和法治療疑難病臨證輯要*

周永學

陜西中醫(yī)藥大學(咸陽712046)

和法有廣義狹義之分，狹義和法是指《傷寒論》中的和解少陽的治法；廣義和法是指所有具有調理調和作用的治法。本文所講的和法是指廣義和法。廣義和法是根據(jù)中醫(yī)基本理論制定的能夠通過藥物四性五味歸經(jīng)的綜合作用，使臟腑氣血陰陽重歸于協(xié)調平衡的治法。不難看出，和法實際是一種綜合治法,它通過辨證求因，分析病機，針對性地將中醫(yī)多種治法溶為一體，以適應復雜病變治療的需要。和法包含內容較多，涵蓋寬廣，用于疑難病,具有切中病機，兼治全面，藥性平和，無戀邪或傷正之弊的優(yōu)點，因而，應作為疑難病的重要治法[1]。

1調和營衛(wèi)法傷寒中風，初起惡風發(fā)熱，汗出，脈象浮緩者，張仲景擬桂枝湯解肌祛風，調和營衛(wèi)，并隨病情變化加減化裁衍生出系列桂枝湯類方，這些方劑組成有升有降，有散有收，有動有靜，有剛有柔，組方十分嚴謹，可以廣泛應用于疑難雜癥的治療。關于桂枝湯作用機理，鐘祿洪認為：桂枝湯類方不論如何化裁終不脫溫補中焦,滋壯化源。桂枝湯證實質是營衛(wèi)不和。脾胃為營衛(wèi)之本,營衛(wèi)為脾胃之標,有一分表證,便有一分胃氣外固于表,桂枝湯調和營衛(wèi)是通過調補中焦、補益中虛實現(xiàn)的[2]。 無論何種病證，只要有營衛(wèi)不和，氣血陰陽失調的病機,均可以運用調和營衛(wèi)法進行治療。

病案舉例：劉某某，女，25歲，學生，2017年4月20日初診。因行下肢矯正術住院3月有余。術后前胸后背發(fā)熱汗出，中西醫(yī)治療無效。病后體溫一直正常，自覺上半身烘熱難受，陣發(fā)性汗出，汗后困乏無力，無惡寒頭痛咽痛，無頭暈耳鳴、五心發(fā)熱，骨蒸盜汗。伴食欲不振，月經(jīng)量少，少腹疼痛。診時面色潮紅，舌淡苔薄白，脈緩無力。此患者術后身體虛弱感受外風，衛(wèi)氣盛于肌表上部，形成衛(wèi)強營弱病理狀態(tài)，故自覺身熱汗出。辨證為風邪外襲，營衛(wèi)不和，治宜解肌疏風，調和營衛(wèi)。方選桂枝湯加味：桂枝、白芍、白術、防風、當歸各10 g，生姜、炙甘草各6 g，大棗6枚，黃芪30 g， 7劑水煎服。1周后復診：自述服藥三劑后就感到身熱減輕，汗出減少，盡劑后不熱、不多汗，適逢月經(jīng)來潮，少腹疼痛，得溫稍減，月經(jīng)量少，顏色不深，舌淡苔薄白，脈沉緊。患者素體脾胃虛弱，氣血不足，易受風寒，故予當歸四逆湯5劑：當歸15g，白芍20g，細辛3g，黃芪30g，桂枝、臺烏、小茴香各10g，通草、生姜、炙甘草各6g，大棗6枚。水煎服后，諸癥盡愈。囑下次月經(jīng)前1周繼用上方6劑以防痛經(jīng)再發(fā)。

2調和氣血法氣血是人體賴以生存的精微物質，它們相互依存，共同維持著人體的生命活動。調和氣血法就是通過補氣生血或補氣行血或補氣攝血或益氣斂陰或行氣活血諸法使氣血充足，達到生理的相對平衡。李萬斌氏特別強調調和氣血在治則中的核心地位。他認為氣血運動不息，周流全身,是生命最根本的物質。調和氣血是治療原則的核心內容,是指導“八法”確立的基本原則[3]。呂文良教授臨床運用調和氣血為主治療自身免疫性肝炎療效顯著[4]。肖躍敏觀察調和氣血法治療慢性萎縮性胃炎的臨床療效及對臨床癥狀的改善情況，結果是調和氣血法能有效改善慢性萎縮性胃炎患者臨床癥狀,提高治療效果[5]。

