綜合性醫(yī)院創(chuàng)傷救治多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的建設(shè)和維護(hù)

胡培陽，張連陽

近3年來，國家衛(wèi)健委(原國家衛(wèi)計(jì)委)高度重視改善包括急診醫(yī)療服務(wù)、突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援和創(chuàng)傷救治能力的提升，連續(xù)發(fā)布《突發(fā)事件緊急醫(yī)學(xué)救援“十三五”規(guī)劃(2016-2020 年)》、《關(guān)于進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃(2018-2020年)的通知》以及《關(guān)于進(jìn)一步提升創(chuàng)傷救治能力的通知》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2018]477號(hào))[1](以下簡稱“通知”)。其中“通知”要求加強(qiáng)以創(chuàng)傷中心為核心的區(qū)域創(chuàng)傷救治體系建設(shè)，提升創(chuàng)傷救治相關(guān)專科醫(yī)療服務(wù)能力等。“通知”明確要求建立多學(xué)科創(chuàng)傷救治團(tuán)隊(duì)，由于創(chuàng)傷救治涉及技術(shù)范圍寬泛，人才培訓(xùn)周期長，如何構(gòu)建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)是當(dāng)前建設(shè)創(chuàng)傷中心首先要面對(duì)的難題和挑戰(zhàn)。實(shí)體化是我國創(chuàng)傷中心的必然選擇，但由于多種原因，實(shí)體化的創(chuàng)傷中心難以普遍實(shí)現(xiàn)，此時(shí)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)建設(shè)尤其重要而困難。基于筆者單位建設(shè)創(chuàng)傷外科的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合近年來在中國創(chuàng)傷救治培訓(xùn)(CTCT)或創(chuàng)傷急救巡講、交流、調(diào)研和國內(nèi)外文獻(xiàn)，本文探討創(chuàng)傷中心多學(xué)科團(tuán)隊(duì)建設(shè)的能力、組成等，供同道參考。

1 創(chuàng)傷中心多學(xué)科團(tuán)隊(duì)能力建設(shè)

1.1創(chuàng)傷中心多學(xué)科團(tuán)隊(duì)建設(shè)必要性 創(chuàng)傷，尤其是以多發(fā)傷為代表的嚴(yán)重創(chuàng)傷，往往累及多系統(tǒng)、多部位，需要多個(gè)外科?？茀⑴c傷情評(píng)估、緊急手術(shù)和后續(xù)的計(jì)劃性分期手術(shù)，因而需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的參與及指導(dǎo)。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)創(chuàng)傷理念與救治技能參差不齊，實(shí)戰(zhàn)前的統(tǒng)一與技能提高十分必要，否則救治時(shí)難免效率低下，可能喪失寶貴的黃金時(shí)間。嚴(yán)重創(chuàng)傷還常合并休克、感染和臟器并發(fā)癥等，需要重癥醫(yī)學(xué)等完成生命支持、臟器功能支持、感染防治和營養(yǎng)代謝治療等。另一方面，醫(yī)學(xué)高度發(fā)展的標(biāo)志之一就是學(xué)科已經(jīng)按照解剖、生理的部位、臟器和功能細(xì)分，從而使傳統(tǒng)的學(xué)科無法應(yīng)對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的需要，這種情況綜合性大醫(yī)院尤其明顯，這些醫(yī)院的任何單一學(xué)科已經(jīng)不具備能夠救治嚴(yán)重多發(fā)傷的能力。遵循“以患者為中心”，在應(yīng)對(duì)此類并存多種傷情、累及多個(gè)系統(tǒng)等情況的多發(fā)傷時(shí)，就需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)[2]。

1.2創(chuàng)傷中心多學(xué)科團(tuán)隊(duì)能力要求 創(chuàng)傷中心多學(xué)科團(tuán)隊(duì)能力建設(shè)應(yīng)以嚴(yán)重創(chuàng)傷緊急救治的需要為牽引。根據(jù)一組162 662例的創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫資料，其中多發(fā)傷占16.3%，49.2%有四肢和骨盆傷，23.4%有頭傷，15.6%有胸部傷，4.2%有腹傷；而多發(fā)傷中合并骨傷、頭傷、胸傷和腹傷的病死率分別為15.9%、32.4%、29.6%和36.3%，說明多發(fā)傷、頭胸腹等體腔損傷可顯著升高病死率，腹部創(chuàng)傷雖然相對(duì)少見，但病死率最高，與其傷情危險(xiǎn)、隱匿、傷情評(píng)估困難和救治難度大有關(guān)，創(chuàng)傷傷部的流行病學(xué)特征決定了多學(xué)科團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)該包括骨科、胸外科、普通外科和重癥醫(yī)學(xué)科等[2]。由于創(chuàng)傷救治的特殊性，團(tuán)隊(duì)除了能勝任常見多發(fā)傷的傷情評(píng)估，還必須掌握復(fù)蘇性外科操作的能力，包括建立確定性氣道、開展復(fù)蘇性質(zhì)手術(shù)的能力，介入止血對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折、實(shí)質(zhì)性臟器或血管損傷診治十分重要，團(tuán)隊(duì)具備此項(xiàng)技能有助于提升效果。國內(nèi)少數(shù)創(chuàng)傷中心已經(jīng)具有此類人力與經(jīng)濟(jì)投入較少、又可能解決多發(fā)傷院內(nèi)緊急救治的多學(xué)科救治團(tuán)隊(duì)。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)除需要豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)外，更需要強(qiáng)健的身體素質(zhì)，而且應(yīng)每周7d、24h的在位值班狀態(tài)，緊急救治必須隨時(shí)準(zhǔn)備著，在患者到達(dá)的 15min內(nèi)到位，值班時(shí)不僅僅是在院內(nèi)，而且不能出門診、參加擇期手術(shù)、講課等。

