應(yīng)對(duì)新發(fā)傳染病，One Health策略勢(shì)在必行

李鵬媛，原麗紅，陸家海

1 前 言

廣義上新發(fā)傳染病主要包括新發(fā)現(xiàn)、新出現(xiàn)和重新出現(xiàn)（或流行）的傳染病[1]，是當(dāng)前全球傳染病防控面臨的共同難題。自20世紀(jì)70年代以來，全世界新發(fā)傳染病已有40余種，其中70%以上源自動(dòng)物或媒介生物，其暴發(fā)頻率呈快速上升趨勢(shì)。究其原因，一方面是由于耐藥或人群免疫水平降低等因素，使得過去基本得到控制的傳染病再發(fā)，如肺結(jié)核、狂犬病、血吸蟲病等；另一方面隨著自然、社會(huì)因素的變化，新的傳染病不斷出現(xiàn)，如SARS冠狀病毒[2]所引起的SARS疫情，新型H7N9禽流感[3-4]以及O139霍亂弧菌所引起的新型霍亂[5]。雖然我國每年用于新發(fā)傳染病防控的費(fèi)用高達(dá)數(shù)千億元人民幣[6]，但新發(fā)傳染病對(duì)國民生產(chǎn)各個(gè)領(lǐng)域仍然造成了不可估算的損失。目前新發(fā)傳染病防控難點(diǎn)主要有：①對(duì)動(dòng)物攜帶病原體譜了解甚少，因此難以預(yù)測(cè)和及時(shí)應(yīng)對(duì)潛在的新發(fā)傳染??；②病原體在動(dòng)物和人群中的傳播存在大量隱性感染，導(dǎo)致疫情難以得到徹底控制；③現(xiàn)有的疫病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)主要是以醫(yī)院為哨點(diǎn)的被動(dòng)監(jiān)測(cè)，往往疫病從動(dòng)物和高危人群擴(kuò)散到一般人群后才被發(fā)現(xiàn)和重視；④醫(yī)療、衛(wèi)生、農(nóng)業(yè)等部門尚缺乏有效的協(xié)調(diào)與合作；⑤隨著“一帶一路”倡議的提出，國際交流與合作進(jìn)一步加深，給我國傳染病防控帶來嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

2002—2003年的SARS疫情，曾給全世界人民的生命健康造成嚴(yán)重影響。疫情席卷了全球26個(gè)國家和地區(qū)，共報(bào)告了8098個(gè)病例，導(dǎo)致774人死亡[7]。在我國，SARS傳播期間與患者密切接觸的數(shù)萬相關(guān)人員被強(qiáng)制隔離；與其他國家間的人員往來頻率驟降，嚴(yán)重影響了我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的正常秩序[8-9]。2012年9月，中東呼吸綜合征（Middle East respiratory syndrome, MERS）疫情在中東暴發(fā)，病原體為MERS冠狀病毒。目前全球已有837例實(shí)驗(yàn)室確診病例，其中291例死亡[10]。2015年5月29日，我國廣東省確診了首例MERS輸入性病例，病例源自韓國，引起國內(nèi)極大關(guān)注[11]。禽流感不僅給我國養(yǎng)殖業(yè)以及相關(guān)行業(yè)（如禽肉產(chǎn)品的國際貿(mào)易、動(dòng)物保健品、飼料業(yè)等）造成了巨大打擊[12-13]，也給人民生命健康帶來嚴(yán)重威脅。

1997年中國香港首次報(bào)道了18例人感染H5N1禽流感病例[14]，其中6例死亡，隨后又有15個(gè)國家和地區(qū)相繼出現(xiàn)疫情[15]。2003年以來人感染H5N1型禽流感病例陸續(xù)在越南、印度尼西亞、埃及、柬埔寨和中國大陸等國家和地區(qū)被發(fā)現(xiàn)，全球累計(jì)報(bào)告病例628例，死亡374例，病死率為59.55%。其中我國累計(jì)報(bào)告45例，死亡30例，病死率達(dá)到66.67%[16]。2013年3月，中國報(bào)告了全球首例人感染H7N9禽流感病例。截至2016年11月底，全球共報(bào)告805例確診病例，其中中國大陸782例，其余分布在中國臺(tái)灣、中國香港、加拿大和馬來西亞[17]。最新的文獻(xiàn)表明，自2013年3月31日—2017年8月7日，僅中國大陸就已經(jīng)報(bào)告了1557例感染者，其中605例患者死亡，疫情相當(dāng)嚴(yán)峻[18]。新型人感染H7N9禽流感病毒已經(jīng)對(duì)M2離子通道阻滯劑耐藥，新藥物研發(fā)迫在眉睫，而且目前還沒有可以投入使用的疫苗[19]，防控難度極大。

