第二版前列腺影像報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)聯(lián)合PSA對前列腺病變的診斷價(jià)值

徐加利，陳守康，馬宜傳，朱廣輝，沈俊杰，于娟

(1蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，安徽蚌埠233004；2蚌埠醫(yī)學(xué)院)

多參數(shù)MRI(Mp-MRI)是目前公認(rèn)的診斷前列腺疾病最好的影像學(xué)方法之一，不僅可提供豐富的解剖信息，還可進(jìn)行功能成像及動態(tài)增強(qiáng)掃描[1]。為規(guī)范Mp-MRI檢查、統(tǒng)一描述，國際上正在推廣第二版前列腺影像報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)(PI-RADS v2)[2～4]，該系統(tǒng)通過對彌散加權(quán)成像(DWI)、動態(tài)對比增強(qiáng)核磁(DCE-MRI)、PI-RADS等影像學(xué)數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合評分診斷前列腺疾??；但僅依靠影像資料對前列腺癌發(fā)生可能性進(jìn)行評價(jià)存在片面性和主觀性。前列腺特異性抗原(PSA)是篩查前列腺癌最常用的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，但目前尚無診斷中國人前列腺癌的異常值標(biāo)準(zhǔn)。本研究探討PI-RADS v2聯(lián)合PSA對前列腺疾病的診斷價(jià)值。

1　臨床資料

1.1基本資料收集2015年1月～2017年7月在蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院進(jìn)行前列腺M(fèi)p-MRI檢查的前列腺疾病患者90例，年齡46～88(70±8.8)歲，中位年齡71歲。72例因泌尿系統(tǒng)癥狀就診，表現(xiàn)為不同程度的夜尿增多、尿頻、尿急、尿線細(xì)、進(jìn)行性排尿困難等，其中血尿或尿隱血8例；18例無癥狀因體檢發(fā)現(xiàn)血清PSA升高就診；3例伴有發(fā)熱病史?；颊哂跋?、病理及實(shí)驗(yàn)室資料均完整，Mp-MRI檢查前均未進(jìn)行穿刺活檢，亦未接受過任何治療(如手術(shù)、激素治療、放化療等)。Mp-MRI檢查后4周內(nèi)進(jìn)行穿刺活檢或手術(shù)，Mp-MRI檢查前后4周內(nèi)檢測血清PSA。穿刺活檢病理采用前列腺癌標(biāo)準(zhǔn)病理分級系統(tǒng)Gleason評分進(jìn)行評定，Gleason≥7分判為臨床顯著癌。病理檢查明確診斷為良性病變55例，惡性病變35例，其中前列腺外周帶癌25例、移行帶癌10例、臨床顯著癌20例。

1.2Mp-MRI掃描方案采用Philips公司生產(chǎn)的Archieva 3.0T TX超導(dǎo)型MRI儀，以16通道體部線圈為接收線圈，檢查前20 min囑患者排盡尿液。以快速自旋回波序列(TSE)為常規(guī)掃描序列，掃描范圍覆蓋前列腺和精囊腺；橫軸位T1WI(TR 556 ms、TE 8.0 ms)和橫軸位、冠狀位T2WI(TR 3 700 ms、TE 80 ms)，層厚5.0 mm，層間距1.0 mm，大視野(FOV)為240 mm×240 mm，矩陣為256×256。采用單次激發(fā)自旋平面回波序列(EPI)行橫軸位掃描，擴(kuò)散加權(quán)系數(shù)(b值)為0、1 000 s/mm2，TR 3 000 ms，TE 59 ms，層厚3.0 mm，層間距1.0 mm，F(xiàn)OV 230 mm×230 mm，矩陣256×256。將獲得的DWI掃描數(shù)據(jù)傳輸?shù)組R三維工作站，利用本機(jī)軟件手動生成ADC圖。應(yīng)用3D快速場回波序列(FFE)行橫軸位掃描，釆用雙筒髙壓注射器經(jīng)肘靜脈以0.1 mL/kg團(tuán)注對比劑釓噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA)，流率2.0～2.5 mL/s，隨之沖入生理鹽水15 mL沖冼。注射對比劑前先平掃8期，注射對比劑的同時(shí)動態(tài)增強(qiáng)掃描，掃描范圍覆蓋前列腺和精囊腺，TR 6.4 ms，TE 3.2 ms，層厚6.0 mm，層間距0.0 mm，F(xiàn)OV 230 mm×230 mm，矩陣256×256，翻轉(zhuǎn)角15°，連續(xù)掃描50期，單期掃描時(shí)間2.9 s，每期20層。

