徐興，趙巖，張濤，鄭國(guó)良，王躍，鄭志超

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)，沈陽110122)

胃癌是一種常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，胃癌的全球發(fā)病率位居第五位，而病死率居第三位[1]。郝捷院士于2017年在《中國(guó)的腫瘤的現(xiàn)狀和趨勢(shì)》主題報(bào)告中指出，中國(guó)男性患者中胃癌發(fā)病率居第二位，女性第四位，而總的發(fā)病率居第二位；病死率男性、女性均位居第二位。我國(guó)胃癌每年新增病例50萬例，早期診斷率低，以進(jìn)展期胃癌為主(70%以上)，總體5年生存率不超過30%。胃癌根治術(shù)是治愈胃癌的惟一方法，胃癌根治術(shù)的關(guān)鍵在于淋巴結(jié)清掃[2～4]。目前關(guān)于胃癌清掃腸系膜上靜脈根部淋巴結(jié)(No.14v)對(duì)預(yù)后影響的研究多為回顧性研究，缺乏前瞻性、多中心、隨機(jī)化研究。關(guān)于胃癌No.14v淋巴結(jié)清掃術(shù)后并發(fā)癥、病死率等方面的研究較少。胃癌No.14v淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性患者多為中晚期胃癌患者，針對(duì)不同分期的胃癌，淋巴結(jié)清掃范圍仍存在爭(zhēng)議。目前多數(shù)研究認(rèn)為No.14v淋巴結(jié)的清掃對(duì)進(jìn)展期胃癌患者有重要臨床意義，少數(shù)研究提出清掃會(huì)增加手術(shù)并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)。現(xiàn)就胃癌No.14v淋巴結(jié)清掃意義的研究進(jìn)展綜述如下。

通信作者：鄭志超(E-mail:drzhengzhichao1@163.com)

1 胃癌淋巴結(jié)清掃的范圍

胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腫瘤侵襲深度是預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5～7]。進(jìn)展期胃癌淋巴結(jié)的清掃范圍一直存在爭(zhēng)議[8]，自19世紀(jì)60年代后，胃癌D2根治術(shù)已成為亞洲部分國(guó)家進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[9,10]。Dutch前瞻性隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究，通過15年的隨訪時(shí)間，分析保留脾及胰腺的D2根治術(shù)組與D1根治術(shù)組在15年生存率(35% vs 21%，P=0.03)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，證實(shí)D2根治術(shù)在可根治性切除胃癌中的臨床意義，推廣D2根治術(shù)的應(yīng)用[11]。2014年意大利胃癌研究學(xué)會(huì)的多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，局部進(jìn)展期胃癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性患者中D2組和D1組的5年腫瘤相關(guān)生存率(59% vs 38%，P=0.055)亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。意大利多中心隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)亦證實(shí)了D2根治術(shù)在進(jìn)展期胃癌，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者中的臨床應(yīng)用價(jià)值[12]。

D2根治術(shù)作為進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式在全球范圍內(nèi)得到廣泛認(rèn)可，NCCN及ESMO亦推薦胃癌D2根治術(shù)作為進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)[13,14]，然而D2+根治術(shù)是否能改善部分患者的預(yù)后，D2+根治術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證仍是值得探討的問題。目前不少學(xué)者主張胃癌的手術(shù)方式應(yīng)在遵循指南的前提下趨于個(gè)體化、精準(zhǔn)化治療，不同分期的胃癌采取不同的淋巴結(jié)清掃范圍和手術(shù)方式。進(jìn)展期胃癌No.14v淋巴結(jié)是否清掃及清掃的適應(yīng)證一直有爭(zhēng)議。

2 No.14v淋巴結(jié)的相關(guān)研究

腸系膜上靜脈根部淋巴結(jié)是位于腸系膜上靜脈周圍的淋巴結(jié)，其上緣位于胰腺下緣，下緣位于結(jié)腸靜脈分歧部，左緣為腸系膜上靜脈的左緣，右緣為胃網(wǎng)膜右靜脈與胰十二指腸上前靜脈匯合部。依據(jù)日本第13版《胃癌處理規(guī)約》，No.14v淋巴結(jié)劃分為第2站胃癌引流淋巴結(jié)[4]，而第14版《胃癌處理規(guī)約》將其歸為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[2]。

