從免疫單藥到多藥聯(lián)合
——PD-1/PD-L1抑制劑治療NSCLC的優(yōu)選之路

郝 帥，何 勇

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所呼吸內(nèi)科，重慶 400042)

近年來(lái)，免疫治療是繼放化療、靶向治療、抗血管生成治療后又一新興的腫瘤治療方式，發(fā)展極為迅速。按照機(jī)體抗腫瘤免疫應(yīng)答的方式，腫瘤免疫治療分主動(dòng)免疫和被動(dòng)免疫。其中，免疫檢查點(diǎn)抑制劑(immune checkpoint inhibitor，ICI)作為主動(dòng)免疫治療方向的一個(gè)分支，因其令人矚目的療效和長(zhǎng)期持久的應(yīng)答，已用于黑色素瘤、霍奇金淋巴瘤、膀胱癌等多個(gè)瘤種。在晚期非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)中，程序性細(xì)胞死亡蛋白-1(programmed death-1，PD-1)及其配體(programmed death-ligand 1，PD-L1)抑制劑已獲FDA批準(zhǔn)進(jìn)入臨床應(yīng)用，包括Nivolumab、Pembrolizumab、Atezolizumab和Durvalumab[1]。隨著更多臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)的刷新及療效預(yù)測(cè)標(biāo)志物、耐藥機(jī)制的深入研究，免疫治療在晚期NSCLC一線、二線的應(yīng)用模式逐漸清晰，彌補(bǔ)了肺癌精準(zhǔn)個(gè)體化全程管理的空白。

1 免疫治療開啟晚期NSCLC治療新時(shí)代

自EGFR驅(qū)動(dòng)基因發(fā)現(xiàn)以來(lái)，NSCLC治療進(jìn)入驅(qū)動(dòng)基因指導(dǎo)下的靶向治療時(shí)代。驅(qū)動(dòng)基因EGFR、AKL、ROS等的發(fā)現(xiàn)，給驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性患者帶來(lái)無(wú)進(jìn)展生存期(progression-free survival，PFS)、總生存期(overall survival,OS)上的明顯獲益[2]。然而，NSCLC中驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性患者所占比例并不高：在西方人群中僅占約30%[3];中國(guó)人群腺癌的占比高于西方人群，但其中仍有約40%的患者驅(qū)動(dòng)基因陰性，再排除鱗癌患者，驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性患者比例總共約50%[4]。IPASS[5]、TAILOR[6]等研究已明確提示驅(qū)動(dòng)基因陰性的患者不能從靶向治療中獲益，此類人群能夠接受的大多是傳統(tǒng)化療，帶給患者生存獲益有限[7]。NSCLC患者生存率的改善仍是一個(gè)巨大難題。

慶幸的是，NSCLC免疫原性強(qiáng)，其腫瘤突變負(fù)荷(tumor mutation burden，TMB)較高，僅次于膀胱癌和黑色素瘤，產(chǎn)生腫瘤新生抗原多，可導(dǎo)致較強(qiáng)的T細(xì)胞反應(yīng)和抗腫瘤免疫反應(yīng)。另外，NSCLC的PD-L1表達(dá)水平較高，已有研究表明約70%的患者呈PD-L1陽(yáng)性表達(dá)(PD-L1≥1%)，強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)(PD-L1≥50%)的也有30%左右[8]。這提示NSCLC患者可能會(huì)從免疫治療中獲益。事實(shí)證明，自2012年發(fā)表在新英格蘭雜志的CA209-003研究[9]首次證實(shí)Nivolumab在NSCLC具有抗腫瘤活性，到2015年短短3年時(shí)間，以Nivolumab為代表的PD-1/PD-L1免疫檢查點(diǎn)抑制劑都被證實(shí)在NSCLC的二線治療中療效遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)多西他賽[2]。之后更有臨床試驗(yàn)證明：通過(guò)恰當(dāng)?shù)娜巳汉Y選或與其他治療方式靈活的聯(lián)合應(yīng)用，免疫治療也可以在一線使NSCLC患者獲益。這不僅使驅(qū)動(dòng)基因陰性NSCLC患者治療前景“峰回路轉(zhuǎn)”，更是對(duì)肺癌個(gè)體化精準(zhǔn)治療藍(lán)圖的完善。較之其他瘤種，目前免疫治療在NSCLC中應(yīng)用最為成熟，開啟了晚期NSCLC治療新時(shí)代。

