.5 μg/kg。誘導成功后行氣管插管，兩組均予以持續(xù)輸注瑞芬太尼0.1 μg/（kg·min）和異丙酚4～6 mg/（kg·h），術中間斷追加阿曲庫銨以維持肌松。兩組術畢前5 min停麻藥，術畢待自主呼吸恢復、蘇醒后拔除氣管插管。記錄兩組麻醉誘導前（T1）、麻醉誘導后（T2）、插管時（T3）及拔管時（T4）血清NO及ET-1水平、血流動力學變化及不良反應。

1.3 觀察指標

1.3.1 血流動力學監(jiān)測 術中心電監(jiān)護持續(xù)監(jiān)測患者的平均動脈壓（MAP）和心率（HR）等變化情況。

1.3.2 血清NO及ET-1水平測定 分別于T1、T2、T3及T4采集靜脈血3～5 mL，2500 r/min低溫離心10 min取上層血清后分裝，凍存于-70°C冰箱待查，分別采用硝酸還原酶法和放射免疫法測定血清NO及ET-1水平，試劑盒由上海信帆生物科技有限公司提供，嚴格按照試劑盒說明書進行操作。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組內(nèi)多時間點比較采用方差分析，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術中血流動力學比較

兩組T1時HR和MAP比較差異不明顯（P>0.05）。對照組T2、T3、T4 時HR和MAP與T1時比較均明顯上升（F=7.78、8.14，P均<0.05），聯(lián)合組T2、T3、T4時HR和MAP與T1時比較變化不明顯（P>0.05），且對照組T2、T3、T4時HR和MAP明顯高于同時點聯(lián)合組（P均<0.05）。見表2。

2.2 兩組術中血清NO及ET-1水平變化比較

兩組T1時血清NO及ET-1水平比較差異不明顯（P>0.05）。兩組T2、T3、T4時血清NO及ET-1水平與T1時比較均明顯上升（F=6.38、8.27、7.37、8.12，P<0.05），聯(lián)合組血清NO水平上升幅度明顯小于對照組（t=2.41、2.36、2.40，P<0.05），血清ET-1水平上升幅度明顯大于對照組（t=2.39、2.32、2.37，P<0.05）。見表3。

2.3兩組不良反應比較

兩組治療中共發(fā)生藥物不良反應6例，聯(lián)合組發(fā)生4例，其中嘔吐2例，呼吸抑制1例，肌肉強直1例；對照組發(fā)生2例，其中嘔吐、肌肉強直各1例，癥狀較輕，逐漸自行消失，兩組不良反應發(fā)生率比較差異不明顯（χ2=0.18，P>0.05）。

3 討論

近年來，腹腔鏡下微創(chuàng)子宮切除術逐漸取代傳統(tǒng)的開放手術成為治療子宮良性病變的首選。腹腔鏡手術中，CO2氣腹是影響患者血流動力學穩(wěn)定的首要因素，但由于術中需要采用CO2氣腹，易引起術中患者腹內(nèi)壓明顯上升和CO2彌散吸收，從而引起患者交感神經(jīng)異常興奮，出現(xiàn)嚴重的神經(jīng)-內(nèi)分泌反應，機體分泌大量應激相關的激素，誘發(fā)手術患者血流動力學異常改變，從而影響麻醉效果。研究發(fā)現(xiàn)建立腹腔鏡手術患者CO2氣腹5 min后MAP、SV、SI等指標均較術前明顯下降，加之全麻藥及手術操作的影響，血流動力學較難維持穩(wěn)定。因此，選擇對血流動力學影響小，甚至能增加血流動力學穩(wěn)定性的麻醉藥是臨床的迫切需要[5-7]。

ET-1和NO均為血管內(nèi)皮細胞分泌的血管收縮因子和舒張因子，在維持血流動力學穩(wěn)定性中起重要作用。其中ET-1是目前已發(fā)現(xiàn)的一種最強烈的內(nèi)源性血管收縮因子，主要是可收縮血管和促進內(nèi)皮細胞增殖，而NO為內(nèi)皮依賴的血管舒張因子可拮抗ET-1作用，能松馳血管平滑肌和抑制內(nèi)皮細胞的增殖，在機體的生理調(diào)節(jié)中起到循環(huán)激素樣作用[7，8]?？梢娧錘O/ET-1平衡是調(diào)節(jié)機體微循環(huán)、保持血流動力學穩(wěn)定性的最重要的血管舒縮因子[9，10]。