2.1 No.14v淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率 No.14v淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的研究國(guó)內(nèi)外存在較大差異，轉(zhuǎn)移率在4.4%～29.5%。Masuda等[15]通過研究D2+No.14v淋巴結(jié)清掃的2 513例胃癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，納入的胃癌患者中有21.3%為早期胃癌，No.14v淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移占所有胃癌患者12.1%。An等[16]研究1 104例胃癌患者，29.3%為早期胃癌患者，6.6%患者存在No.14v淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Eom等[17]研究清掃No.14v淋巴結(jié)對(duì)進(jìn)展期胃癌預(yù)后的影響，522例胃癌患者發(fā)現(xiàn)早期胃癌占44%，No.14v淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者占4.4%。國(guó)內(nèi)學(xué)者梁月祥等[18]報(bào)道131例胃癌患者中18.3%有No.14v淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。徐克峰等[19]報(bào)道53例胃下部癌患者中17.0%有No.14v淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，29.5%有淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移，總轉(zhuǎn)移率達(dá)41.5%。徐克峰等[19]報(bào)道的轉(zhuǎn)移率為目前所有關(guān)于No.14v淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移研究最高的轉(zhuǎn)移率。張明星等[20]研究285例胃癌證實(shí)15.12%患者有No.14v淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。日本、韓國(guó)胃癌的No.14v淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率遠(yuǎn)低于中國(guó)，可能與日韓及中國(guó)的胃癌發(fā)病特點(diǎn)不同相關(guān)，日韓胃癌的早期診斷率高，而中國(guó)的胃癌早期診斷率低(10%左右)，首診以Ⅲ、Ⅳ期胃癌為主，5年生存率低于30%，預(yù)后差。其次，No.14v淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與原發(fā)腫瘤所在的部位相關(guān)，腫瘤位于胃中下部，較易發(fā)生No.14v淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。最后，國(guó)內(nèi)外胃癌No.14v淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的差異與樣本含量相關(guān)，日韓的研究多以多中心回顧性研究，病例數(shù)相對(duì)較多，而國(guó)內(nèi)研究多為以單中心小樣本的回顧性研究，可能存在一定的偏倚。

2.2 No.14v淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床病理特征 目前關(guān)于胃癌No.14v淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)臨床病理研究較多，大多數(shù)研究認(rèn)為胃癌No.14v淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤的部位、浸潤(rùn)深度、腫瘤大小、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M1)等相關(guān)，但各研究之間存在差異。An等研究1 104例胃癌，臨床病理因素(年齡、性別、腫瘤的部位、手術(shù)的方式、根治度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、組織分化程度、TNM分期、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等)中腫瘤的浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及組織分化程度與No.14v淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)。而Masuda等[15]認(rèn)為No.14v淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤的部位相關(guān)，其次還與浸潤(rùn)深度，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腹膜轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移、腹腔游離細(xì)胞學(xué)檢查陽性、術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)。No.14v淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者中，腫瘤位于胃下部占88.55%，97.7%患者pT分期為T2～T4。No.14v淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與No.1、2、3、4sa，4sb、4d、5、6、7、8a、9、11p、12a、16轉(zhuǎn)移相關(guān)，其中No.6、No.5 、No.2淋巴結(jié)為影響No.14v淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立因素。梁月祥等[18]研究131例胃癌，分析No.14v淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床病理因素。腫瘤原發(fā)灶部位，腫瘤大小，浸潤(rùn)深度，淋巴結(jié)分期，TNM分期，No.1、6、8a淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與No.14v淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)。腫瘤部位和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響No.14v淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，此與Masuda等[15]的研究結(jié)果相符。徐克峰等[19]研究53例胃下部癌No.14v淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)臨床病理因素，發(fā)現(xiàn)No.14v淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和微轉(zhuǎn)移與Borrmann分型，No.6淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腫瘤大小、浸潤(rùn)深度及腫瘤TNM分期相關(guān)，而與年齡、性別、腫瘤分化程度無關(guān)。No.14v淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及微轉(zhuǎn)移率與Borrmann分型、腫瘤的直徑、浸潤(rùn)的深度及TNM分期呈正相關(guān)。張明星等[20]分析258例進(jìn)展期胃癌No.14v淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床病理特征，提出No.14v淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤部位、腫瘤直徑、Borrmann分型、浸潤(rùn)的深度及分化程度等相關(guān)。胃竇部癌、直徑大于3 cm、Borrmann分型為Ⅲ、Ⅳ型，腫瘤侵及漿膜層，低分化或未分化的胃癌患者更容易發(fā)生No.14v淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。焦旭光等[21]研究關(guān)于胃癌No.14v淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)臨床病理因素研究中，認(rèn)為No.14v淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤的部位、淋巴結(jié)病理分期pN相關(guān)，其中淋巴結(jié)病理分期為影響No.14v淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立因素。上述研究探討胃癌No.14v淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床病理特征，多數(shù)研究認(rèn)為腫瘤位于中下部、浸潤(rùn)深度達(dá)漿膜層、No.6淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性、淋巴結(jié)分期pN2-3的患者發(fā)生No.14v淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性大，為術(shù)前、術(shù)中判斷No.14v淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，確定淋巴結(jié)清掃范圍提供指導(dǎo)。