病案舉例：林某，男，43歲，個體老板，2016年11月26日初診。中風半身不遂、口眼歪斜半年余。半年前患“腦出血”住院治療3月余，雖然救治清醒，生命體征正常，能進飲食，但半身不遂，癱瘓在床，口眼歪斜，言語不清，生活完全不能自理。其妻推來就診，口眼嚴重歪斜，眼睛畏光，吐字不清，無法自述病情，其妻代訴：癱瘓后整日昏昏欲睡，臥床不想起來，困倦不動，身上多汗，飲食量少，大便燥結不通，過幾天用“開塞露”通導一次，日漸消瘦。查看面色晄白，舌伸不出來，隱約看舌紫暗，口唇青紫，右側肢體僵硬，無法屈伸，身上潮濕汗膩，脈虛無力。此患者是王清任描述的典型的“氣虛血瘀”證，由于氣虛病久，又有氣陰欲脫之象，治宜益氣斂陰，化瘀通絡，方選補陽還五湯合生脈散加味：生黃芪60g，當歸、熟地、白芍、川芎、桃仁、紅花、地龍各10g，人參6g，生地、麥冬、五味子、丹參、生山楂各30g。服14劑后二診：汗出減少，氣力有加，臉色好轉，他無明顯變化。繼用上方黃芪加至90g，再加豨薟草30g，白附子、僵蠶、水蛭、枳實、芒硝(烊化)、大黃各10g。又服14劑，口角稍端，舌能伸出，言語可以分辨，聲音較洪亮，肢體稍軟，可以伸縮運動，不太出汗，大便較軟，還需外力幫助。仍守方治療服用。兩周后再診時已能下地扶床沿活動，口眼又正一些，大便雖三兩天一次但能自解，心情大悅，完全自訴病情。后隨機辨證應用補陽還五湯與地黃飲子調理月余，肢體功能進一步恢復，自己起床下床，借助輪椅可以生活自理。

3調和臟腑法人體臟與臟、臟與腑之間存在著五行相生相克的相互依存和制約關系，疑難雜癥往往因某一臟腑發(fā)生病變，進而影響到多個臟腑產(chǎn)生多臟器病變。這種復雜病癥，單純治療某一臟腑病變肯定難以收效。應該根據(jù)臟腑功能和相互關系進行調理調和，才能恢復臟腑功能，達到治愈疾病的目的。因此，調和臟腑是治療疑難病最常用治法。徐重明站在臟腑功能失調的角度，從調和肝膽、調和肝脾、調和腸胃、調和心膽、調和心腎等五個方面探討了虛證的臨床辨證論治,說明調和臟腑是治療疑難病虛證的主要治法[6]。蘇琳等根據(jù)導師李云波老師臨床經(jīng)驗及文獻研究整理從調和五臟的觀點出發(fā)圍繞機、證、法、藥來探討圍絕經(jīng)期綜合征的臨床路徑選擇。依據(jù)五臟陰陽不調的病機,提出通過五行制化理論來調理五臟的治法,為臨床治療圍絕經(jīng)期綜合征提供了參考[7]。