瑞芬太尼和舒芬太尼均是新型μ阿片受體激動劑，舒芬太尼是芬太尼的N-4 噻吩基衍生物，其鎮(zhèn)痛作用最強，半衰期短和清除率高，反復用藥后蓄積作用少，心血管穩(wěn)定性良好，安全性較好[11-20]。瑞芬太尼是超短時強效μ阿片受體激動劑，其作用強度與芬太尼相似，具有起效迅速、清除率較高、藥物半衰期短和長時間使用無明顯蓄積等臨床優(yōu)點[21-24]。張江鋒[24]研究發(fā)現(xiàn)芬太尼誘導聯(lián)合瑞芬太尼維持麻醉效果較好，能明顯抑制氣管插管時的心血管應激反應，維持血流動力學平穩(wěn)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)對照組患者T2、T3、T4 時HR和MAP與T1時比較均明顯上升，且對照組患者T2、T3、T4 時HR和MAP明顯高于同時點聯(lián)合組，兩組治療中共發(fā)生藥物不良反應6例，癥狀較輕。上述表明與單獨瑞芬太尼麻醉比較，舒芬太尼與瑞芬太尼聯(lián)合麻醉用于腹腔鏡子宮切除手術患者對血流動力學的影響相對較小，能更好地維持血流動力學的穩(wěn)定，且不良反應輕，安全性較好。同時研究還發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組T2、T3、T4時血清NO水平上升幅度明顯小于對照組，血清ET-1水平上升幅度明顯大于對照組（P<0.05），表明與單獨瑞芬太尼麻醉比較，舒芬太尼與瑞芬太尼聯(lián)合麻醉用于腹腔鏡子宮切除手術患者可更好地維持血清NO/ET-1的平衡，改善血管內(nèi)皮細胞功能。我們推測舒芬太尼與瑞芬太尼聯(lián)合麻醉用于腹腔鏡子宮切除術可能通過調(diào)節(jié)血清NO和ET-1的水平，維持血清NO/ET-1的動態(tài)平衡，保護及修復受損的血管內(nèi)皮，改善血管內(nèi)皮細胞功能，從而保持血流動力學的穩(wěn)定，提高麻醉的安全性。

總之，與單獨瑞芬太尼麻醉比較，舒芬太尼與瑞芬太尼聯(lián)合麻醉用于腹腔鏡子宮切除手術患者對血流動力學的影響較小，能更好地維持血流動力學的穩(wěn)定，且安全性較好，作用可能與其可更好地維持血清NO/ET-1的平衡、改善血管內(nèi)皮細胞功能密切相關，值得臨床廣泛使用。

[參考文獻]

[1] 唐均英，姚珍薇. CO2氣腹對腹腔內(nèi)環(huán)境的影響[J]. 中國內(nèi)鏡雜志，2005，11（12）：1273-1277.

[2] 戴載深，何永傳. 丙泊酚瑞芬太尼復合麻醉對婦科腹腔鏡手術中患者內(nèi)源性一氧化氮及內(nèi)皮素的影響[J]. 中國基層醫(yī)藥，2005，12（6）：713-714.

[3] 孫鵬飛. 瑞芬太尼和舒芬太尼單用與聯(lián)用對全身麻醉維持患者蘇醒質(zhì)量的影響[J]. 中國臨床醫(yī)學，2013，20（2）：210-212.

[4] 王柏榆，楊桐偉，洪原. 全憑靜脈靶控輸注麻醉對老年病人一氧化氮、一氧化氮合酶的影響[J]. 中國老年學雜志，2009，29（20）：2576-2578.

[5] 賈燕，王永紅. 腹腔鏡術中CO2氣腹對腹膜及腹腔內(nèi)環(huán)境的影響[J]. 國際婦產(chǎn)科學雜志，2011，38（2）：105-107，119.

[6] Matsuzaki S，Jardon K，Maleysson E，et al. Carbon dioxide pneumoperitoneum，intraperitoneal pressure，and peritoneal tissue hy poxia：A mouse study with controlled respiratory support[J]. Surg Endosc，2010，24（11）：2871-2880.