2.3 No.14v淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移規(guī)律 幽門下區(qū)淋巴結(jié)(No.6淋巴結(jié))是位于No.14v淋巴結(jié)上部的淋巴結(jié)，兩者之間關(guān)系密切。胃下部癌存在3條主要的淋巴引流途徑：胃小彎側(cè)淋巴結(jié)(No.3)及幽門上區(qū)淋巴結(jié)(No.5)回流至肝總動(dòng)脈前淋巴結(jié)(No.8a)，進(jìn)一步回流至腹腔干淋巴結(jié)(No.9)；幽門下區(qū)淋巴結(jié)(No.6)回流至肝總動(dòng)脈前淋巴結(jié)(No.8a)，進(jìn)一步回流至腹腔干淋巴結(jié)(No.9)；幽門下區(qū)淋巴結(jié)(No.6)回流至腸系膜上靜脈淋巴結(jié)(No.14v)。三條引流匯合至腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)(No.16)[22，23]。由于解剖的特點(diǎn)，胃網(wǎng)膜右靜脈在幽門下區(qū)未與同名動(dòng)脈始終伴行，在胰頭上方下行，與結(jié)腸中靜脈匯合形成胃結(jié)腸干，No.14v淋巴結(jié)直接接受幽門下區(qū)No.6淋巴結(jié)的部分淋巴回流。Masuda等[15]研究2 513例胃癌患者，分析No.14v淋巴結(jié)與各組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之間的相關(guān)性，多因素分析發(fā)現(xiàn)No.6、No.5、No.2淋巴結(jié)為No.14v淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立相關(guān)因素，No.6淋巴結(jié)陽性患者中有24.2%患者存在No.14v淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，No.6淋巴結(jié)預(yù)測(cè)No.14v淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的假陰性率達(dá)1.9%，認(rèn)為No.6淋巴結(jié)可作為No.14v淋巴結(jié)的前哨淋巴結(jié)，進(jìn)展期胃癌有No.6淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移推薦清掃No.14v淋巴結(jié)。梁月祥等[18]回顧性研究131例胃癌患者，單因素分析No.6淋巴結(jié)與No.14v淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有相關(guān)性，No.6淋巴結(jié)陽性患者中有31.0%存在No.14v淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。徐克峰等[19]回顧性分析胃下部癌No.6淋巴結(jié)與No.14v淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)性，通過HE染色及端粒酶活性檢測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與微轉(zhuǎn)移，53例胃癌患者中，No.6淋巴結(jié)陽性患者中有36.8%存在No.14v淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有66.7%存在微轉(zhuǎn)移，No.6淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與No.14v淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或微轉(zhuǎn)移存在相關(guān)性(P<0.05)。張明星等[20]回顧性研究258例進(jìn)展期胃癌患者的臨床病理特征發(fā)現(xiàn)所有No.14v陽性病例中，No.6淋巴結(jié)均為陽性，且No.6淋巴結(jié)陽性患者中有32.2%的患者No.14v淋巴結(jié)陽性，No.6淋巴結(jié)與No.14v淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)?？筛涡郧谐赴┌镹o.6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移應(yīng)預(yù)防性清掃No.14v淋巴結(jié)。

