糖尿病腎病維持性血液透析患者骨密度的測(cè)定結(jié)果分析

王超超 林永強(qiáng) 趙潤(rùn)英 蔡小巧 陳琪

[摘要] 目的 對(duì)糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）維持性血液透析 （maintenance hemodialysis，MHD）患者骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）患病情況進(jìn)行測(cè)定分析，探討DN維持性血液透析患者OP情況。 方法 選擇MHD患者63例，其中DN 28例，非DN 35例，采用雙能X線骨密度儀測(cè)定骨密度（bone mineral density，BMD），同時(shí)收集患者一般資料和血清指標(biāo)，了解OP的患病情況。用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 結(jié)果 DN組OP總患病率為60.71%，高于非DN組（25.71%），骨折發(fā)生率增高，BMD降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 DN維持性血液透析患者較非DN維持性血液透析患者骨密度更低，OP患病率及骨折發(fā)生率更高，應(yīng)定期檢測(cè)并給予針對(duì)性治療。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病腎?。谎和肝?；骨質(zhì)疏松；患病率

[中圖分類號(hào)] R587.2；R692.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）01-0008-04

Analysis of the measurement results of bone mineral density in maintenance hemodialysis patients with diabetic nephropathy

WANG Chaochao1 LIN Yongqiang1 ZHAO Runying1 CAI Xiaoqiao1 CHEN Qi2

1.Department of Nephrology， Wenzhou Traditional Chinese and Western Medicine Hospital in Zhejiang Province， Wenzhou 325000， China； 2.Department of Nephrology， Huzhou First People's Hospital in Zhejiang Province， Huzhou 313000， China

[Abstract] Objective To investigate the prevalence of osteoporosis（OP） in diabetic nephropathy（DN） patients with maintenance hemodialysis（MHD） by measuring and analyzing the prevalence of osteoporosis（OP） in diabetic nephropathy（DN） patients with maintenance hemodialysis（MHD）. Methods 63 patients with MHD were selected， including 28 cases of DN and 35 cases of non-DN. The bone mineral density（BMD） was measured by dual-energy X-ray absorptiometry. The general data and serum indexes were collected to understand the prevalence of OP. Statistical analysis was performed using SPSS17.0 software. Results The total morbidity rate of OP in DN group was 60.71%， higher than that in non-DN group（25.71%）. The incidence of fractures increased and BMD decreased in DN group. The difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Patients with DN hemodialysis have lower bone mineral density， higher morbidity rate of OP and higher incidence of fractures than non-DN hematologic patients. And the patients with DN hemodialysis should be regularly tested and given targeted therapy.

[Key words] Diabetic nephropathy； Hemodialysis； Osteoporosis； Morbidity rate

OP是一種全身代謝性疾病，其特點(diǎn)是骨微結(jié)構(gòu)損壞，骨脆性增加，骨折發(fā)生率高[1]。流行病學(xué)研究表明，與同性別、同年齡人群相比，糖尿病患者骨質(zhì)減少及OP的發(fā)生率高[2]。更有研究顯示糖尿病患者合并腎病時(shí)骨密度下降，更容易發(fā)生OP[3]。終末期腎臟?。╡nd stage renal disease，ESRD）患者常并發(fā)嚴(yán)重的慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨代謝紊亂，其中骨組織形態(tài)學(xué)改變稱為腎性骨病，如纖維性骨炎、骨軟化、OP等[4]，與患者的致殘率和死亡率密切相關(guān)[5]。DN維持性血液透析患者較非DN維持性血液透析患者有更高的死亡率[6]、冠狀動(dòng)脈疾病患病率[7]和骨疾病發(fā)生率[8]。在全球范圍內(nèi)，糖尿病是導(dǎo)致ESRD的主要病因，研究發(fā)現(xiàn)我國(guó)糖尿病腎病患者自2011年起已經(jīng)超過(guò)腎炎患者，兩者之間的差距還在不斷擴(kuò)大[9]。DN維持性血液透析患者的OP有其獨(dú)特的發(fā)病機(jī)制，分布規(guī)律也不同于普通人群，對(duì)其特殊的臨床特點(diǎn)及患病相關(guān)因素進(jìn)一步深入研究有重要的臨床意義。本研究旨在觀察我院血透中心DN維持性血液透析患者OP異常的發(fā)生情況，探討DN維持性血液透析患者OP情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選取2016年3月～2017年3月期間在我院血液透析中心進(jìn)行MHD治療的患者，共63例，其中符合DN診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]28例，非DN 35例。透析時(shí)程6個(gè)月以上，每周透析3次，每次4 h；均采用貝朗透析機(jī)F6透析器，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽透析液，透析液流速500 mL/min，血流量250～300 mL/min，血管通路為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；2周內(nèi)干體重穩(wěn)定，透析過(guò)程順利；排除長(zhǎng)期臥床者與合并肝膽系統(tǒng)疾病者、惡性腫瘤、其他骨代謝相關(guān)疾病以及使用鎮(zhèn)靜藥物、性激素等影響骨代謝藥物的患者。受試者簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料 記錄患者性別、年齡、原發(fā)病、透析齡、身高、體重等，計(jì)算體重指數(shù)（BMI）。采用HITACHI7600-110 自動(dòng)生化分析儀測(cè)定患者血紅蛋白（Hb）、尿素氮（BUN）、肌酐（SCr）、校正血鈣（Ca）、血磷（Pi）、C反應(yīng)蛋白（CRP）等，放射免疫法測(cè)定全段甲狀旁腺素（iPTH），并計(jì)算尿素清除指數(shù)（KT/V）。以近6個(gè)月上述化驗(yàn)指標(biāo)均值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2.2 BMD測(cè)定儀器 采用美國(guó)LUNAR公司生產(chǎn)的EXPERT-XL型雙能X線骨密度儀測(cè)定。測(cè)定第1-4腰椎及包括股骨/Wards三角、大粗隆及股骨干全髖部位的骨密度，選取腰椎及全髖最低處的骨密度值作為骨質(zhì)疏松的診斷依據(jù)。根據(jù)WHO定義[11]，骨量正常為T值>-1；骨量減少為-2.5

