肺結(jié)核患者合并感染乙型肝炎病毒狀況調(diào)查

孫其志，范明寬 ，劉曉敏，袁 霞

(1.襄陽(yáng)市結(jié)核病防治院， 湖北 襄陽(yáng) 441003；2.襄陽(yáng)職業(yè)技術(shù)學(xué)院 醫(yī)學(xué)院， 湖北 襄陽(yáng) 441021)

我國(guó)是全球肺結(jié)核高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，同時(shí)又是乙型肝炎病毒（HBV）高流行地區(qū)。[1]多數(shù)抗結(jié)核藥物對(duì)肝臟有不同程度的損害，長(zhǎng)期應(yīng)用可導(dǎo)致藥物性肝損傷，甚至出現(xiàn)致命的肝壞死和肝功能衰竭，而感染乙肝病毒的肺結(jié)核患者抗結(jié)核治療難度增大尤為突出。[2]本文通過(guò)對(duì)發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核患者感染乙型肝炎病毒狀況調(diào)查，旨在為肺結(jié)核合并感染乙型肝炎的預(yù)防控制及臨床治療提供資料。

一、資料和方法

（一）資料來(lái)源

2014年1月1日至2015年3月30日間，以襄陽(yáng)市結(jié)核病防治院收治的全部活動(dòng)性肺結(jié)核患者為對(duì)象，收集患者的基本信息和乙肝檢測(cè)結(jié)果。

（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均符合肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)。[3]

（三）調(diào)查方法

對(duì)患者進(jìn)行乙肝血清標(biāo)記物5項(xiàng)（簡(jiǎn)稱乙肝5項(xiàng)）檢測(cè)，乙肝5項(xiàng)分別為乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝表面抗體（抗-HBs）、乙肝 e 抗原（HBeAg）、乙肝 e抗體（抗-HBe）、乙肝核心抗體（抗-HBc）。 乙肝5項(xiàng)檢測(cè)（酶聯(lián)免疫法）采用北京萬(wàn)泰生物藥業(yè)股份有限公司試劑盒。

（四）統(tǒng)計(jì)分析

采用Excel 2007對(duì)調(diào)查對(duì)象的性別、年齡及乙肝5項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果錄入，SAS9.2軟件對(duì)有關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用α=0.05作為統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

二、結(jié)果

（一）患者性別、年齡分布情況

此次共調(diào)查了906例活動(dòng)性肺結(jié)核患者，男性占 72.74%(659/906)，女性占 27.26%（247/906）。 患者年齡10～91歲，平均年齡45.71歲。18歲及以下的占 3.09%，19～36歲的占 32.89%，37～54歲占27.15%，55～72歲的占 29.47%，73歲及以上的占7.40%。

（二）血清HBV檢測(cè)情況

906例活動(dòng)性肺結(jié)核患者中，HBsAg陽(yáng)性有147例 （16.23%），抗-HBs陽(yáng)性的有377例 （41.61%）；HBV 5項(xiàng)均陰性376例（41.50%）。不同性別、年齡組患者HBV血清檢測(cè)結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 不同性別、年齡組肺結(jié)核患者HBV血清檢測(cè)結(jié)果（n,%）

（三）不同性別年齡組患者HBV結(jié)果比較

女性肺結(jié)核患者的HBsAg陽(yáng)性率10.93%低于男性患者 18.21%（χ2=7.0017，ρ=0.0081)； 女性患者HBV 5項(xiàng)檢測(cè)全陰性率43.72%與男性40.67%無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差別（χ2=0.6916，ρ=0.4056)。10～18 歲患者中無(wú)一 HBsAg陽(yáng)性；19～36 歲、37～54 歲、55～72 歲和73歲及以上年齡組的HBsAg陽(yáng)性率呈現(xiàn)逐漸下降趨勢(shì)（χ2=2.2036，ρ=0.5312)，五個(gè)年齡組 HBV 5 項(xiàng)全陰性率差別也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.2231，ρ=0.1246)。