1.3Mp-MRI圖像分析及PI-RADS v2評分由兩位放射科高年資主治醫(yī)師采用雙盲法對圖像進(jìn)行分析，A醫(yī)師無患者PSA數(shù)據(jù)，B醫(yī)師獲知患者PSA數(shù)據(jù)(即結(jié)合PSA結(jié)果診斷)，兩位醫(yī)師分別按照PI-RADS v2評分標(biāo)準(zhǔn)[2,5]進(jìn)行評分。1分：前列腺癌發(fā)生的可能非常低，極不可能存在；2分：前列腺癌發(fā)生可能低，不可能存在；3分：可疑前列腺癌；4分：可能前列腺癌；5分：極有可能存在前列腺癌。研究者間評分一致性分析采用kappa檢驗(yàn)。kappa系數(shù)范圍為-1～1，一致性強(qiáng)度分為極佳(kappa系數(shù)>0.80)、高度(0.60

1.4PI-RADS v2評分及對前列腺病變診斷正確率采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，χ2檢驗(yàn)比較兩位醫(yī)師診斷正確率及3分出現(xiàn)率的差異性，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩位醫(yī)師診斷一致性評價(jià)的kappa系數(shù)為0.486，具有中度一致性；對PI-RADS v2評分為1分和5分的患者具有高度一致性，評分不同主要在3分的患者。A醫(yī)師PI-RADS v2評分1、2、3、4、5分患者分別為2、35、24、19、10例，B醫(yī)師分別為2、32、13、32、11例；A醫(yī)師評分為3分患者百分比高于B醫(yī)師(P<0.05)，其余分?jǐn)?shù)患者比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。與診斷金標(biāo)準(zhǔn)(病理檢查)比較，A、B醫(yī)師診斷正確率分別為69%(62/90)、76%(68/90)，兩者比較P>0.05。A醫(yī)師錯(cuò)誤診斷中21%(6/28)為高估病情，B醫(yī)師錯(cuò)誤診斷中41%(9/22)為高估病情，兩者比較P>0.05。

2　討論

2.1Mp-MRI對前列腺疾病的診斷價(jià)值因前列腺良惡性病變在回聲信號及密度改變上均缺乏差異，故超聲及CT檢查難以發(fā)現(xiàn)及評估早期病變。MRI因具有較高的軟組織分辨率，且多參數(shù)、多序列成像，對診斷前列腺病變優(yōu)勢明顯[6]；但前列腺檢查對MRI設(shè)備有較高要求。PI-RADS中推薦使用3.0T MRI，其較1.5T MRI信噪比、空間分辨率、時(shí)間分辨率均有所提高，但同時(shí)偽影增加。對于1.5T MRI設(shè)備而言，若要進(jìn)行前列腺癌分期并得到分辨率高的圖像，必須使用直腸內(nèi)線圈。本研究采用3.0T MRI并配有16通道腹部線圈，檢查前20 min囑患者排空膀胱以減少尿液波動造成的圖像偽影，所得圖像完全滿足PI-RADS評分要求。平掃圖像T1WI主要用于觀察前列腺及精囊腺有無出血信號，對于病變則重點(diǎn)觀察橫斷位T2WI，前列腺良、惡性病變在T2WI上均表現(xiàn)為低或稍低信號，是顯示和觀察移行帶病變最好的序列。姬廣海等[7]研究顯示，T2WI單獨(dú)診斷移行帶前列腺癌的價(jià)值高于DWI和DCE-MRI，基于PI-RADS v2的T2WI聯(lián)合DWI對移行帶前列腺癌的診斷價(jià)值最高。DWI可反映水分子的擴(kuò)散運(yùn)動，但部分類型的前列腺增生結(jié)節(jié)內(nèi)含大量基質(zhì)細(xì)胞和膠原，使細(xì)胞外間隙減小，水分子擴(kuò)散運(yùn)動受限，DWI為高信號。前列腺癌的病理學(xué)改變?yōu)檎Ｏ袤w組織被腫瘤細(xì)胞代替，細(xì)胞間隙顯著變小，因水分子擴(kuò)散明顯受限，故DWI也呈高信號，特別是在移行帶病變中，兩者重疊部分較多。李鵬等[8]研究表明，DWI的ADC值在鑒別不同類型良性前列腺增生和移行帶前列腺癌中有顯著差異；亦有研究者認(rèn)為，采用高b值的DWI可以提高前列腺癌的檢出率[9]，但必需權(quán)衡高b值帶來的圖像信噪比下降的問題。PI-RADS v2中要求b≥800 s/mm2，建議b值范圍為1 400～2 000 s/mm2或更高，然而隨著b值的增加，信噪比下降，最佳的高b值與磁場強(qiáng)度、軟件和制造商有關(guān)，目前尚無被廣泛接受的最佳高b值[10]。本研究采用的b值為0、1 000 s/mm2，采用的是大FOV檢查，觀察前列腺的同時(shí)可以顯示骨盆骨有無轉(zhuǎn)移。DCE能夠反映腫瘤的微循環(huán)及血流動力學(xué)改變，移行區(qū)前列腺癌(血供豐富)和良性前列腺增生結(jié)節(jié)均可呈早期快速明顯強(qiáng)化灶，曲線形態(tài)同樣呈平臺型或流出型。所以新版評分系統(tǒng)中DCE降格為次要評分項(xiàng)目，且只在外周帶病變DWI為3分即當(dāng)前列腺PZ的DWI PI-RADS評分為3分時(shí)，DCE陰性，其PI-RADS評分仍為3分。磁共振波譜分析(MRS)可反映組織的代謝產(chǎn)物情況，且為無創(chuàng)檢查。前列腺M(fèi)RS可反映枸櫞酸和乙酰膽堿的代謝情況，但不能提高病變的檢出率，所以新的評分系統(tǒng)將其摒棄。其他一些先進(jìn)技術(shù)如DTI、IVIM、擴(kuò)散峰度成像等對前列腺病變的診斷價(jià)值目前尚無一致認(rèn)識，PI-RADS v2系統(tǒng)也未采用[11]。