2 創(chuàng)傷中心多學(xué)科團(tuán)隊(duì)組成

2.1創(chuàng)傷中心多學(xué)科醫(yī)師組成 根據(jù)創(chuàng)傷中心依托于急診外科、創(chuàng)傷外科或重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)而有區(qū)別，通常包括普通外科醫(yī)師、急診醫(yī)學(xué)科醫(yī)師、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師。學(xué)科類別少，組建和維護(hù)成本低，操作性強(qiáng)，但“外掛”學(xué)科就較多；學(xué)科類別多，組建和維護(hù)成本就高，如包括神經(jīng)外科、胸外科等專業(yè)，就需要有顱腦、胸部傷病來維護(hù)其技能和理論進(jìn)步，操作性不強(qiáng)。

2.2創(chuàng)傷中心多學(xué)科團(tuán)隊(duì)形式 包括實(shí)體性質(zhì)和虛擬性質(zhì)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)兩種形式。其中實(shí)體性質(zhì)團(tuán)隊(duì)是指成員的人、財(cái)、物管理集中，雖然專業(yè)不同，每天交班、查房、討論、手術(shù)和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等在一起，能夠獨(dú)立完成多發(fā)傷止血(剖腹手術(shù)、四肢手術(shù)止血等)、控制污染(胃腸道手術(shù)、開放傷清創(chuàng)手術(shù)等)、減輕壓力(骨筋膜間室切開減壓、胸腔閉式引流、腹腔間隙綜合征開放腹腔等)和管道管理(氣道或大血管手術(shù)等)等緊急手術(shù)。實(shí)體性團(tuán)隊(duì)救治效果很明確，但需投入人力到位，需要醫(yī)院財(cái)力與人力的支持。人員相對(duì)固定，利于溝通與培訓(xùn)，責(zé)任到位，有明確的目標(biāo)與發(fā)展方向，容易達(dá)到同質(zhì)化的救治。

虛擬性質(zhì)團(tuán)隊(duì)指人員分屬不同科室，僅組建團(tuán)隊(duì)、救治患者和協(xié)調(diào)會(huì)議時(shí)在一起，通過會(huì)診方式完成多發(fā)傷不同部位損傷的評(píng)估和緊急手術(shù)。虛擬團(tuán)隊(duì)在創(chuàng)傷救治理念上可能不統(tǒng)一，急救時(shí)實(shí)際工作時(shí)團(tuán)隊(duì)到位時(shí)間偏長，即使到位也可能意見不一，“不在同一頻道上”，難以達(dá)成統(tǒng)一方案，導(dǎo)致時(shí)效性和救治效果不佳的情況。因而建議虛擬性質(zhì)團(tuán)隊(duì)的組長必須由具備創(chuàng)傷救治理念的院領(lǐng)導(dǎo)或醫(yī)務(wù)科科長擔(dān)任，利于命令的執(zhí)行，但實(shí)際上這種要求難以貫徹落實(shí)。如果由醫(yī)療值班或院值班負(fù)責(zé)指揮，則又存在這些人員對(duì)創(chuàng)傷救治等認(rèn)識(shí)不到位或與團(tuán)隊(duì)成員不一致的情況。為了縮短院內(nèi)術(shù)前時(shí)間，虛擬團(tuán)隊(duì)需建立特殊的機(jī)制，相對(duì)固定人員，才能使會(huì)診更流暢。虛擬團(tuán)隊(duì)需要定期學(xué)習(xí)創(chuàng)傷新理念、新技術(shù)，演練和修訂相關(guān)流程，持續(xù)改進(jìn)團(tuán)隊(duì)的協(xié)同能力，但多因創(chuàng)傷救治不是團(tuán)隊(duì)成員的主業(yè)，很難堅(jiān)持及主動(dòng)提高。另外，還需要其他杠桿撬動(dòng)(如績效政策)來維持這些專家骨干經(jīng)常利用休息時(shí)間參加救治，難免長期處于“院長依賴型”狀態(tài)。

3 創(chuàng)傷中心多學(xué)科團(tuán)隊(duì)技能維護(hù)