2 PD-1/PD-L1抑制劑引起NSCLC二線治療巨大變革

隨著NSCLC一線治療和支持治療的改善，進(jìn)入二線治療的患者不斷增加。一項(xiàng)日本的醫(yī)院數(shù)據(jù)庫(kù)分析顯示：分別有50%～70%非鱗癌、40%～60%鱗癌患者能夠進(jìn)入二線治療階段[10]。二線治療已成為NSCLC患者全程管理中的重要組成部分。然而，傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)二線治療方式化療能夠給患者帶來(lái)的獲益非常有限：客觀緩解率(objective response rate,ORR)約10%、中位生存時(shí)間(median overall survival,mOS )2～6個(gè)月、1年生存率15%～30%[11-12]，除化療外其他可供選擇的方案不多。免疫治療出現(xiàn)后首先嘗試用于二線或后線的NSCLC治療。

CheckMate-017[13]和CheckMate-057[14]是二線應(yīng)用PD-1抑制劑Nivolumab分別針對(duì)鱗癌和非鱗癌的Ⅲ期臨床試驗(yàn)研究。結(jié)果顯示，無(wú)論P(yáng)D-L1表達(dá)與否，二線使用Nivolumab后2年OS率鱗癌患者達(dá)23%、非鱗癌患者達(dá)29%，3年生存率也達(dá)到16%和18%，明顯優(yōu)于多西他賽化療方案。Keynote-010[15]是二線比較PD-1抑制劑Pembrolizumab 和多西他賽的Ⅲ期臨床研究，入組PD-L1≥1%人群，結(jié)果顯示Pembrolizumab 組患者2.5年生存率達(dá)22%，完勝多西他賽。比較PD-L1抑制劑Atezolizumab和化療的OAK研究[16]同樣獲得類似結(jié)果。2018年AACR會(huì)議上公布中國(guó)的CheckMate-078研究也提示在二線使用免疫治療效果明顯優(yōu)于多西他賽化療，5年生存率甚至達(dá)到20%?；谏鲜鲈囼?yàn)，NCCN指南推薦PD-1/PD-L1抑制劑包括Nivolumab(無(wú)論P(yáng)D-L1表達(dá)與否)、Atezolizumab(無(wú)論P(yáng)D-L1表達(dá)與否)、Pembrolizumab(PD-L1≥1%)成為包括鱗癌和非鱗癌患者在內(nèi)的NSCLC首選二線治療方案。值得一提的是，PD-1/PD-L1抑制劑二線治療NSCLC不僅在mOS、緩解持續(xù)時(shí)間(duration of response,DOR)等最終療效指標(biāo)上優(yōu)于化療，在安全性上同樣有其優(yōu)勢(shì)。數(shù)據(jù)顯示，PD-1/PD-L1抑制劑3～5級(jí)不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于多西他賽，患者的生活質(zhì)量評(píng)分明顯較高。

免疫治療引起NSCLC二線治療巨大變革：PD-1/PD-L1抑制劑單藥就可以給患者帶來(lái)超過(guò)化療的持久獲益和長(zhǎng)期生存，而且PD-L1表達(dá)水平的檢查并非必須，即使PD-L1陰性的患者同樣有可能從免疫治療獲益。遺憾的是，使用PD-1/PD-L1抑制劑后NSCLC二線治療的有效率仍只有20%左右，明顯低于一線治療的效果。而且進(jìn)入二線的NSCLC患者身體狀況相對(duì)較差，往往不能耐受聯(lián)合治療的方案，這也是二線治療沒(méi)有聯(lián)合治療研究的原因之一。PD-1/PD-L1抑制劑在二線應(yīng)用優(yōu)于化療的結(jié)果，鼓舞人們嘗試將其用于NSCLC的一線治療以擴(kuò)大受益人群。另外，初治患者更優(yōu)的PS評(píng)分或?qū)⑹垢`活的免疫治療應(yīng)用策略成為可能。