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有資料采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2 檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

DN組共28例，男18例，女10例，平均年齡（56.21±15.63）歲，均為2型糖尿病腎病，平均糖尿病病程（12.7±4.3）年，空腹血糖水平（8.1±1.7）mmol/L。非DN組共35例，男23例，女12例，平均年齡（56.54±15.66）歲，其中原發(fā)病為慢性腎小球腎炎18例，高血壓性腎病6例，多囊腎腎病6例，梗阻性腎病1例，狼瘡性腎病1例，不明原因3例。兩組患者基本信息及臨床指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2兩組骨質(zhì)疏松檢查情況

DN組患者腰椎及全髖骨密度均低于非DN組（t分別為2.711、3.271），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中髖關(guān)節(jié)處的骨密度值最低。DN組OP總患病率為60.71%，高于非DN組的25.71%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.862，P<0.05）；骨折發(fā)生率為25.00%，高于非DN組的2.86%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.027，P<0.05）。見表2。

3討論

普通人群骨密度與年齡、性別、是否糖尿病、體型、體力活動(dòng)、鈣攝入量、是否服用過(guò)糖皮質(zhì)激素、抑酸藥等相關(guān)，研究表明MHD患者骨密度還受血鈣、血磷、鈣磷乘積、iPTH水平、ALP、CRP及KT/V等因素影響[12，13]。ESRD患者并發(fā)礦物質(zhì)骨代謝紊亂，會(huì)加劇骨量流失，引起骨質(zhì)疏松，增加骨折風(fēng)險(xiǎn)[14，15]。糖尿病患者OP發(fā)生率較普通健康人群明顯增高[16]。DN是OP發(fā)生發(fā)展的主要原因，存在多種糖尿病微血管并發(fā)癥時(shí)加速OP的發(fā)展[17]。近年來(lái)有關(guān)糖尿病患者骨礦物質(zhì)代謝紊亂、骨量丟失、并發(fā)骨折等研究取得一些進(jìn)展，糖尿病和DN并發(fā)OP的原因是：（1）高血糖致滲透性利尿，鈣從尿中排泄率升高，鈣磷代謝失衡；（2）糖尿病腎病時(shí)1-α羥化酶活性下降，1，25二羥基維生素D3[1，25（OH）2VitD3]合成下降，腸道鈣吸收減少；（3）尿鈣流失增多致血鈣降低，甲狀旁腺激活，使骨鈣吸收入血，繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)；（4）晚期糖基化合物增加，作用于多種細(xì)胞表面受體，產(chǎn)生過(guò)多的骨吸收性細(xì)胞因子，如白細(xì)胞介素6（IL-6）、白細(xì)胞介素1（IL-1）、腫瘤壞死因子（TNF），是強(qiáng)烈的骨吸收刺激劑，和激素有協(xié)同作用，促進(jìn)破骨細(xì)胞前體細(xì)胞凋亡，增加局部破骨細(xì)胞數(shù)目，誘導(dǎo)骨吸收[18]。研究發(fā)現(xiàn)2型糖尿病的病程長(zhǎng)、血糖控制不良、胰島功能差、胰島素敏感指數(shù)低、DN是2型糖尿病患者并發(fā)OP的重要危險(xiǎn)因素[19-23]，即使處于早期的DN，其骨密度已經(jīng)開始下降，且隨著腎臟損害的加重，骨密度下降更加顯著。