三、討論

肺結(jié)核和乙型肝炎均是我國(guó)社會(huì)重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。肺結(jié)核治療療程長(zhǎng)，一般6～8個(gè)月，且抗結(jié)核藥物容易引起肝損害。據(jù)報(bào)道，藥物性肝損傷是抗結(jié)核治療中最常見(jiàn)的不良反應(yīng)之一,也是結(jié)核病患者中斷化療的常見(jiàn)原因之一。[4～5]HBsAg陽(yáng)性患者無(wú)論其肝功能是否正常，其肝臟都存在不同程度的病理?yè)p傷，導(dǎo)致肝血流灌注減少，藥物清除功能降低。[6]對(duì)于肺結(jié)核合并HBV感染者，抗結(jié)核藥物引發(fā)的肝損傷發(fā)生率更高。[7～8]有研究報(bào)道，有肝臟基礎(chǔ)疾病患者肝損傷發(fā)生率40.4%(遠(yuǎn)高于無(wú)肝臟基礎(chǔ)疾病組的12.3%)，合并乙型肝炎患者肝損傷發(fā)生率58.5%。[5]肺結(jié)核合并HBV感染者抗結(jié)核治療時(shí)還具有肝損傷發(fā)生時(shí)間更早、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)。[9]

國(guó)外調(diào)查得出，肺結(jié)核患者的HBsAg陽(yáng)性率是總?cè)巳旱?倍。[10]本調(diào)查得出，肺結(jié)核患者的HBsAg陽(yáng)性率16.23%，遠(yuǎn)高于全國(guó)人群調(diào)查7.2%的陽(yáng)性率，[11]也高于近年來(lái)華東、華南、衡陽(yáng)等地所做的乙肝流行調(diào)查結(jié)果（7.7%、7.9%、6.2%）。[12～14]提示該地區(qū)肺結(jié)核合并乙肝更常見(jiàn)，應(yīng)引起當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病防治工作者的重視。

本調(diào)查顯示，男性肺結(jié)核患者的HBsAg陽(yáng)性率顯著高于女性患者，這和國(guó)內(nèi)有關(guān)報(bào)道乙肝流行的特點(diǎn)一致。[15～17]28名18歲及以下的肺結(jié)核患者中未查出HBsAg陽(yáng)性者，這也印證了從1992年起我國(guó)將乙肝納入兒童計(jì)劃免疫后，通過(guò)對(duì)出生嬰兒和兒童普遍接種乙肝疫苗，我國(guó)低齡人群的乙肝流行大大降低。 而 19～36 歲、37～54 歲、55～72歲、73歲及以上年齡組肺結(jié)核患者的HBsAg陽(yáng)性率逐漸下降，可能是隨著HBV感染者感染時(shí)間的延長(zhǎng)和年齡增長(zhǎng)，機(jī)體針對(duì)HBV的特異性免疫應(yīng)答增強(qiáng)，在未經(jīng)過(guò)治療干預(yù)的自然狀態(tài)下，部分HBV感染者實(shí)現(xiàn)HBV抑制和清除，成為非活動(dòng)性HBsAg攜帶者甚至HBsAg陰轉(zhuǎn)。但即便如此，73歲及以上高齡肺結(jié)核患者的HBsAg陽(yáng)性率高達(dá)11.94%。調(diào)查得出，906名肺結(jié)核患者中，41.50%的HBV 5項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果全陰性，男女性別之間和5個(gè)年齡組間并無(wú)多大差別，說(shuō)明40%以上肺結(jié)核患者無(wú)乙肝保護(hù)性抗體，乙肝免疫水平較低。