[7] Yi Yu，Kuebler J，Groos S，et al. Carbon dioxide modifies the morphology and function of mesothelial cells and facilitates transepithelial neuroblastoma cell migration[J]. Pediatr Surg，2010，26（1）：29-36

[8] Taddei S，Virdis A，Ghiadoni L，et al. Vascular effects of endothelin-1 in essential hypertension：Relationship with cyclooxygenase-derived endothelium-dependent contracting factors and nitric oxide[J]. J Car diovasec Pharmacl，2000，35（4 Suppl 2）：37-40.

[9] 占海波，楊秀蘭，劉興敏. 3種不同麻醉方式對胃癌根治術患者血漿內(nèi)皮素和一氧化氮的影響[J]. 實用醫(yī)學雜志，2010，26（17）：3156-3158.

[10] 陳文，李丹楓. 瑞芬太尼對子宮切除術患者血清一氧化氮和一氧化氮合酶影響[J]. 中國生化藥物雜志，2010， 30（6）：416-418.

[11] Fong HK，Sands LP，Leang JM. The role of postoperative analgesia in deliriumm and cognitive deline in elderly patients：a systematic review[J]. Anesth Analg，2006，12（102）：1255-1266.

[12] 鄧敏，馮增光.靶控輸注舒芬太尼和瑞芬太尼復合麻醉在腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術患者的恢復情況比較[J]. 醫(yī)學綜述，2015，21（14）：2670-2672.

[13] 陳建樹，瞿玉蓮. 舒芬太尼-咪唑安定靜脈全麻復合硬膜外阻滯對血流動力學及麻醉后清醒的影響[J]. 中國生化藥物雜志，2017，37（7）：304-305.

[14] 楊曉瑞. 靶控輸注舒芬太尼和瑞芬太尼復合麻醉對腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術患者恢復情況的影響比較[J]. 中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志，2015，18（1）：90-92.

[15] 林峰. 舒芬太尼與芬太尼麻醉對老年腹腔鏡膽囊切除術患者血流動力學的影響[J]. 河北醫(yī)學，2012，18（12）：1762-1764.

[16] Iizuka T，Kamata M，Yanagawa M，et al. Incidence of intraoperative hypotension during isoflurane-fentanyl and propofol-fentanyl anaesthesia in dogs[J]. Vet J，2013，198（1）：289-291.

[17] Shen JC，Xu JG，Zhou ZQ，et al. Effect of equivalent doses of fentanyl， syfentanil， and remifentanil on the incidence and severity of cough in patients undergoing abdominal surgery.A prospective，randomized，double-blind study[J]. Curr Ther Res Clin Exp，2008，69（6）：480-487.

[18] 何順厚，李清，劉勇攀. 舒芬太尼與瑞芬太尼靜脈麻醉效果的對比性研究[J]. 中國生化藥物雜志，2014，34（2）：71-73.

[19] 趙紅波，殷亞楠，楊小利. 暢舒芬太尼復合瑞芬太尼在小兒扁桃體腺樣體手術的臨床觀察[J]. 河南外科學雜志，2014，20（4）：52-53.

[20] 沈翔. 瑞芬太尼復合丙泊酚靶控輸注在婦科腹腔鏡手術中的應用效果分析[J]. 中國實用醫(yī)藥，2013，22（29）：111-112.

[21] 蓋趙輝，楊亦斌，王海燕，等. 瑞芬太尼復合七氟醚或異丙酚在顱內(nèi)腫瘤患者手術麻醉中的應用比較[J]. 中國生化藥物雜志， 2017，37（7）：182-183.

[22] 謝世傳，王少勤，李小碰. 芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼在老年患者全麻誘導時引起心動過緩的比較研究[J].中國醫(yī)學前沿雜志（電子版），2014，6（10）：147-150.

[23] Picker MJ.Discriminative stimulus effects of the mixed-opioid agonist/antagonist dezocine：Cross-substitution by mu and deltaopioid agonists[J]. J Pharmaco Exper Ther，2007，283（1）： 1009-1017.

[24] 張江鋒. 舒芬太尼與瑞芬太尼聯(lián)合麻醉在腹腔鏡膽囊手術中的應用比較[J]. 中國醫(yī)療前沿，2011，6（1）：52，65.

（收稿日期：2017-09-12）