DN維持性血液透析患者OP患病的相關(guān)因素較非DN維持性血液透析患者相關(guān)因素更為復(fù)雜，糖尿病腎病本身、患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、鈣磷代謝、骨代謝等均有可能影響骨質(zhì)疏松的發(fā)生與發(fā)展。研究顯示，1/2～2/3的DM患者伴有BMD降低，其中有近1/3的患者可診斷為骨質(zhì)疏松[24]。糖尿病患者合并腎病時(shí)骨密度下降，更容易發(fā)生骨質(zhì)疏松[25]。姚斌等[25]報(bào)道早期DN患者各部位BMD均低于無(wú)腎病的糖尿病患者；DN維持性血液透析患者較非DN維持性血液透析患者具有更高OP及骨折發(fā)生率[27]。美國(guó)腎臟病數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)報(bào)告顯示，血液透析患者髖部骨折發(fā)生率為13.9‰，是普通人群的17倍；髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)比普通人群高7.5～13.6倍；發(fā)生髖部骨折的透析患者1年死亡率為64%，是普通人群的3倍[28]。本研究分析顯示，我院維持性血液透析DN患者腰椎及全髖BMD均低于非DN患者，OP總患病率為60.71%，高于非DN組的25.71%；骨折發(fā)生率25.00%，高于非DN組的2.86%。

DN患者隨著腎臟功能的惡化，早期進(jìn)行骨代謝標(biāo)志物的檢測(cè)及骨密度檢查，有助于骨質(zhì)疏松的預(yù)防和治療[29]。處理糖尿病腎病的多重危險(xiǎn)因素，采取ACEI/ARB降尿蛋白降壓，控制血糖、血脂在合理范圍，應(yīng)用抗血小板聚集及改善微循環(huán)藥物，同時(shí)改善生活方式，增加鈣、維生素D攝入，減少鈣流失的藥物等綜合治療有利于延緩腎病進(jìn)展，防治OP[30]。研究表明血液透析聯(lián)合血液透析濾過(guò)或血液灌流的治療方式較單純血液透析有利BMD的改善；血液透析聯(lián)合血液灌流在骨代謝指標(biāo)的改善方面更具優(yōu)勢(shì)。

綜上，應(yīng)定期檢測(cè)骨代謝標(biāo)志物，行雙能X線檢查監(jiān)測(cè)骨密度；糾正糖尿病引起的骨量減少，減少尿蛋白的排出，防止尿鈣的丟失；常規(guī)應(yīng)用防止OP藥物調(diào)節(jié)治療鈣磷代謝及甲狀旁腺素；在MHD階段應(yīng)采用適當(dāng)?shù)难簝艋绞椒乐构琴|(zhì)疏松、預(yù)防骨折的發(fā)生，減少致殘率和死亡率。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì). 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南（2011年）[J].中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011，4（1）：2-17.

[2] Kumeda Y，Inaba M，Nishizawa Y. Secondary osteoporosis and its treatment-diabetes mellitus[J]. Nihon Rinsho，1998，56（6）：1579-1586.

[3] 李剛強(qiáng)，宋玉明，陳斌.骨質(zhì)疏松120例臨床研究[J].陜西醫(yī)學(xué)，2009，6（12）：801-803.

[4] 何長(zhǎng)民，張訓(xùn).腎臟替代治療[M].上海：上?？萍冀逃霭嫔纾?005：114-115.

[5] Barreto FC，Barreto DV，Moyses RM，et al. Osteoporosis in hemodialysis patients revisited by bone histomor-phometry：A new insight into an old problem[J].Kidney Int，2006，69（10）：1852-1857.

[6] Chantrel F，Enache I，Bouiller M，et al. Abysmal prognosis of patients with type 2 diabetes entering dialysis[J]. Nephrology Dialysis Transplantation，1999，14（1）：129-136.

[7] Al-Thani H，Shabana A，Hussein A，et al. Cardiovascular complications in diabetic patients undergoing regular hemodialysis：A 5-year observational study[J].Angiology，2015，66（3）：225-230.

[8] Zayour D，Daouk M，Medawar W，et al. Predictors of bone mineral density in patients on hemodialysis[J].Tran-splantation Proceedings，2004，36（5）：1297-1301.