3 聯(lián)合治療成為PD-1/PD-L1生成治療在NSCLC一線應(yīng)用的可行之策

CheckMate-026[17]是一項(xiàng)對(duì)比Nivolumab和含鉑標(biāo)準(zhǔn)化療方案一線治療晚期NSCLC患者的Ⅲ期臨床研究，入組人群為驅(qū)動(dòng)基因陰性、PD-L1≥5%的患者。結(jié)果顯示Nivolumab組的PFS和OS并沒(méi)有顯著優(yōu)于化療組患者，結(jié)果不盡如人意。Keynote-024[18]是另一項(xiàng)對(duì)比PD-1/PD-L1抑制劑單藥和化療一線治療晚期NSCLC患者的臨床研究，與CheckMate-026相比除了藥物選擇Pembrolizumab之外，最明顯的區(qū)別是入組人群PD-L1≥50%。結(jié)果顯示與化療組相比，Pembrolizumab組患者有更好的PFS、OS和ORR，提示在一線治療中或許只有PD-L1≥50%這樣高度選擇的人群才能從PD-1/PD-L1抑制劑免疫單藥治療中獲益。眾所周知，EGFR或ALK等驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性的患者約占所有晚期NSCLC患者的40%，排除這些患者后PD-L1≥50%的患者約占剩余人群的30%。所以，在全組人群中PD-L1≥50%且能夠采用免疫治療的患者可能只占到15%左右，真正能夠從免疫單藥中獲益的人群占比非常少。盡管NCCN指南已經(jīng)指出對(duì)于PD-L1≥50%的人群一線可以首選Pembrolizumab單藥治療，但離免疫治療一線應(yīng)用的獲益期望相差甚遠(yuǎn)，如何使更多的人群獲益成為目前亟待解決的問(wèn)題。

研究表明，如果某種方式能夠使弱免疫原性腫瘤變成對(duì)免疫治療敏感的強(qiáng)免疫原性腫瘤，即將“冷腫瘤”轉(zhuǎn)化為“熱腫瘤”，或能進(jìn)一步加強(qiáng)免疫治療的功效[19]?；谶@一理論基礎(chǔ)，免疫聯(lián)合治療策略應(yīng)運(yùn)而生，包括免疫聯(lián)合免疫、免疫聯(lián)合化療、免疫聯(lián)合抗血管生成治療在內(nèi)的多種臨床試驗(yàn)相繼展開。

3.1雙免疫檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)合治療 雙免疫檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)合是指細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞抗原-4(cytotoxic T lymphocyte-associated protein-4，CTLA-4)免疫檢查點(diǎn)抑制劑和PD-1/PD-L1免疫檢查點(diǎn)抑制劑的聯(lián)合。CTLA-4主要在腫瘤免疫反應(yīng)早期活化階段調(diào)節(jié)初始T細(xì)胞和記憶T細(xì)胞的活化，作用場(chǎng)所在淋巴結(jié)；PD-1在腫瘤免疫反應(yīng)晚期效應(yīng)階段限制T細(xì)胞在炎癥環(huán)境中的免疫應(yīng)答，作用場(chǎng)所是腫瘤微環(huán)境?？筆D-1只作用于腫瘤浸潤(rùn)耗竭樣CD8+的T細(xì)胞，而抗CTLA-4同時(shí)作用于耗竭樣CD8+和CD4+的T細(xì)胞。通過(guò)對(duì)CTLA-4和PD-1的雙重抑制在時(shí)間和空間上可對(duì)腫瘤產(chǎn)生更強(qiáng)的抗腫瘤免疫反應(yīng)[20]。

CheckMate-012[21]是一項(xiàng)Ⅱ期臨床研究，將CTLA-4抑制劑Ipilimumab聯(lián)合Nivolumab方案和Nivolumab單藥方案進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果顯示：對(duì)于PD-L1<1%的人群聯(lián)合用藥組ORR有一定的提高但不顯著，對(duì)于PD-L1≥1%和PD-L1≥50%的人群聯(lián)合用藥組較單藥組ORR顯著提高且數(shù)值幾乎翻倍；從2年P(guān)FS率來(lái)看，PD-L1≥1%和PD-L1≥50%的人群免疫聯(lián)合組也較單藥組獲益明顯增加；從安全性來(lái)看，聯(lián)合治療組人群不良反應(yīng)較單藥組有一定提高，但尚在可耐受范圍之內(nèi)。這就提示將CTLA-4和PD-1/PD-L1抑制劑進(jìn)行聯(lián)合或許是免疫治療一線應(yīng)用的良好方式，將獲益人群從PD-L1≥50%推廣到PD-L1≥1%，較之免疫單藥明顯擴(kuò)大了一線治療的適應(yīng)范圍。