2.4 No.14v淋巴結(jié)淋巴結(jié)清掃的方式及安全性 目前胃癌淋巴結(jié)清掃的方法主要有開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)，徐克峰等[19]通過開放手術(shù)清掃No.14v淋巴結(jié)，53例胃癌患者清掃96枚No.14v淋巴結(jié)，平均1.8枚/例；梁月祥等[18]開放手術(shù)行D2+No.14v淋巴結(jié)清掃術(shù)，131例胃癌患者，清掃No.14v淋巴結(jié)384枚，每例(2.9±3.0)枚No.14v淋巴結(jié)。福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院黃昌明教授團(tuán)隊(duì)通過腹腔鏡手術(shù)行胃癌D2+根治術(shù)，從結(jié)腸中靜脈入路清掃幽門下區(qū)淋巴結(jié)(包括No.6、No.14v淋巴結(jié))，151例胃癌患者行D2+No.14v淋巴結(jié)清掃，分撿的淋巴結(jié)數(shù)目為(33.7±11.2)枚，每例(2.0±1.6)枚No.14v淋巴結(jié)，手術(shù)時(shí)間(22.8±10.0)min，手術(shù)失血量為(17.1±14.6)mL，證實(shí)通過腹腔鏡手術(shù)從結(jié)腸中靜脈入路行幽門下區(qū)淋巴結(jié)清掃(No.6、No.14v)是一種安全可行的方法[24]。Eom等[17]關(guān)于No.14v淋巴結(jié)清掃的安全性的研究中，回顧性分析1 661例胃癌患者，清掃組與未清掃組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率(P=0.942)及手術(shù)相關(guān)病死率(P=0.569)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。清掃組最常見的并發(fā)癥為術(shù)后腸梗阻，其次為切口感染、吻合口狹窄、腹腔膿腫、術(shù)后胃癱、肺部感染、出血、吻合口瘺等。但是清掃組與未清掃組在手術(shù)時(shí)間及平均住院日上均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Eom等[17]認(rèn)為No.14v淋巴結(jié)清掃雖然延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，但不會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。位于胰腺下緣與結(jié)腸中靜脈之間的腸系膜上靜脈根部淋巴結(jié)，毗鄰結(jié)腸中靜脈、腸系膜上靜脈等重要血管，No.14v淋巴結(jié)的清掃是胃癌D2+根治術(shù)的難點(diǎn)，清掃No.14v淋巴結(jié)可能會(huì)增加手術(shù)時(shí)間，但由具備豐富胃癌手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師通過開放手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)來完成，一般不會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，清掃是安全可行的。

2.5 No.14v淋巴結(jié)清掃對(duì)預(yù)后的影響 對(duì)于No.14v淋巴結(jié)清掃的問題一直存在爭(zhēng)議，清掃是否影響預(yù)后及清掃的適應(yīng)證一直是值得探討的問題。關(guān)于No.14v淋巴結(jié)清掃對(duì)預(yù)后影響的研究較少，目前大部分研究是回顧性研究，缺少多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。Masuda等[15]回顧性分析No.14v淋巴結(jié)清掃對(duì)胃癌患者預(yù)后的影響，2 513例胃癌患者No.14v淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性患者比No.14v淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性的預(yù)后明顯差，5年生存率11.3% vs 60.2%，P<0.000 1。通過亞組分析發(fā)現(xiàn)No.6組轉(zhuǎn)移陽性患者伴No.14v淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性的患者預(yù)后比無No.14淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移差；No.14v淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性患者伴No.16淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性的患者預(yù)后更差。5年生存率，No.16淋巴結(jié)陽性(8.9%)，No.16淋巴結(jié)陰性(17.5%)，P<0.05。Masuda等[15]認(rèn)為盡管進(jìn)展期胃癌No.14v淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性患者的5年生存率差，接近于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但清掃No.14v淋巴結(jié)能改善No.14v淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性患者的預(yù)后。對(duì)于有No.6組轉(zhuǎn)移陽性的進(jìn)展期胃癌患者應(yīng)該進(jìn)行No.14v淋巴結(jié)清掃。