寨卡病毒作為一種蟲媒病毒，1952年首次在人體中被分離出來，在過去的60年間流行于非洲、亞洲和太平洋島嶼地區(qū)，近年來在美洲發(fā)生大規(guī)模暴發(fā)[20]，目前全球65個(gè)國家和地區(qū)已經(jīng)有病例報(bào)告，累計(jì)報(bào)告病例達(dá)206 458例，其中48個(gè)國家或地區(qū)系2015年以來首次發(fā)現(xiàn)該病[21-23]。2016年2月，我國江西省報(bào)告了第1例輸入性寨卡病毒感染病例[24]，截至2017年，我國累計(jì)報(bào)告輸入性病例25例[25]。我國存在2種寨卡病毒的傳播媒介（埃及伊蚊和白紋伊蚊）[26]，2016年在貴州省采集的蚊蟲標(biāo)本中分離到寨卡病毒[27]，因此須警惕該病毒自國外輸入和本地傳播擴(kuò)散。

隨著全球化的進(jìn)程，在登革熱疫情得到控制的部分國家或地區(qū)，又重新暴發(fā)疫情，并且以往主要以輸入性病例為主的地區(qū)開始向地方性流行區(qū)轉(zhuǎn)變[28]。我國自1978年廣東省佛山市發(fā)生登革熱暴發(fā)流行后，幾乎每年都有病例出現(xiàn)，最近的一次大規(guī)模疫情發(fā)生于2014年的廣東省，波及20個(gè)地市，共報(bào)告45 230例患者，其中死亡6例[29-30]。2015年疫情回落，全國總發(fā)病人數(shù)降至3858例，2016年全國病例數(shù)降至2049例[31]。根據(jù)最新文獻(xiàn)報(bào)道，截至2017年8月31日，全國累計(jì)報(bào)告登革熱病例1468例,較2016年同期（831例）增加77%[32]，可以看出登革熱疫情防控工作仍面臨著巨大挑戰(zhàn)。

2 One Health（惟一健康）策略發(fā)展歷程

One Health的概念最早來源于1960年Schwabe提出的惟一醫(yī)學(xué)（One Medicine）[33]。針對(duì)目前新發(fā)傳染病防控難題和面臨的挑戰(zhàn)，2004年9月，國際野生動(dòng)物保護(hù)協(xié)會(huì)組織了題為“One World,One Health：Building Inter-disciplinary Bridges to Health in a Globalized World”的會(huì)議，頒布了關(guān)于人類、養(yǎng)殖動(dòng)物和野生動(dòng)物健康問題的《曼哈頓原則》；2009年美國成立了第1個(gè)One Health委員會(huì)，主要針對(duì)新發(fā)傳染病防控、食品安全、抗生素耐藥和環(huán)境污染等問題開展研究工作。隨后，美國獸醫(yī)協(xié)會(huì)、美國公共衛(wèi)生協(xié)會(huì)、美國醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)、美國醫(yī)學(xué)院校協(xié)會(huì)、美國獸醫(yī)醫(yī)學(xué)院校協(xié)會(huì)、美國傳染病學(xué)會(huì)和愛荷華州立大學(xué)健康聯(lián)盟等機(jī)構(gòu)相繼加入。2010年，聯(lián)合國糧農(nóng)組織、世界動(dòng)物衛(wèi)生組織和WHO在河內(nèi)達(dá)成了針對(duì)新發(fā)傳染病“動(dòng)物-人類-環(huán)境界面上共同擔(dān)當(dāng)責(zé)任，協(xié)調(diào)全球活動(dòng)”的共識(shí)。2016年起，為推動(dòng)One Health理念在人類健康事業(yè)中的應(yīng)用，每年的11月3日被設(shè)立為國際“One Health Day”[34]。2018年6月，第五屆國際One Health會(huì)議將在加拿大Saskatoon召開[35]，旨在進(jìn)一步推動(dòng)人類健康、動(dòng)物健康和環(huán)境健康的協(xié)調(diào)發(fā)展。