CheckMate-227[22]是一項(xiàng)Ⅲ期臨床研究，對(duì)PD-L1陰性和陽(yáng)性表達(dá)的人群均有入組，將Nivolumab聯(lián)合Ipilimumab、Nivolumab單藥、化療進(jìn)行比較。特別值得說(shuō)明的是，這一研究較既往研究的不同點(diǎn)在于入組人群并非通過(guò)PD-L1表達(dá)水平或腫瘤組織學(xué)類型進(jìn)行區(qū)分，而是應(yīng)用Foundation One CDxTM篩選出TMB≥10 mut/Mb的患者進(jìn)行分析。這一人群約占所有入組人群的44%，顯著高于PD-L1≥50%的人群比例。2018年AACR會(huì)議公布了Nivolumab聯(lián)合Ipilimumab方案和化療比較的結(jié)果：聯(lián)合治療較化療顯著提高高TMB(≥10 mut/Mb)患者的PFS、OS、DOR和ORR，進(jìn)一步在高TMB人群中按照鱗癌或非鱗癌、PD-L1陽(yáng)性或陰性表達(dá)進(jìn)行亞組分析發(fā)現(xiàn)上述指標(biāo)沒(méi)有顯著區(qū)別。這一研究一方面確立了雙免疫檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)合治療優(yōu)于傳統(tǒng)化療的一線地位，另一方面提供了更為合理有效的療效預(yù)測(cè)標(biāo)志物、擴(kuò)大了免疫治療的受益人群。

綜合上述臨床研究可以得出結(jié)論：對(duì)于驅(qū)動(dòng)基因陰性的晚期NSCLC患者，應(yīng)進(jìn)行TMB或PD-L1檢測(cè)，對(duì)于高TMB(≥10 mut/Mb)或PD-L1≥1%的患者可以首選CTLA-4抑制劑聯(lián)合PD-1/PD-L1抑制劑的雙免疫檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)合治療策略。

3.2PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合化療 化療對(duì)抗腫瘤免疫反應(yīng)的影響如“雙刃劍”：一方面它可以暴露腫瘤抗原，激活固有免疫，使抗腫瘤免疫反應(yīng)增強(qiáng)；另一方面它又可以減少循環(huán)血中淋巴細(xì)胞數(shù)量，使骨髓來(lái)源的抑制性細(xì)胞(myeloid-derived suppressor cells，MDSCs)增多。而抗PD-1治療恰恰對(duì)上述反應(yīng)起雙向的調(diào)節(jié)作用，既可以增強(qiáng)化療的正向免疫調(diào)節(jié)作用，又可以抑制化療的負(fù)向免疫調(diào)節(jié)作用[23-24]。所以，將PD-1/PD-L1抑制劑和化療聯(lián)合或許是一種可行的治療方式。

Keynote-189[25]同樣是在2018年AACR會(huì)議上公布的一項(xiàng)Ⅲ期臨床研究，將Pembrolizumab聯(lián)合含鉑標(biāo)準(zhǔn)雙藥化療方案與單純化療方案進(jìn)行比較，入組人群為晚期初治驅(qū)動(dòng)基因陰性的非鱗NSCLC患者。結(jié)果顯示：就PFS和OS來(lái)看，無(wú)論P(yáng)D-L1表達(dá)如何聯(lián)合用藥組均優(yōu)于單純化療組，而且隨著PD-L1表達(dá)自<1%到≥50%逐漸升高，聯(lián)合用藥組獲益逐漸增大。將Keynote-189研究與Keynote-024研究進(jìn)行對(duì)比進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)：在PD-L1≥50%的人群中，Pembrolizumab聯(lián)合化療較之Pembrolizumab單藥一定程度提高PFS和ORR，但從OS來(lái)看兩種方案區(qū)別不大。2018年ASCO會(huì)議上公布的Keynote-407研究則是在鱗癌患者中觀察Pembrolizumab聯(lián)合化療對(duì)比單純化療用于一線，結(jié)果同樣顯示：無(wú)論P(yáng)D-L1表達(dá)水平如何，聯(lián)用方案在ORR、PFS、OS上完勝單純化療方案。

這些研究提示：雖然對(duì)于PD-L1≥50%的人群免疫聯(lián)合化療較免疫單藥提升獲益不是特別明顯，但是對(duì)于PD-L1<50%的患者，聯(lián)合化療無(wú)疑大大增加了PD-1/PD-L1抑制劑一線應(yīng)用的適用人群。通過(guò)與化療聯(lián)合的方式，可以不篩選PD-L1表達(dá)水平而將PD-1/PD-L1抑制劑直接用于一線，而且PD-L1表達(dá)越高患者獲益程度越大。當(dāng)然，兩種治療方式聯(lián)用后不良反應(yīng)也會(huì)一定程度的增加，尤其是急性腎損傷和腎炎的發(fā)生率增加較為明顯，在選擇適用患者及治療過(guò)程中需注意。