An等[16]研究胃癌No.14v淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)預(yù)后影響的研究，1 104例胃癌患者，73例患者發(fā)生No.14v淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率為6.6%。No.14v淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性患者的3年、5年生存率分別為24%和9%；No.14v淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性患者的3年、5年生存率分別為81.0%和74.1%。多因素分析No.14v淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(HR=2.13，P<0.001)、TNM分期是影響胃癌預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。No.14v淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性患者中，多因素分析3年生存率及總體生存時(shí)間與腫瘤的部位，手術(shù)的根治度，組織分型，TNM分期等無關(guān)。盡管行R0切除，No.14v淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性的胃癌患者的總體生存時(shí)間比任何分期的No.14v淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性患者的預(yù)后差(P=0.006)。An等[16]發(fā)現(xiàn)No.14v淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性的胃癌患者的5年生存率(9%)與發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M1：10%)的患者相近，No.14v淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響預(yù)后的獨(dú)立因素，可以認(rèn)為No.14v淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不是區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，所以不推薦常規(guī)清掃No.14v淋巴結(jié)。An等[16]的研究回顧性分析了No.14v淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)預(yù)后的影響，但是An的研究中有No.14v淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者中有3/4的患者為Ⅳ期胃癌，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者少，所以No.14v淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的5年生存率更接近Ⅳ期胃癌。其次，An等[16]的研究并未分析清掃No.14v淋巴結(jié)對(duì)預(yù)后的影響及清掃No.14v淋巴結(jié)的獲益人群。

Eom等[17]研究認(rèn)為D2+No.14v淋巴結(jié)清掃可改善進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌患者的預(yù)后。Eom等[17]納入1 661例胃癌患者，根據(jù)No.14v淋巴結(jié)的清掃與否分組，522例清掃組，1 139例為未清掃組。清掃組中No.14v淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率為5.0%，多因素分析總體生存時(shí)間與No.14v淋巴結(jié)清掃無關(guān)，而與年齡、體質(zhì)量指數(shù)、術(shù)后病理分期pT/pN相關(guān)。亞組分析提示臨床分期cⅠ、Ⅱ期胃癌患者，No.14v淋巴結(jié)的清掃不能提高患者的生存,但臨床分期cⅢ/Ⅳ患者No.14v淋巴結(jié)的清掃可改善預(yù)后或臨床分期cⅢ患者的預(yù)后。臨床分期cⅢ/Ⅳ胃癌患者中，影響預(yù)后的獨(dú)立因素有腫瘤大小、病理分期pT、pN及術(shù)后并發(fā)癥。雖然臨床分期cⅢ/Ⅳ期胃癌患者中，清掃組和未清掃組術(shù)后總體復(fù)發(fā)率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且兩組之間在腹膜轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移及混合轉(zhuǎn)移方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但No.14v淋巴結(jié)清掃組可降低局部復(fù)發(fā)率。Eom等[17]認(rèn)為cⅠ、Ⅱ期胃癌患者中，No.14v淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，且清掃不能明顯改善患者的預(yù)后，所以臨床分期Ⅰ、Ⅱ期胃癌不推薦清掃No.14v淋巴結(jié)。但對(duì)于臨床分期cⅢ/Ⅳ期胃癌患者，No.14v淋巴結(jié)的清掃可明顯改善患者預(yù)后，腫瘤位于中、下部，臨床分期cⅢ/Ⅳ期胃癌應(yīng)清掃No.14v淋巴結(jié)。No.14v淋巴結(jié)的清掃可避免No.14v淋巴結(jié)周圍的常規(guī)病理學(xué)檢查陰性的微轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至腹膜后淋巴結(jié)。其次，因?yàn)镹o.14v淋巴結(jié)和No.6淋巴結(jié)由于解剖變異的存在，兩者之間無明顯的界限，No.14v淋巴結(jié)的清掃可保證懷疑有No.6淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的No.6淋巴結(jié)清掃更徹底。Eom等[17]的回顧性研究證實(shí)No.14v淋巴結(jié)的清掃可改善胃中、下部進(jìn)展期胃癌的預(yù)后。但其研究引入臨床分期而非病理分期，其準(zhǔn)確性為70%～80%。其次，清掃的淋巴結(jié)數(shù)目是影響預(yù)后的重要因素，Eom等[17]的研究No.14v淋巴結(jié)的清掃對(duì)臨床分期cⅢ/Ⅳ期胃癌患者預(yù)后的影響，亞組分析并未統(tǒng)計(jì)兩組之間的淋巴結(jié)數(shù)目差異，可能導(dǎo)致偏倚。

