經皮腎鏡取石術的臨床麻醉相關問題研究進展

倪 娟 綜述，王力甚 審校

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬荊州醫(yī)院麻醉科，湖北荊州 434020)

經皮腎鏡取石術(PCNL)是治療多發(fā)性或單個大結石的首選手術方法[1]，也用于輸尿管上段結石的手術治療[2]。這一方法早在1976年已開始廣泛應用于臨床，成為微創(chuàng)取石的標準手術方式。與傳統(tǒng)開放手術相比，它具有創(chuàng)傷小、術后疼痛輕和恢復快等諸多優(yōu)點[3]。盡管手術方式和圍術期管理在不斷改進，但手術并發(fā)癥仍時有發(fā)生，不同手術體位對患者的不良影響依然存在，麻醉方式選擇也存在不同意見。因此全面提高對PCNL圍術期管理的認識十分必要。本文對PCNL的手術特點、手術并發(fā)癥、手術體位、麻醉選擇與圍術期麻醉管理等方面進行綜述，為臨床麻醉與手術提供參考。

1 并發(fā)癥與麻醉管理

大多數PCNL手術過程均平穩(wěn)且順利。一項全球大樣本研究提示[4]，與手術相關的主要并發(fā)癥包括明顯出血(7.8%)、腎盂穿孔(3.4%)和胸腔積液(1.8%)。出血和感染是PCNL手術普遍和較為嚴重的并發(fā)癥，其中有9%的患者因尿路感染、敗血癥、血尿或出血而需要再次入院治療，術后30 d內住院病死率為0.2%[5]。多位學者在不同年限報道的手術本身的并發(fā)癥及其病死率發(fā)現，病死率維持在0.3%～0.4%的水平，且無下降的趨勢。因此術者和麻醉者均應保持警惕。

由于手術在膈肌附近進行，術后出現肺部并發(fā)癥的風險明顯增加；在腎臟上極操作時，還可能損傷同側膈肌，甚至直接導致胸膜和肺的損傷。因此肺部并發(fā)癥是最值得關注的，與心血管并發(fā)癥同等重要，是非心臟手術后發(fā)病率和病死率較高的并發(fā)癥[6]。胸膜損傷的總體發(fā)生率為0.3%～1%，表現為液胸、氣胸或液氣胸，其中4%需要放置胸管進行引流[6-7]。

PCNL手術可并發(fā)腹腔臟器的損傷[8]。膽囊損傷通常需行膽囊切除手術；肝臟損傷則對保守治療有較好效果。結腸損傷、穿孔大多發(fā)生于腹膜后，在穿孔較小、無腹腔內刺激的情況下，通常保守治療成功率較高，但及時的診斷與損傷本身亦同等重要。其他腸管損傷難以用保守治療來處理，大多需要剖腹探查[9]。小兒PCNL術中更應注意結腸損傷穿孔的情況[10]。膽囊或小腸穿孔可能導致繼發(fā)性腹膜炎、敗血癥或感染性休克，早期處理不當，病死率可高達30%[6]。由于左腎與脾臟具有密切的解剖學關系，PCNL手術亦可并發(fā)脾臟損傷[11]。伴肝、脾腫大的患者更易發(fā)生肝、脾損傷[6]。脾損傷可導致急性血流動力學的不穩(wěn)定，但在麻醉時，其臨床癥狀和體征卻變異較多，隱性脾損傷更不易早期識別。如果術中失血較多、血流動力學不穩(wěn)定或出現嚴重的腹痛，均應考慮脾損傷的可能，并采取積極有效地治療措施，包括保守治療、脾切除或脾動脈栓塞[11]。