在國內(nèi)，One Health理念也逐漸得到了行業(yè)內(nèi)專家的認(rèn)可，目前已被納入我國突發(fā)急性傳染病防治“十三·五”規(guī)劃綱要。2014年中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院成立了我國第1個(gè)One Health研究中心，同年11月召開了中國首屆One Health國際論壇[36]。近幾年來一系列以O(shè)ne Health為主題的會(huì)議、論壇和活動(dòng)相繼在國內(nèi)展開，來自不同行業(yè)、機(jī)構(gòu)和院校的專家匯聚一堂，積極開展合作研究，推動(dòng)我國乃至世界公共衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

3 One Health策略在新發(fā)傳染病防控中的成功實(shí)踐

One Health策略在上個(gè)世紀(jì)已經(jīng)用于澳大利亞、馬來西亞和孟加拉國3個(gè)國家對(duì)亨尼帕病毒的防控，并且取得了顯著成效。亨尼帕病毒可對(duì)人和家畜造成致命的感染，果蝠是其野生儲(chǔ)存宿主。由于人類活動(dòng)改變了其生存環(huán)境，增加了果蝠與人的接觸，進(jìn)而導(dǎo)致人感染該病毒。尼帕病毒和亨德拉病毒是屬于亨尼帕病毒屬的2個(gè)成員[37]，曾在澳大利亞、馬來西亞和孟加拉國引起大規(guī)模暴發(fā)。起初學(xué)者認(rèn)為，澳大利亞的亨德拉病毒暴發(fā)是源于1994年9月布里斯班地區(qū)1匹患病馬，該疫情造成了約20匹馬和2人死亡。但隨后的大規(guī)?；仡櫺哉{(diào)查發(fā)現(xiàn)真正的起因在麥基地區(qū)[38]。在這次疫情調(diào)查過程中多部門進(jìn)行合作，成立了包括公眾，動(dòng)物健康代表，工作場(chǎng)所衛(wèi)生、安全代表和工業(yè)界代表在內(nèi)的跨部門小組，提供最新的、有科學(xué)依據(jù)的最佳執(zhí)行方案，進(jìn)而最大程度的控制了亨德拉病毒的傳播。多個(gè)部門同時(shí)參與了案例回訪、媒體溝通和跨部門工作報(bào)告等工作。官方還與馬匹主人和獸醫(yī)等利益相關(guān)者開展了廣泛的互動(dòng)，強(qiáng)調(diào)了生物安全實(shí)踐操作的重要性[39]，不僅對(duì)馬匹等采取了風(fēng)險(xiǎn)管理的策略，還建議對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)的家養(yǎng)動(dòng)物和農(nóng)場(chǎng)環(huán)境進(jìn)行管理，并大力支持針對(duì)馬匹的亨德拉疫苗的研發(fā)[40]，做到從源頭上防控。這些跨領(lǐng)域、多部門的協(xié)作有效控制了澳大利亞的亨德拉疫情。

與澳大利亞相似，在應(yīng)對(duì)尼帕病毒暴發(fā)的危機(jī)時(shí)，馬來西亞與孟加拉國也都采用了跨部門合作的方法，甚至在后期還引入了國際力量來進(jìn)行合作[40]。隨著政府的支持和各領(lǐng)域?qū)＜业呐?，馬來西亞的疫情在幾周內(nèi)就得到了控制。在此期間，研究人員發(fā)現(xiàn)了人感染的危險(xiǎn)因素，確定果蝠和豬分別為該病毒的儲(chǔ)存宿主及中間宿主，并且發(fā)現(xiàn)了豬舍附近種植的果樹構(gòu)成了狐蝠和家豬之間的病原體傳播的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[41]，而生豬貿(mào)易和蝙蝠遷徙飛行促進(jìn)了尼帕病毒的進(jìn)一步擴(kuò)散[42]。這些研究促使牲畜圍欄附近禁止種植果樹的規(guī)定出臺(tái)，從而迅速地控制了疫情。