病案舉例：石某某，女，74歲，2016年12月5日就診。頭痛目眩，心慌胸悶，煩躁失眠，胃脘脹滿，惡心泛酸3年余，伴有眼睛干澀，口苦口干，心情抑郁，兩脅不舒，不欲飲食，大便溏瀉，困乏無力，曾被診斷為“高血壓病”、“冠心病”、“糖尿病”“慢性胃炎”等，就診時面色晄白，語音低微，情緒低落，善太息，舌紅苔薄白，脈沉緩無力。該患者多病纏身，對生活已失情趣，心肝脾胃腎嚴重失和，氣血陰陽俱虛，還夾有痰濁瘀血，治宜追根溯源，辨證求本，分先后緩急，先調心脾氣血，健脾胃補益后天之本，充心血穩(wěn)定心神，予歸脾湯加味：炙黃芪、龍眼肉、酸棗仁各30 g，人參、白術、茯苓、炙甘草、當歸、木香、遠志、白芍、川芎、生地、合歡皮各10 g，柴胡、香附、黃連、吳茱萸各6 g，琥珀3 g沖服。服上方7劑二診：精神好轉，頭暈心慌減輕，知饑能食，泛酸減少，胃仍脹滿，睡眠差，心急煩躁。經(jīng)過心理安慰后仍以上方加煅龍牡各20 g，珍珠母、夜交藤各30 g共開14劑。三診時臉色已紅潤，面露喜色，言語已多，已知飯香，睡覺時間延長，頭痛目眩、心慌胸悶、煩躁失眠、胃脘脹滿、惡心泛酸諸癥皆有緩解，后以舒肝健脾、養(yǎng)心益腎，化痰祛瘀之法組方調理月余收功。

4調和表里法表里是指人體在疾病時相對而言的兩個層次，是八鋼辨證的重要內容之一。調和表里不同于解表法和治里法單純，它包括和解少陽與表里雙解等多種治法,主要治療急性外感熱病半表半里證和表里同病。小柴胡湯為調和表里最常用的方劑，羅長江等認為小柴胡湯具有運轉樞機,宣通上焦,調和中焦,疏通下焦之功能。他們主要從和解表里等方面,全面闡述小柴胡湯的臨床應用?，F(xiàn)代常用小柴胡湯治療慢性肝炎、肝硬化、胸膜炎、膽汁反流性胃炎、胃潰瘍、冠心病、血小板減少性紫癜、腎病綜合癥、神經(jīng)性頭痛、癔病、神經(jīng)官能癥以及婦科多種疑難雜證見少陽病臨床表現(xiàn)者[8]。

病案舉例：馬某某，男，28歲，打工者，2017年5月28日其妻陪來初診。陣發(fā)性心煩意亂、狂躁不安3年余，每到夏季易發(fā)作，發(fā)作時打罵妻子，摔東西。平時性格孤僻，不與人交往溝通，對生活無興趣追求，不看書，不看電視，喜獨處一室。診時形體消瘦，面色潮紅，自覺身上燥熱，但不出汗，大便秘結，數(shù)日一行，飲食量多，時有惡心，失眠多夢，舌體瘦小，質紅苔薄黃，脈弦細。此患者自幼家庭不和缺乏教育，性格暴躁，不愛學習，初中未畢業(yè)就闖蕩社會，生活很不遂意，長期郁悶不舒，肝郁化火，肝脾不和，痰火擾心。治宜疏肝解郁，清熱化痰，瀉火安神。經(jīng)過耐心細致地心理疏導后方用大柴胡湯合溫膽湯加味：柴胡、黃芩、大黃、茯苓、白術、陳皮、半夏、竹茹、枳實、丹皮、梔子各10g，薄荷、枳殼、甘草各6g，當歸、白芍各15g。7劑水煎服。2017年6月5日二診：服藥后覺得心情好轉，安靜不煩躁，不發(fā)脾氣，大便通暢后身上很輕松，睡眠也好轉。上方去大黃、枳實加生地、丹參各20g，竹葉6g增強涼血清心火功力。再服7劑后告知全身汗出，再不發(fā)熱，情緒穩(wěn)定，渾身清爽，飲食二便正常。上方再開7劑以鞏固療效。

5調和寒熱法疑難病經(jīng)常出現(xiàn)上熱下寒、上寒下熱、寒熱錯雜之證，臨床治療常常需要將寒涼與溫熱藥物合并使用溫散寒邪，清解熱邪，并解除二者膠結之勢，這就是調和寒熱法。脾胃同處中焦，一陽一陰，一升一降，外邪侵犯最容易形成寒熱錯雜證。因此，調和寒熱法更是論治脾胃病的最佳方法。笪如橋、袁紅霞等總結了袁紅霞教授以調和寒熱法論治脾胃病的經(jīng)驗，病位偏上以痞滿為主，治以和中消痞；上下不相交通以腹中痛為主，治以和中止痛；陽氣不足，營氣郁滯以小腹、臍周痛為主，治以溫陽清熱；肝陽餒弱，升降失調以腹痛、胃痞兼腹瀉為主，治以扶陽，調和陰陽[9]。張仲景變通施用寒熱并用法,其學術思想對后世醫(yī)家的臨床有著極大的指導和啟迪作用。胡燕、趙文清從辛開苦降、清上溫下、解表清里等方面揭示了寒熱并用法臨證運用的配伍規(guī)律和運用技巧[10]。