2.2PI-RADS v2對前列腺疾病的診斷價(jià)值PI-RADS v2將前列腺病變按外周帶和移行帶分別進(jìn)行評分，外周帶以DWI為主要評分項(xiàng)目，移行帶以T2WI為主要評分項(xiàng)目。但該評分系統(tǒng)的主觀性是客觀存在的，國內(nèi)外多項(xiàng)研究顯示觀察者一致性均較好，但其準(zhǔn)確性仍存在較大差異[12,13]。Muller等[14]研究顯示，評分標(biāo)準(zhǔn)和內(nèi)部開發(fā)的評分系統(tǒng)診斷結(jié)果一致性評價(jià)的總kappa系數(shù)為0.46 和0.55；牛翔科等[15]報(bào)道，PI-RADS v2對外周帶和移行帶的診斷一致性均較好，kappa系數(shù)分別為0.65和0.61。上述研究均以MRI影像資料為依據(jù)進(jìn)行評價(jià)。本研究在PI-RADS v2評分過程中考慮了PSA值，所以結(jié)果略有不同。另外對PI-RADS 3分的處理上，眾多研究有所出入，有的研究將其歸為診斷惡性組，有的將其列為良性組；3分在系統(tǒng)中的定義是中性的，即不傾向診斷良性也不傾向惡性，所以對此處理方式不同也可導(dǎo)致準(zhǔn)確性計(jì)算結(jié)果不同。我們認(rèn)為診斷3分應(yīng)劃為診斷錯(cuò)誤，這樣可以更嚴(yán)格評價(jià)MRI的診斷價(jià)值，只有在評分時(shí)盡量減少3分的出現(xiàn)，才能提高診斷價(jià)值。本研究中A醫(yī)師3分出現(xiàn)率明顯高于B醫(yī)師，提示行PI-RADS評分時(shí)結(jié)合患者一次或多次血清PSA檢查值可減少3分出現(xiàn)率。

2.3PI-RADS v2聯(lián)合PSA對前列腺疾病的診斷價(jià)值既往將血清PSA≥4.0 ng/mL作為診斷前列腺癌的參考指標(biāo)，但該P(yáng)SA值是以歐美人群為基礎(chǔ)設(shè)定的，目前尚無中國人的異常值標(biāo)準(zhǔn)。國內(nèi)有研究稱中國患者PSA為4.0～10.0 ng/mL時(shí)前列腺癌檢出率為 25.6%，而PSA為10.0～20.0 ng/mL時(shí)前列腺癌的檢出率為34.8%；聯(lián)合其衍生指標(biāo)游離PSA比率、前列腺特異性抗原密度(PSAD)等檢出率稍有提高。研究證實(shí)，聯(lián)合MRI、MRS及PSAD等可以提高前列腺癌的診斷敏感性、特異性和準(zhǔn)確性；當(dāng)MRI 診斷不明確時(shí)，聯(lián)合PSAD可提高診斷正確率[16]。本研究B醫(yī)師參考PSA值所得的PI-RADS v2評分診斷準(zhǔn)確率有所提高，但與A醫(yī)師比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與本研究病例數(shù)較少有關(guān)。本組一病例首次PSA值為101.6 ng/mL，復(fù)查值為5.4 ng/mL，B醫(yī)師評為2分，A醫(yī)師評為4分，最終該患者確診為前列腺膿腫，可見多次復(fù)查PSA水平對評分是有影響的。PI-RADS v2中也強(qiáng)調(diào)了PSA值對評分的重要性；但未提出對評分結(jié)果的具體影響，以及如何聯(lián)合診斷以提高前列腺惡性病變檢出率的方案；本研究結(jié)果對其是有益的補(bǔ)充。

綜上所述，PI-RADS v2是完全基于Mp-MRI影像的評分系統(tǒng)，對前列腺病變診斷具有一定價(jià)值，聯(lián)合PSA對提高該評分的診斷準(zhǔn)確率有一定幫助，并可降低PI-RADS 3分的出現(xiàn)率。但本研究為回顧性研究，可能與前瞻性研究結(jié)果不一致；本組病例數(shù)較少，亦可能存在樣本選擇偏倚；部分病例穿刺針數(shù)未達(dá)12針，可能存在活檢漏診的風(fēng)險(xiǎn)；另外，本研究未將PSA值劃分區(qū)間進(jìn)行分別評估，亦可能影響觀察者評分。

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