PCNL術中大量的沖洗液滲漏進入腹腔或腹膜后腔可導致腹內壓明顯增加，嚴重者甚至出現急性腹腔筋膜室綜合征(ACS)。ACS系腹腔內壓力非生理性急劇升高，影響內臟血流和器官功能，并進一步引起一系列不利的病理生理改變。主要表現為呼吸道阻力增加、肺順應性下降甚至進行性缺氧、心輸出量減少、周圍循環(huán)阻力增加、少尿甚至無尿[3]。急性ACS的臨床癥狀和并發(fā)癥可涵蓋心血管、肺、肝腎、胃腸和中樞神經系統(tǒng)等各器官系統(tǒng)，其發(fā)生是漸進的，但往往是疾病的終末表現。TAO等[3]報道了2例PNCL全身麻醉術中并發(fā)ACS的病例，均首先表現為氣道壓力和腹內壓明顯增加；轉平臥位后，見腹部已明顯膨脹，且觸之硬如磐石。在超聲引導下進行積極引流后，患者恢復良好。究其原因與手術時間較長、灌洗量大、腎盂撕裂或穿刺鞘位置不當等有關，大量灌洗液滲透或直接經撕裂口進入體內引起ACS[3]。ACS除了出現在PCNL手術中外，硬質膀胱鏡檢、經尿道前列腺切除等手術并發(fā)腹膜內、外膀胱破裂時均可發(fā)生ACS，其臨床表現與PCNL并發(fā)的ACS極為相似[12]。若術中使用生理鹽水沖洗，患者可無電解質紊亂的表現[3]，若使用不含電解質的液體沖洗，可出現稀釋性低鈉血癥。因此麻醉中早期發(fā)現不明原因的氣道壓力增加和生命體征等的變化時，應認真分析原因，及時與術者溝通；若考慮PCNL并發(fā)ACS時，要進行及時、有效處理，這對避免病情惡化至關重要[12]。

2 PCNL手術的麻醉選擇

由于PCNL手術創(chuàng)傷小，可以選擇多種麻醉方式，包括局部浸潤麻醉、椎管內麻醉、全身麻醉或椎旁神經阻滯麻醉(PVB)等。

2.1局部浸潤麻醉 可使用中長效局部麻醉藥如羅哌卡因等進行局部浸潤麻醉[13]。局部麻醉可用于腎結石、腎盂結石、輸尿管結石、單個結石或多發(fā)結石等取石手術中，麻醉效果和手術效果令人滿意，術中易與患者溝通，及時發(fā)現可能的并發(fā)癥，亦可取得良好的術后鎮(zhèn)痛效果，因此對合適的患者可選擇使用[13-16]。但由于局部麻醉本身的局限性，如麻醉范圍有限，大量使用局部麻醉藥或局部麻醉誤入血管可導致局部麻醉藥中毒，肌肉不松可能導致手術操作困難，術中患者恐懼和不適無法完全消除等，因此單純的局部麻醉往往難以滿足所有患者的麻醉要求，具有較大的安全隱患。有的患者需在術中輔助應用鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜藥[13]，有的因為疼痛劇烈或嚴重不適需變更為全身麻醉或椎管內麻醉[13,15]。若PNCL手術操作不順利，中轉開腹亦顯得困難。因此有人建議術者應在硬膜外麻醉或全身麻醉下成功完成120例手術后才可考慮在局部麻醉下行PCNL手術[13]。無論是臨時變更手術還是變更麻醉，均會為患者和麻醉管理帶來不利影響。

2.2椎管內麻醉 常用的椎管內麻醉包括硬膜外麻醉、腰麻及二者結合使用的腰-硬聯合麻醉。目前椎管內麻醉在PCNL中得到廣泛應用[17]。比較硬膜外麻醉與腰麻用于PCNL的效果提示，與硬膜外麻醉組相比，腰麻組在麻醉起效15 min內患者的平均動脈壓明顯降低，即使30 min后仍維持在較低水平，而心率則明顯加快直到手術結束[17]。腰麻組術后鎮(zhèn)痛評分(VAS)和惡心嘔吐評分也明顯高于硬膜外麻醉組。因此，就血流動力學是否穩(wěn)定、術后鎮(zhèn)痛及患者滿意度而言，PCNL手術選擇硬膜外麻醉優(yōu)于腰麻，且麻醉穿刺點可靈活選擇，易于達到手術要求的麻醉平面。但硬膜外麻醉的操作較為復雜，起效時間相對較長[18]，操作不當可導致脊髓損傷等嚴重并發(fā)癥。硬膜外麻醉時亦無氣道保護作用，需加強對呼吸道的管理。麻醉效果不佳時，患者可能感到疼痛不適，肢體活動不予配合而妨礙手術進行；也可能需要輔助全身麻醉藥甚至改為全身麻醉，因此硬膜外麻醉適用于經驗豐富、時間短暫的手術選擇使用[17]。