3.3PD-1/PD-L1抑制劑與抗血管生成治療的聯(lián)合 腫瘤的形成跟腫瘤微環(huán)境中血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothecial growth factor，VEGF)的增加是密切相關(guān)的。VEGF表達(dá)增加可以使得腫瘤微環(huán)境中的T淋巴細(xì)胞功能下降，進(jìn)而抑制抗腫瘤免疫反應(yīng)?？寡苌芍委熓筎淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)增加、浸潤(rùn)增強(qiáng)，使腫瘤微環(huán)境中的抗腫瘤免疫反應(yīng)得到增強(qiáng)[26-27]。所以，聯(lián)合抗血管生成治療有可能增加NSCLC患者對(duì)一線免疫治療的敏感性。IMpower-150就是一個(gè)探索PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合抗血管生成治療、化療一線治療晚期非鱗NSCNC療效和安全性的Ⅲ期研究?；颊?∶1∶1隨機(jī)分配至接受Atezolizumab加卡鉑加紫杉醇(A組)、Atezolizumab加卡鉑加紫杉醇加貝伐珠單抗(B組)、卡鉑加紫杉醇加貝伐珠單抗(C組)。入組人群包括任意PD-L1表達(dá)水平的患者、有肝轉(zhuǎn)移的患者，以及存在EGFR或ALK基因突變既往接受過(guò)至少一次TKI治療進(jìn)展后的患者。2018年AACR會(huì)議公布了部分結(jié)果，B組和C組比較：B組中位PFS、PFS率、mOS顯著優(yōu)于C組。另外，對(duì)一些特殊的人群，比如EGFR、ALK驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性的患者和基線已經(jīng)有明顯肝轉(zhuǎn)移的患者同樣是B組較C組獲益更明顯。這就提示我們：聯(lián)合抗血管生成治療確實(shí)能夠讓免疫治療在一線使NSCLC患者獲益更大，甚至包括驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性和基線伴有肝轉(zhuǎn)移在內(nèi)的特殊人群同樣可以獲益。

4 結(jié) 語(yǔ)

自美國(guó)外科醫(yī)師William Coley首次嘗試應(yīng)用“Coley毒素”激活非特異性免疫反應(yīng)治療腫瘤，免疫治療在腫瘤中的應(yīng)用已逾百年。然而直到免疫檢查點(diǎn)抑制劑的誕生，免疫治療才真正實(shí)現(xiàn)在肺癌臨床應(yīng)用中的長(zhǎng)足進(jìn)展?；赝麖拿庖邌嗡幍蕉嗨幝?lián)合的整個(gè)過(guò)程，PD-1/PD-L1抑制劑已開始了其治療NSCLC的優(yōu)先選擇之路，充實(shí)了晚期NSCLC精準(zhǔn)個(gè)體化治療的藍(lán)圖：對(duì)于驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性的患者，一線選用針對(duì)性的TKI藥物；對(duì)于驅(qū)動(dòng)基因陰性的患者，進(jìn)一步篩選PD-L1或TMB，PD-L1≥50%人群一線選用PD-1/PD-L1抑制劑單藥，PD-L1<50%或高TMB人群一線可視情選用PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合Ipilimumab、化療或貝伐珠單抗；對(duì)于一線采用其他治療策略耐藥的患者，免疫治療可以直接作為二線治療方案采用。與此同時(shí)，探索新聯(lián)合模式的腳步從未停止：已有研究試圖通過(guò)將靶向藥物與免疫治療聯(lián)合以增加驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性NSCLC患者的受益[28-29]；放療與免疫治療聯(lián)合對(duì)肺癌局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的改善有巨大的潛力[30]，探索新的聯(lián)合治療必將成為未來(lái)免疫治療的重要研究方向。

在免疫治療高歌猛進(jìn)的同時(shí)，仍有許多問(wèn)題需要思考：PD-1/PD-L1抑制劑單藥取代化療在NSCLC治療中的二線地位，是否意味著化療將會(huì)完全退出肺癌二線乃至后線治療的舞臺(tái)？聯(lián)合治療策略導(dǎo)致毒副反應(yīng)的增強(qiáng)，是否會(huì)影響免疫治療進(jìn)一步的應(yīng)用？在二線采用聯(lián)合治療的方式，是否能夠增加患者的受益？ 如果一線采用聯(lián)合治療后患者對(duì)多種治療方式都耐藥，又該采取什么措施實(shí)現(xiàn)后續(xù)治療？我們必須清醒地認(rèn)識(shí)到，人類目前對(duì)免疫治療的認(rèn)識(shí)只是冰山一角，真正用其戰(zhàn)勝腫瘤的探索才剛剛開始……