不久后，孟加拉國也發(fā)現(xiàn)了相似疫情，在總結(jié)澳大利亞和馬來西亞的防控經(jīng)驗(yàn)后，孟加拉國在確認(rèn)疫情后就采取了一系列One Health研究和行動(dòng)，成功控制了疫情。這些成功案例，從疾病的暴發(fā)、流行病學(xué)調(diào)查、傳播機(jī)制研究過程中，公共衛(wèi)生、人類臨床醫(yī)療、獸醫(yī)等部門間的密切合作都充分體現(xiàn)了One Health的理念，顯示了One Health策略在新發(fā)傳染病防控的重要作用。

4 我國新發(fā)傳染病防控存在的問題

我國的傳染病防控策略在不同時(shí)期具有不同的特點(diǎn)，正在從以臨床治療為主的被動(dòng)防治向主動(dòng)監(jiān)測(cè)、積極應(yīng)對(duì)的方向轉(zhuǎn)變[43]。然而從既往經(jīng)歷來看，我國在傳染病防控特別是多部門間合作方面仍須改善。

4.1 以維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定為中心的被動(dòng)防控模式 這一防控策略突出表現(xiàn)在SARS疫情暴發(fā)期間。在SARS疫情期間，絕大多數(shù)領(lǐng)域的工作者和群眾對(duì)信息的了解都遠(yuǎn)遠(yuǎn)滯后于疫情的快速進(jìn)展[44]。這種“保密”政策在初期可能起到一定維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定的作用，但是隨后疾病的破壞性后果會(huì)掩蓋這種政策帶來的好處，并且在社會(huì)上滋生流言造成恐慌。這種恐慌最終加大了疾病防控的難度，給國民經(jīng)濟(jì)帶來了巨大損失。這一時(shí)期的突出特點(diǎn)是缺乏信息透明度，而信息公開或者信息共享是跨部門合作的基礎(chǔ)和前提。此后，我國吸取了SARS時(shí)期的疾病防控經(jīng)驗(yàn)，在疾病信息公開方面取得了相當(dāng)大的進(jìn)步，但是進(jìn)一步改善信息的準(zhǔn)確度和透明度仍然十分必要。

4.2 以保護(hù)局部經(jīng)濟(jì)利益為前提的被動(dòng)防控模式 在H7N9禽流感暴發(fā)初期，由于病毒對(duì)禽類表現(xiàn)為低致病性，禽類臨床癥狀表現(xiàn)輕微或無癥狀[45]，然而在人群中，卻導(dǎo)致了1557例感染者，其中605例患者死亡。由于疾病危害的不對(duì)等性，養(yǎng)殖業(yè)者、農(nóng)業(yè)部門和公共衛(wèi)生部門，早期對(duì)于H7N9禽流感的防控持有不同的觀點(diǎn)，甚至對(duì)于病毒來源有所爭(zhēng)論。出于各自利益保護(hù)的目的，不同部門或利益相關(guān)者尚不能真正聯(lián)合起來，這加重了信息獲取的不對(duì)稱性，阻礙了有效政策的制定與貫徹實(shí)施。

基于上述2種防控模式的弊端和經(jīng)驗(yàn)，筆者希望并致力于推動(dòng)建立第3種疾病防控模式：基于One Health策略的主動(dòng)應(yīng)對(duì)模式，促進(jìn)人類健康、動(dòng)物健康和環(huán)境健康的協(xié)調(diào)發(fā)展。盡管將不同領(lǐng)域、不同利益相關(guān)者形成一個(gè)緊密合作的整體會(huì)是一個(gè)艱難的過程，但只有實(shí)現(xiàn)這一點(diǎn)才能帶來長久而顯著的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益，這不僅有助于快速控制疫情，還可以通過整合資源，在策略上進(jìn)行更高水平的預(yù)算和資源分配，顯著降低人力、物力資源成本[40，46]。

5 應(yīng)用One Health策略，變被動(dòng)防控為主動(dòng)應(yīng)對(duì)

新發(fā)傳染病給人類生命健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅。有文獻(xiàn)指出近30年來，新發(fā)傳染病中有70%為人獸共患病[47]，這可能是經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展、人口增長、工業(yè)化和城市化發(fā)展帶來的副作用之一[48]。全世界正面臨著新發(fā)傳染病、食品安全、抗生素耐藥和環(huán)境污染等問題相互交織的復(fù)雜局面[49]，比如生物多樣性的降低可能通過稀釋效應(yīng)增加了人類

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