腰麻時低血壓的發(fā)生率雖然較高，但經快速輸液或靜脈注射麻黃堿即可得到有效處理[19]。有人對PCNL術后結果進行了評估，認為腰麻是一種安全有效的方法，具有麻醉起效快、效果確切、患者滿意度高及住院時間短、術后惡心嘔吐率低等優(yōu)點[19-21]，在伴有肺部疾病的老年患者中更顯示其優(yōu)勢。因此，全身麻醉風險較高的高?；颊?，或對全身麻醉有顧慮或禁忌的成人患者，可選擇腰麻[22-24]。但由于腰麻穿刺點僅限于L2～3及以下間隙，麻醉平面有時難以達到手術要求的皮膚節(jié)段，需及時進行調節(jié)。亦可選擇兩點麻醉穿刺法分別進行腰麻和硬膜外麻醉，以同時滿足經尿道的各種操作和PCNL手術的不同麻醉要求。

2.3全身麻醉 許多PCNL手術在全身麻醉下進行，是PCNL標準的麻醉方式[20]。在俯臥位時，全身麻醉插管后可封閉氣道，控制呼吸，防止胃內容物反流和誤吸；麻醉時間可根據手術需要靈活地進行調整，良好的肌松可為術者提供良好的手術視野和操作空間，特別在結石較大時；患者舒適無痛，易于接受[6]。在伴有脊柱畸形，如伴脊柱后側凸、小兒麻痹癥后期綜合癥、成骨不全、肌強直性營養(yǎng)不良、強直性脊柱炎等的結石病患者行PCNL手術時，亦在俯臥位全身麻醉插管下順利完成手術，且未觀察到與麻醉或心肺系統(tǒng)相關的并發(fā)癥發(fā)生[25]。與其他麻醉方式相比，全身麻醉也有自身的不足之處。如與局部麻醉相比，全身麻醉術后發(fā)熱率明顯增高、住院時間延長[26]；與椎管內麻醉相比，術后早期疼痛較明顯，消耗的鎮(zhèn)痛劑較多[27-29]，手術時間、麻醉時間較長、出血量較大[28]。術中患者出現內環(huán)境紊亂、容量負荷過重，或出現肝膽脾腸等腹腔臟器損傷、穿孔或滲漏時，非全身麻醉的清醒患者可通過主訴、交流或術中生命體征的監(jiān)測而容易診斷[6]，而在全身麻醉時，許多臨床癥狀無法及時獲取，嚴重并發(fā)癥的早期診斷顯得十分困難。如果氣道壓力和呼末二氧化碳分壓增加、氧飽和度降低，通常提示胸膜或肺出現損傷，需立即純氧通氣并查找原因；若考慮為氣胸時，應放置胸導管[6]；伴腹內壓增加時，應考慮大量沖洗液進入腹腔而引起腹腔筋膜室綜合征的可能[3]。因此，麻醉醫(yī)師術中應保持高度警惕并嚴密監(jiān)測，發(fā)現問題及時與術者溝通，確?；颊甙踩?。

