不同抗凝方法對長期透析導(dǎo)管功能的影響

葛 霞

0 引言

血液透析是終末期腎衰竭患者的重要腎臟替代療法之一。為保障血液透析的順利進行，建立有效的血管通路是關(guān)鍵，動靜脈內(nèi)瘺仍為透析患者的首選，但部分患者因血管條件差等其他原因不能采用動靜脈內(nèi)瘺透析，只能選擇長期中心靜脈置管[1]。然而，長期中心靜脈置管易發(fā)生血栓形成﹑感染等并發(fā)癥，導(dǎo)致導(dǎo)管的功能不良，影響透析患者的生活質(zhì)量與生存率。有報道，導(dǎo)管堵塞占導(dǎo)管功能不良的59%，是最常見的導(dǎo)管功能不良原因[2]。對于長期靜脈置管功能不良的患者，國內(nèi)多采用尿激酶定期封管[3]、透析后封管[4]或住院期間溶栓治療[5]，但這些方法耗費時間長，無法及時觀察藥物的不良反應(yīng)，且費用較多。本研究通過我院血液透析中心2013年至今對因栓塞導(dǎo)致導(dǎo)管功能不良[如無法達到需要血流量(<200 mL/min)、需要經(jīng)常調(diào)整體位或反接動靜脈端等]的患者采用每次透析前溶栓、透析后尿激酶+肝素混合封管的護理方法，探討其在長期置管功能不良中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年10月至2017年7月在我院血液凈化中心借助長期中心靜脈置管行血液透析的患者62例，男27例，女35例，年齡(56.1±13.8)歲，平均透析時間(29.3±12.7)個月，無出血傾向或活動性出血，無嚴重的高血壓及活動性肝病。其中慢性腎衰竭患者31例，原發(fā)病為糖尿病腎病11例，高血壓腎病9例，慢性腎小球腎炎9例，痛風2例。所有患者每周規(guī)律透析2～3次。應(yīng)用帶cuff的雙腔長期留置透析導(dǎo)管，均發(fā)生過長期中心靜脈置管功能不良?；颊唠S機分為2組，兩組患者的年齡、性別、透析時間、原發(fā)病等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 長期中心靜脈置管功能不良的判斷 于血液透析開始回抽動靜脈端血液，若回抽血液速度較初期置管時明顯變慢，或抽出凝血塊，甚至抽不出血液，通過改變導(dǎo)管的方向或者患者更換體位后仍舊不能通暢回抽血液，為導(dǎo)管阻塞。一旦發(fā)生阻塞，采用20 mL的注射器盡力抽盡導(dǎo)管內(nèi)血凝塊，應(yīng)用尿激酶溶栓。

1.3 方法

1.3.1 封管方法 兩組患者在每次透析開始前，用安爾碘棉簽分別消毒動靜脈端，然后用20 mL注射器分別從動靜脈端口抽取上次透析結(jié)束時封管液，直至血液流出，部分中心靜脈置管阻塞患者動脈端或靜脈端可能抽不出血液，動靜脈端各注入生理鹽水10 mL，將10萬U/支尿激酶用4 mL生理鹽水溶解后，將尿激酶以彈丸式按導(dǎo)管標記長度分別從動靜脈導(dǎo)管端口注入，夾閉導(dǎo)管夾，將導(dǎo)管端口連接肝素帽，用無菌紗布包扎固定好導(dǎo)管，30 min后測試導(dǎo)管通暢性[6]，如不通暢，可重復(fù)1～2次，至導(dǎo)管通暢再開始血液透析。

1.3.2 觀察組 觀察組患者透析前采用前述封管方法進行溶栓，透析結(jié)束后采用肝素+尿激酶(生理鹽水2 mL+肝素12 500 U+尿激酶10萬U)按導(dǎo)管標記量封管。

1.3.3 對照組 對照組患者透析前同樣采用前述封管方法進行溶栓，而透析結(jié)束后采用常規(guī)肝素封管(生理鹽水2 mL+肝素12 500 U)。

1.3.4 觀察指標 觀察兩組患者的長期靜脈置管功能及并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括每次透析時的血流量、跨膜壓、靜脈壓、停止透析前溶栓時間、導(dǎo)管堵塞及導(dǎo)管感染、身體局部出血發(fā)生率；兩組患者于首次透析前及觀察結(jié)束的最后一次透析后抽取靜脈血，測定凝血五項，比較治療前后的凝血指標。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者長期靜脈置管功能及并發(fā)癥情況比較 觀察組血液透析流量高于對照組，觀察組血液透析過程中靜脈壓、跨膜壓均低于對照組，停止透析前溶栓時間較對照組縮短(P<0.05)。兩組患者出現(xiàn)導(dǎo)管感染及發(fā)生出血的例數(shù)均較少，且兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組患者凝血指標比較 治療前、后，兩組患者凝血功能比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2、表3。