病案舉例：崔某某，女，42歲，干部，2016年12月3日初診。胃脘疼痛，痞滿不舒、惡心泛酸六年余，做胃鏡檢查確診為“萎縮性胃炎”，經(jīng)中西醫(yī)多方醫(yī)治服中藥數(shù)百副“時好時壞”，近半年來胃脘脹悶爍痛加劇，噯氣吞酸，納谷日減，形體消瘦，精神恐懼不安，擔心癌變，夜不安寐，心悸煩躁，大便溏瀉，少食生冷即腹痛泄瀉。詳詢病因，自幼飯量小，身體偏瘦，常腹瀉，婚后一直情緒不佳，長期郁悶。診時面晦形瘦，語音低微，善太息，舌紅多處舌苔剝脫呈“地圖樣”，脈細弦。此患者素體脾氣虛弱，肝郁化火，犯胃擾心，心肝脾胃不和，寒熱錯雜。治宜疏肝養(yǎng)胃，分解寒熱，方用小柴胡湯合半夏瀉心湯化裁加減：柴胡、黃芩、半夏、干姜、人參、丹參、山藥各10 g，百合、白芍各20g，黃連、吳茱萸、生姜、炙甘草各6 g，大棗5枚。服上方7劑后胃脘部脹滿及惡心便溏等均已好轉，仍胃疼泛酸，心煩少寐，精神不佳，脈舌也無變化。繼用上方加煅瓦楞、烏賊骨、煅龍牡各15 g，沙參、麥冬、玉竹各10 g。此方隨證加減化裁共用60多劑，自覺胃脘脹滿疼痛基本消失，夜寐漸安，知饑索食，大便正常，舌面布滿均勻舌苔，后改用黃芪建中湯與益胃湯合方調理。

和法體現(xiàn)了綜合治理，是中醫(yī)治法的特色和優(yōu)勢。面對錯綜復雜、病情多變的疑難病，和法不失為一種行之有效的治法，供同道們臨床選用。

[1] 周永學.和法在疑難病治療中的作用與意義[J].中醫(yī)藥學刊,2002,20(5): 668-669.

[2] 鐘祿洪. 桂枝湯調和營衛(wèi)-調補中焦-補益中虛辨治脾胃虛弱[J].實用中醫(yī)內科雜志，2017,31(9):79-81.

[3 ] 李萬斌.調和氣血在“八法”中的應用[J].廣州中醫(yī)藥大學學報,2007,24(1)：79-83.

[4] 倪 瑤.劉明坤.呂文良教授從“調和氣血”論治自身免疫性肝炎[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報，2017，19(10): 122-124.

[5] 肖躍敏.調和氣血治療法治療慢性萎縮性胃炎[J].當代臨床醫(yī)刊,2016,29(1): 1856-1857.

[6] 徐重明.論調和臟腑治療虛證五法[J].光明中醫(yī),2015，30(12)：2653-2654.

[7] 蘇 琳，毛燕茹. 調和五臟法治療圍絕經(jīng)期綜合征淺析[J].遼寧中醫(yī)雜志，2014,41(12):215-216.

[8] 羅長江，崔應珉.燮理陰陽—小柴胡湯的理論探討與臨床應用[J].光明中醫(yī),2016,31(24):3552-3554.

[9] 笪如橋，袁紅霞. 袁紅霞調和寒熱法論治脾胃病臨證舉隅[J]. 山東中醫(yī)雜志，2017，36(2): 158-159.

[10] 胡 燕,趙文清.《傷寒論》寒熱并用法的臨床運用[J].中華中醫(yī)藥雜志,2015,30(11): 3928-3930.