2.4PVB PCNL通常為單側手術。理想的麻醉方法是僅阻滯手術側的感覺神經而對其他沒有影響。PVB是簡單安全有效的單側阻滯方法。將PVB用于PCNL手術的輔助麻醉時，效果良好，不良反應少，低血壓、尿潴留、術后惡心嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生率極低[30]。以布比卡因進行胸段PVB，其平均感覺平面可向頭側和尾側分別擴散2.2和1.4個皮膚節(jié)段，因此，在T11～T12水平進行PVB足以阻斷PCNL手術引起的疼痛感覺[31]。亦可采取多點阻滯方法[32]，但胸膜穿破的風險也會明顯增加。單獨應用布比卡因行PVB即可明顯減少術中丙泊酚等全身麻醉藥的用量，維持術中術后血流動力學的穩(wěn)定；合用可樂定則效果更為顯著，并可提供優(yōu)良的術后鎮(zhèn)痛[33]。在全身麻醉下行PCNL時，若輔助單側PVB并置管，可明顯減少圍術期芬太尼的用量，減輕靜止或活動時的疼痛[34]。用左布比卡因進行PVB時，可明顯降低術后嗎啡的需要量，疼痛評分低、患者滿意度高、無呼吸抑制等[32]。上述研究中PVB均作為全身麻醉的輔助手段，但能否獨立有效地應用于PCNL的麻醉尚無系統(tǒng)或大規(guī)模的研究報告。有人對不適合于選擇椎管內麻醉或全身麻醉的3例患者采取超聲定位的方法在胸腰段3個穿刺點進行PVB，取得了良好的效果，針刺感覺消失達到T8～L2，很好地滿足了手術要求，患者在術中亦無任何疼痛不適，生命體征平穩(wěn)[35]。因此對于特殊的PCNL患者，PVB也不失為一個良好的選擇，但其安全性和可行性尚有待進行大樣本的深入研究。

3 手術體位對手術和麻醉的影響

自PCNL引入臨床開始，俯臥位一直作為傳統(tǒng)體位廣泛應用。隨著手術方式不斷改進，其他的手術體位，如改良的俯臥位、平側位和仰臥位等也在臨床上有選擇性地加以應用。有人對涉及PCNL手術體位的20項共7 733例臨床研究進行了薈萃分析，結果提示在俯臥位和仰臥位下完成手術的比例分別為72.7%和27.3%，二者在結石取凈率、手術時間、住院日、并發(fā)癥發(fā)生率等方面基本相似；但俯臥位時輸血和發(fā)熱的發(fā)生率高于仰臥位時[36-37]。5 803例多中心的臨床研究結果亦與此類似，只是在結石取凈率和手術時間上略有差異，但俯臥位時的手術失敗率卻明顯較低些(分別為1.5%和2.7%)[37]。俯臥位本身對患者有一定影響，如主觀不適感明顯、眼球、手臂及其他部位可能受壓、臂叢神經過度牽拉而損傷、頸靜脈扭曲致回流不暢引起顏面部水腫、全身麻醉時氣管導管打折或意外脫出等均可發(fā)生，應引起高度重視[6]。在仰臥患者的腰部放置1個1 L的鹽水袋，將手術一側墊高形成平側位，以此觀察其可行性和有效性，結果發(fā)現此體位與俯臥位一樣安全、有效，且在不改變體位的情況下，1例同時完成輸尿管鏡下經輸尿管取石，另1例經尿道放置了輸尿管閉塞導管，顯示此體位有一定的優(yōu)勢[38]。也有研究認為，平側位時的手術時間和平均住院時間短于俯臥位，血紅蛋白丟失也較少，有益于呼吸和心血管功能的穩(wěn)定[39]。小兒在平側位下行PCNL也是安全有效的方法[40]。各種體位有各自的優(yōu)缺點，目前尚無明確資料表明哪種體位對于手術操作具有獨特的優(yōu)勢，可能與術者偏好有關[41]。就麻醉管理而言，仰臥位比俯臥位更易于觀察病情，更能及時有效地發(fā)現并處理術中可能發(fā)生的并發(fā)癥，因此有益于麻醉管理。

4 展 望

微創(chuàng)PCNL本身可發(fā)生各種與手術操作或手術體位相關的并發(fā)癥，有些并發(fā)癥甚至威脅到患者的生命安全，麻醉者和手術者對圍術期患者的管理同等重要，對術中可能發(fā)生的并發(fā)癥應保持高度警惕，熟知其臨床表現，密切觀察、及時發(fā)現、有效處理。俯臥位目前仍為絕大多數手術采取的體位，這有利于手術操作，但對麻醉管理提出了較高的要求。PCNL手術采用的主要麻醉方式為全身麻醉和椎管內麻醉，二者各有優(yōu)缺點，均可成功應用于手術中。局部麻醉和PVB可在特殊情況下選擇使用。麻醉者和手術者通力協作和高效溝通是保證患者術中生命安全的重要保障。