3 護理

3.1 透析前的護理 耐心細致地做好解釋工作，使患者了解尿激酶透析前封管的必要性。包括使用尿激酶的原因、方法，想要達到的效果及可能帶來的不良反應(yīng)。仔細詢問患者有無尿激酶過敏史，身體局部有無出血情況，是否有出血傾向，了解患者的凝血情況。溶栓期間密切觀察患者反應(yīng)，若出現(xiàn)頭暈、皮膚瘙癢、皮疹、面色蒼白出冷汗、低血壓等過敏現(xiàn)象，立即抽出動靜脈端液體，并配合醫(yī)生積極搶救。

3.2 透析過程中護理 嚴密觀察患者的反應(yīng)，每小時記錄患者的脈率、體溫、呼吸頻率和血壓。透析前抽出尿激酶封管液進行血液透析，透析期間注意觀察記錄透析過程中的血流量、靜脈壓、跨膜壓情況，并注意觀察有無出血傾向，做好常規(guī)透析護理，透析后按無菌原則進行封管。

3.3 透析后護理 告知患者及家屬居家期間密切觀察有無出血傾向，如皮膚黏膜出血點、眼底出血、血尿等，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即到醫(yī)院就診。強調(diào)保護導(dǎo)管的重要性，做好導(dǎo)管的居家護理，保持導(dǎo)管隧道口局部清潔干燥，注意觀察導(dǎo)管口有無發(fā)紅發(fā)癢現(xiàn)象，避免導(dǎo)管感染。劇烈咳嗽或惡心嘔吐等動作可增加管腔壓力，應(yīng)盡量避免。

表1 兩組患者長期靜脈置管功能及并發(fā)癥情況比較(例)

表2 治療前兩組患者凝血指標比較

注：PT：凝血酶原時間；PTA：凝血酶原時間活動度；INR：國際化標準比值；PTR：凝血酶原比率；APTT：活化部分凝血活酶時間；FIB：纖維蛋白原含量；TT：凝血酶凝集時間；DD：D-二聚體

表3 治療后兩組患者凝血功能比較

4 討論

隨著我國人口老齡化及冠心病、糖尿病患者的逐漸增多，長期靜脈置管作為血液透析的血管通路應(yīng)用的越來越廣泛[7]。目前臨床應(yīng)用的多為帶cuff的長期靜脈置管，且在皮下形成隧道，因此，由長期管扭曲、打折而引起堵塞的較少，臨床上常見的導(dǎo)管功能不良還是由于長期靜脈置管頂端的血栓形成導(dǎo)致[8]。如果血栓形成未得到及時的處理，可導(dǎo)致管腔全部堵塞，甚至拔管，加重患者的經(jīng)濟及思想負擔。

對已形成導(dǎo)管功能不良的患者，早期溶栓治療很重要，目前臨床上最常使用的藥物是肝素及尿激酶，肝素的作用原理是其能與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合，從而阻礙血小板的聚集，使凝血活酶的形成遭到破壞，阻止凝血酶原變成凝血酶。尿激酶作為溶栓劑，其通過對內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)的作用，加快纖溶酶原向纖溶酶轉(zhuǎn)化，纖維蛋白降解，阻礙血小板凝集，防止血栓形成[8]，且其對微小血栓的溶解十分有效，具有良好的選擇性溶栓特性。血管通路的K/DOQI指南強調(diào)了尿激酶在長期靜脈置管功能不良時的作用[9]。目前，我國關(guān)于肝素及尿激酶對預(yù)防長期靜脈置管的堵塞及不同的肝素及尿激酶濃度封管對其的影響的研究較多[10-13]，而本研究主要針對已發(fā)生長期靜脈置管堵塞的患者及尿激酶的應(yīng)用方式展開。

本研究中，對于已發(fā)生長期中心靜脈置管阻塞的患者，采用透析前溶栓的方法操作方便，耗時少，不影響患者的透析時間，可在透析期間觀察藥物的不良反應(yīng)，提高了用藥的安全性；其用藥劑量小，嚴格按照導(dǎo)管長度進行注射，進入患者體內(nèi)的幾率極小，因此，患者凝血指標無明顯變化。有研究顯示，肝素+尿激酶的混合封管方式在預(yù)防長期中心靜脈置管中有顯著的作用。本研究中，觀察組患者在透析后采用肝素+尿激酶的混合封管方式，提升了患者透析時的血流量，跨膜壓和靜脈壓較對照組明顯減低，尤其是在停止透析前溶栓時間上也顯示出了顯著的效果。透析前溶栓停止，意味著長期中心靜脈置管的再通，導(dǎo)管恢復(fù)通暢，停止透析前溶栓的時間縮短，說明尿激酶+肝素混合透析后封管較單純的肝素封管更有效。在本研究中，觀察組患者的出血等并發(fā)癥、凝血指標與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義，說明尿激酶并未對患者造成附加損害，可安全應(yīng)用。

綜上所述，采用透析前尿激酶溶栓、透析后尿激酶+肝素混合封管的方式，護理人員操作簡便，對患者造成的不良反應(yīng)小，不需住院治療，再通的成功率高，透析血流量較透析后單純肝素封管提高，且避免了因中心靜脈置管功能不良而導(dǎo)致的拔管，減少了患者的經(jīng)濟支出，安全有效，值得臨床推廣。

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