3.1創(chuàng)傷中心多學(xué)科團(tuán)隊(duì)資質(zhì) 創(chuàng)傷中心多學(xué)科團(tuán)隊(duì)均應(yīng)具備系統(tǒng)的創(chuàng)傷救治理論和技能，國際上通行的是取得高級(jí)創(chuàng)傷生命支持(ATLS)課程和類似繼續(xù)教育項(xiàng)目培訓(xùn)結(jié)業(yè)證書。國內(nèi)有少數(shù)單位引進(jìn)ATLS或到境外參加ATLS培訓(xùn)。中國醫(yī)師協(xié)會(huì)創(chuàng)傷外科醫(yī)師分會(huì)創(chuàng)立“中國創(chuàng)傷救治培訓(xùn)”(China trauma care training，CTCT)，是針對(duì)中國創(chuàng)傷救治現(xiàn)狀，依據(jù)創(chuàng)傷緊急救治循證醫(yī)學(xué)原則、國際最新進(jìn)展，構(gòu)建的一天半標(biāo)準(zhǔn)化課程，培訓(xùn)形式包括課前座談、課前測試、理論授課、電視教學(xué)片、實(shí)踐操作、病例討論、場景模擬、課后測試、課后座談和測試解答等，使經(jīng)過培訓(xùn)的人員具備安全、規(guī)范的高效評(píng)估和處置嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的正確理念和共同語言[3]。2016年7月22日-2018年7月22日CTCT已經(jīng)舉辦54站，從反饋情況來看效果顯著。由于我國尚未建立創(chuàng)傷外科住院醫(yī)師規(guī)培或?qū)？漆t(yī)師規(guī)培課程，CTCT是現(xiàn)階段創(chuàng)傷中心團(tuán)隊(duì)的必備資格，建議參與創(chuàng)傷救治的核心人員必須接受CTCT培訓(xùn)。

3.2創(chuàng)傷中心多學(xué)科團(tuán)隊(duì)創(chuàng)傷救治知識(shí)和技能維護(hù) 集中收治多發(fā)傷等嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的平臺(tái)是維護(hù)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)理論和技能的基礎(chǔ)。傷情評(píng)估能力的維護(hù)要求創(chuàng)傷中心有基本的創(chuàng)傷患者收治量或通過量，要求600例/年，且其中20%是嚴(yán)重創(chuàng)傷。足夠的手術(shù)量與患者量是維持醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)能力與技術(shù)進(jìn)步的基礎(chǔ)，手術(shù)技能維護(hù)是創(chuàng)傷中心多學(xué)科團(tuán)隊(duì)可持續(xù)的核心內(nèi)容之一，在參加上述例數(shù)的創(chuàng)傷緊急手術(shù)的基礎(chǔ)上，國外的經(jīng)驗(yàn)是創(chuàng)傷中心外科醫(yī)師有參加普通外科手術(shù)的特權(quán)[4]，因而將急腹癥納入創(chuàng)傷中心的收治范疇。

為維持和提高創(chuàng)傷救治臨床知識(shí)和技能，創(chuàng)傷中心多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員還需要每年參加創(chuàng)傷類繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，一般要求是16h/年，或者48h/3年[4]。這些繼續(xù)教育可以是院外的學(xué)術(shù)交流，也可以是院內(nèi)的培訓(xùn)、講座、會(huì)議、病例討論等。

由于CTCT講師有較高的任職條件，包括：(1)實(shí)際從事創(chuàng)傷臨床工作，深刻理解嚴(yán)重創(chuàng)傷緊急救治全過程并有豐富救治經(jīng)驗(yàn)；(2)高年資主治醫(yī)師以上職稱；(3)接受過CTCT 培訓(xùn)；(4)熱心于創(chuàng)傷培訓(xùn)事業(yè)，具有很好的教學(xué)能力并試講合格等。如果是省級(jí)或一級(jí)創(chuàng)傷中心，創(chuàng)傷中心的醫(yī)療主任具備CTCT講師資質(zhì)，經(jīng)常參加中國醫(yī)師協(xié)會(huì)創(chuàng)傷外科醫(yī)師分會(huì)及CTCT活動(dòng)，一定程度上也反映出較高的創(chuàng)傷繼續(xù)教育的質(zhì)量。

國內(nèi)外創(chuàng)傷救治體系發(fā)展的經(jīng)驗(yàn)都表明創(chuàng)傷中心的基本特征是“多發(fā)傷等嚴(yán)重創(chuàng)傷患者集中收治病房”和“實(shí)體化的多外科和重癥團(tuán)隊(duì)”。在2017年12月中華創(chuàng)傷雜志刊出了“創(chuàng)傷中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)(貴州省)專家委員會(huì)”制訂的“II級(jí)創(chuàng)傷中心(貴州省)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)(2017版)”中，明確提出多學(xué)科團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)具有嚴(yán)重創(chuàng)傷損害控制性復(fù)蘇和損害控制性簡明手術(shù)能力，負(fù)責(zé)嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治[5]。貫徹“通知”精神的關(guān)鍵之一就是科學(xué)地、符合國情地高水平建設(shè)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，唯有如此，才能加快以創(chuàng)傷中心為核心的我國創(chuàng)傷救治體系的建設(shè)，推進(jìn)我國創(chuàng)傷救治能力的提升。