[9] Zhang LX，Long J，Jiang W，et al.Trends in Chronic Kidney Disease in China[J].N Engl J Med，2016，375（9）：905-906.

[10] 劉志紅.糖尿病腎病[J].中華腎臟病雜志，2000，16（2）：126-131.

[11] Cheng XG. The measurement of bone mineral density and diagnosis of osteoporosis[J].Med Abroad，2005，25（5）：308-310.

[12] Ersoy FF，Passadakis SP，Tam P，et al. Bone mineral density and its correlation with clinical and laboratory factors in chronic peritoneal dialysis patients[J].J Bone Minet Metab，2006，24（1）：79-86.

[13] Stehman-Breen CO，Sherrard D，Walker A，et al.Racial differences in bone mineral density and bone loss among end-stage renal disease patients[J].Am J Kidney Dis，1999，33（5）：941-946.

[14] Noriaki Y. Morphological analysis of bone dynamics and metabolic bone disease.Bone Histomorphometry in CKD-MBD（chronic kidney disease mineral bone disorder） [J].Clinical Calcium，2011，21（4）：589-592.

[15] Stehman BC. Osteoporosis and chronic kidney disease[J].Seminars in Dialysis，2007，20（5）：423-430.

[16] 翁建平，余斌杰，張瑞東，等. 非胰島素依賴型糖尿病患者骨密度變化及其相關(guān)分析[J].中國(guó)糖尿病雜志，1999， 7（2）：73-75.

[17] 陳巧云，鄢新民，胡繼紅，等. 糖尿病合并骨質(zhì)疏松與糖尿病微血管并發(fā)癥的相關(guān)性研究[J].中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志，2017，23（3）：411-415.

[18] Boonen S，Mohan S，Dequeker J，et al.Down regulation of the serum stimulatory components of the insulin-like growth factor（IGF）system（IGF-I、IGF-Ⅱ、IGFBp-3 and IGFBp-5）in agerelated（typeⅡ）femoral neck osteoporo-sis[J].J Bone and Miner Res，1999，14（12）：2150-2158.

[19] Weber G，Beccaria L，De ‘Angelis M，et al.Bone mass in young patients with type 1 diabetes[J].Bone & Miner，2000，8（1）：23-30.

[20] Heaney RP，Barge-Lux MJ，Davies KM，et al.Bone dimensional change with age：Interactions of genetic hormonal and body size variables[J]. Osteoporos Int，1997，7（5）：426-431.

[21] Gopalakrishnan V，Viqnesh RC，Arunakaran J，et al.Effects of glucose and its modulation by insulin and estradiol on BMSC differentiation into osteoblastic lineages[J].Biochem Cell Biol，2006，84（1）：93-101.

[22] 高輝，井月秋，張海風(fēng).胰島素敏感性與糖尿病骨質(zhì)疏松的相關(guān)性研究[J].現(xiàn)代護(hù)理，2006，12（16）：1473-1474.

[23] Zhang XT，Zhuang HP，Zhu W，et al.A linear correlation analysis between the changes of bone mineral density and the characteristics of bone metabolism in post menopausal patients with diabetic nephropathy[J].Chin J Clin Rehabilit，2005，15（2）：162-163.

[24] Trotmeyer ES，Cauley JA. Diabetes mellitus，bone mineral density，and fracture risk[J].Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes，2008，14（5）：429-435.

[25] 姚斌，胡國(guó)亮.糖尿病患者尿蛋白排泄率與骨代謝變化關(guān)系的研究[J].中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志，2000，6（1）：27-30.

[26] 于續(xù)芳，黃占東，郭海.糖尿病腎病維持性血液透析患者骨質(zhì)疏松情況研究[J].中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志，2010，16（1）：31-33.

[27] Stompór T，Zablocki M，？覵esiów M.Osteoporosis in mineral and bone disorders of chronic kidney[J]. Pol Arch Med Wewn，2013，123（6）：314-320.

[28] 高明，王滌非，林奕辰，等. 糖尿病腎病患者骨密度及骨代謝標(biāo)志物的臨床研究[J].中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志，2014，20（2）：166-170.

[29] 李會(huì)會(huì)，姜濤.老年2型糖尿病腎病患者骨密度及其相關(guān)因素[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2012，7（32）：2711-2713.

[30] 漆映輝，倪兆慧，曲曉，等. 不同血液凈化技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用對(duì)維持性血液透析患者礦物質(zhì)和骨異常的影響[J].中國(guó)血液凈化雜志，2016，15（2）：72-76.

（收稿日期：2017-10-17）