梁月祥等[18]研究進(jìn)展期胃癌No.14v淋巴結(jié)清掃的意義，通過對(duì)131例D2+No.14v淋巴結(jié)清掃胃癌患者的預(yù)后分析，發(fā)現(xiàn)Borrmann分型、TNM分期和No.14v淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為影響進(jìn)展期胃癌預(yù)后的獨(dú)立因素。梁寒教授在2015年6月第11界世界胃癌大會(huì)期間報(bào)告了No.14v淋巴結(jié)的清掃對(duì)遠(yuǎn)端進(jìn)展期胃癌預(yù)后影響的臨床分析結(jié)果：2003～2011年920例胃癌患者分為D2組和D2+No.14v淋巴結(jié)清掃組，生存分析發(fā)現(xiàn)病理分期Ⅲb、Ⅲc期患者行No.14v淋巴結(jié)的清掃可以明顯改善患者的5年生存率[25]。

2.6 No.14v淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的轉(zhuǎn)化治療 關(guān)于胃癌No.14v淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)化治療相關(guān)研究相對(duì)較少，Watanabe等[26]報(bào)道了1例早期胃竇癌(Ⅱc型)行D1+淋巴結(jié)清掃患者，術(shù)后15個(gè)月，CT提示腸系膜上靜脈周圍出現(xiàn)一直徑4 cm的團(tuán)塊，診斷為腸系膜上靜脈根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(14v)，未合并其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移?；颊咦芳恿薔o.14v清掃術(shù)+橫結(jié)腸切除術(shù)，術(shù)后行SOX方案化療5周期，38個(gè)月的隨訪時(shí)間，患者仍然存活。目前針對(duì)胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多以姑息性化療、放療、靶向治療為主，而Watanabe等[26]為我們提供了一種新的治療模式，手術(shù)切除聯(lián)合化療，患者亦獲得較好的預(yù)后，但缺乏前瞻性、大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果支持，其臨床應(yīng)用價(jià)值有待進(jìn)一步探討。

綜上所述，胃癌D2根治術(shù)作為進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式已得到廣泛認(rèn)可，而胃癌No.14v淋巴結(jié)的清掃一直存在爭(zhēng)議，我們從No.14v淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率、轉(zhuǎn)移規(guī)律、轉(zhuǎn)移的臨床病理特征、清掃的方式、安全性及清掃對(duì)預(yù)后的影響等方面探討No.14v淋巴結(jié)清掃的臨床意義，盡管胃癌No.14v淋巴結(jié)總體的轉(zhuǎn)移率相對(duì)較低，但No.14v淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性患者5年生存率低，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，預(yù)后差，發(fā)生No.14v淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多為中晚期胃癌患者，但對(duì)局部進(jìn)展期胃中、下部癌，伴No.6淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，清掃No.14v淋巴結(jié)有重要臨床意義，可降低局部復(fù)發(fā)率，改善患者的預(yù)后。