綜上所述，筆者認(rèn)為，肺結(jié)核患者中乙肝流行率處于較高水平，做好肺結(jié)核合并乙肝的防治，需要關(guān)注以下幾項(xiàng)措施：①在鞏固乙肝計(jì)劃免疫工作的同時(shí)，需加強(qiáng)在成人中乙肝防治宣傳力度，提高乙肝疫苗預(yù)防和強(qiáng)化接種率。②各級(jí)肺結(jié)核防治機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)將肺結(jié)核患者的HBV檢測(cè)納入抗結(jié)核治療前常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目，結(jié)合肝功能等指標(biāo)科學(xué)評(píng)估，制定合理的抗結(jié)核治療方案。③對(duì)于接受抗結(jié)核治療的肺結(jié)核合并乙肝患者，根據(jù)乙肝病毒的復(fù)制情況、肝功能檢測(cè)結(jié)果等，制定合適的治療中肝功能等監(jiān)測(cè)項(xiàng)目的檢測(cè)時(shí)間間隔，出現(xiàn)肝損傷時(shí)應(yīng)根據(jù)嚴(yán)重程度分級(jí)處理，采取以下措施：加強(qiáng)肝功能的監(jiān)測(cè)頻率，調(diào)整抗結(jié)核治療方案，嚴(yán)重者應(yīng)暫停抗結(jié)核治療。

[1]劉婷婕，袁靜.2008-2012年中國(guó)法定傳染病的流行態(tài)勢(shì)分析[J].健康研究，2014(5)：484-486.

[2]衛(wèi)安娜，方怡，梁國(guó)添，等.抗結(jié)核藥物性肝損傷臨床危險(xiǎn)因素分析[J].臨床肺科雜志，2015(9)：1556-1559.

[3]肖東樓，趙明剛，王寧，等.中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版)[Z].北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2009：27-35.

[4]雷建平，吳雪瓊，張文宏.抗結(jié)核藥物所致肝損傷相關(guān)危險(xiǎn)因素及臨床處置對(duì)策[J].中國(guó)防癆雜志，2013(11)：858-864.

[6]張錫林，黃丹，吳燕廷，等.不同方案治療合并乙型肝炎肺結(jié)核患者的臨床研究[J].中國(guó)防癆雜志，2011（9)：578-581.

[7]賴曉宇，黃培生，劉桂芬.乙型肝炎表面抗原陽(yáng)性對(duì)抗結(jié)核藥物性肝損傷的影響[J].中國(guó)防癆雜志，2015（2)：173-177.

[8]Aires RS，Matos MA，Lopes CL，et al.Prevalence of hepatitis B virus infection among tuberculosis patients with or without HIV in Goiania City， Brazil[J].J Clin Virol， 2012(4)：327-331.

[9]曹遠(yuǎn)國(guó).抗結(jié)核化療對(duì)HBsAg陽(yáng)性肺結(jié)核患者肝功能的影響[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版），2014(12)：97-99.

[10]Nooredinevand HA，Connell DW，Asgheddi M，etal.Viral hepatitis prevalence in patients with active and latent tuberculosis[J].World J Gastroenterol，2015(29)：8920-8926.

[11]衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局,中國(guó)疾病預(yù)防控制中心.全國(guó)人群乙型病毒性肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.

[12]Peng Huang,Li-Guo zhu,Ye-Fei zhu,etal.Seroepidemiology of hepatitis B virus infection and impact of vaccination[J].World J Gastroenterol,2015(25)：7842-7850.

[13]Luo Z,Xie Y,Deng M,Zhou X，Ruan B.Prevalence of hepatitis B in the southeast of China： a population-based study with a large sample size[J].Eur J Gastroenterol Hepatol 2011(23)：695-700.

[14]周美蘭，李杏莉，周志華，等.衡陽(yáng)市居民乙型病毒性肝炎HBsAg攜帶率及抗-HBs流行率調(diào)查[J].中華疾病控制雜志，2014(2)：108-111.

[15]熊田甜,周小濤,朱奕,等.深圳市寶安區(qū)2008-2012年乙型肝炎流行病學(xué)特征分析[J].公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué),2013(4)：75-76.

[16]吳偉慎,何海燕,李超,等.天津市2005-2014年不同類別乙型病毒性肝炎流行特征分析[J].公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)，2015(4)：7-9.

[17]張鵬,聶紹發(fā).2010-2014年湖北省乙型肝炎流行病學(xué)特征及發(fā)病趨勢(shì)分析[J].公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)，2016(1)：33-35.