右心室間隔部起搏對老年房室傳導(dǎo)阻滯患者P波離散度及心臟血流動力學(xué)的影響

郭璐映 劉 儒 李 新

(南陽市中心醫(yī)院心電生理科，河南 南陽 473000)

房室傳導(dǎo)阻滯是臨床上較為常見的心律失常之一，多發(fā)于老年人群〔1〕。大部分房室傳導(dǎo)阻滯需植入永久性人工起搏器治療〔2〕。目前，臨床上最廣泛的治療方式為右心室心尖部起搏，雖然可有效解決疾病引起的各種并發(fā)癥，但在一定程度上改變了心室激動的正常順序，易引發(fā)醫(yī)源性左束支傳導(dǎo)阻滯，患者長期處于該狀態(tài)下可能導(dǎo)致心功能受損。P波離散度(Pd)是反映心房內(nèi)部依從性及非均性電活動的指標(biāo)，可以預(yù)測心律失常發(fā)生情況。關(guān)于右心室間隔部起搏是否會增加老年房室傳導(dǎo)阻滯患者Pd，并進(jìn)一步影響患者心臟血流動力學(xué)的相關(guān)報道現(xiàn)仍比較缺乏〔3〕。鑒于此，本文通過研究右心室間隔部起搏對老年房室傳導(dǎo)阻滯患者Pd及心臟血流動力學(xué)的影響，旨在為臨床老年房室傳導(dǎo)阻滯治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年2月至2016年9月南陽市中心醫(yī)院收治的老年房室傳導(dǎo)阻滯患者84例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)臨床檢查、影像學(xué)檢查及心電圖檢查確診為房室傳導(dǎo)阻滯，需置入心臟起搏器治療；(2)年齡≥65歲；(3)臨床病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)預(yù)計生存期<12個月；(2)合并肝、腎、肺等臟器功能嚴(yán)重障礙者；(3)合并心臟器質(zhì)性病變者；(4)有心臟手術(shù)史者。根據(jù)隨機數(shù)字表法分為研究組與對照組，每組42例。研究組男20例，女22例，年齡66～82歲，平均(72.35±5.23)歲；合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?1例，冠心病3例。對照組男18例，女24例，年齡65～82歲，平均(72.15±5.38)歲；合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?2例，冠心病2例。兩組性別、年齡及基礎(chǔ)疾病比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，組間存在可比性?；颊呔炇鹬橥鈺撛簜惱砦瘑T會批準(zhǔn)此次研究。

1.2研究方法 患者均予常規(guī)心臟起搏器植入手術(shù)治療，其中對照組于右心室心尖部植入起搏器，研究組于右心室間隔部植入起搏器。電極定位主要通過起博心電圖以及X線進(jìn)行判定。右心室間隔部起搏器于左前斜45°投照位頭部盡量與室間隔垂直，起搏心電圖呈左束支傳導(dǎo)阻滯圖形，心電軸正?；蜉p微偏右，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波向上，aVL導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波向下。右心室心尖部起搏心電圖呈左束支傳導(dǎo)阻滯圖形，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波向下，心電軸偏左。起搏器采用Medtronic與StJUDE公司生產(chǎn)的單腔與雙腔起搏器，起搏參數(shù)分析儀采用Medtronic 5318型，電極采用Medtronic與StJUDE公司生產(chǎn)的CAPSUREFIX 5076型電極或MEDICAL TENDRIL 1688T型電極。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1心電圖檢查 所有患者分別于術(shù)前、術(shù)后6個月進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖測量，速度為25 mm/s，振幅0.1 mV/mm，每次測量導(dǎo)聯(lián)至少10個，每個導(dǎo)聯(lián)取5個P波時限，取其平均值作為P波持續(xù)時間，記錄最小P波時限(Pmin)及最大P波時限(Pmax)，Pd= Pmax-Pmin。

1.3.2心臟血流動力學(xué)指標(biāo) 分別于術(shù)前、術(shù)后6個月應(yīng)用HP5500型彩色多普勒超聲測量心臟指數(shù)(CI)、每搏輸出量(SV)及E峰與A峰最大充盈速度比值(E/A)。持續(xù)性心房顫動診斷標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)作持續(xù)時間>48 h且無法自行轉(zhuǎn)復(fù)的心房顫動。房性心律失常分級標(biāo)準(zhǔn)采用Kleiger分級法：無房性期前收縮為0級；偶發(fā)房性期前收縮為1級；頻發(fā)房性期前收縮為2級；多源性房性期前收縮為3級；成對的房性期前收縮為4級；短陣房性心動過速、心房撲動或房顫為5級；多源性房性心動過速為6級。

1.3.3隨訪 患者均完成12個月的隨訪。觀察術(shù)后6個月兩組持續(xù)性心房顫動與房性心律失常情況，并于術(shù)后12個月應(yīng)用HP5500型彩色多普勒超聲測量左室舒張末內(nèi)徑、左室射血分?jǐn)?shù)、左室內(nèi)徑縮短分?jǐn)?shù)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，計量資料用t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)前后Pd及Pmax水平對比 術(shù)前兩組Pd、Pmax水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后6個月兩組Pd、Pmax水平均較術(shù)前顯著升高，研究組Pd、Pmax水平均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2兩組手術(shù)前后心臟血流動力學(xué)指標(biāo)水平對比 術(shù)前兩組CI、SV及E/A水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個月，對照組CI、SV及E/A水平較術(shù)前顯著降低(P<0.05)，研究組CI、SV以及E/A水平與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，且均明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組手術(shù)前后Pd及Pmax水平對比

與術(shù)前比較：1)P<0.05；下表同

表2 兩組手術(shù)前后心臟血流動力學(xué)指標(biāo)水平對比

2.3術(shù)后6個月兩組持續(xù)性心房顫動與房性心律失常情況對比 術(shù)后6個月，研究組持續(xù)性心房顫動〔5例(11.90%)〕與3～4級房性心律失常人數(shù)占比〔4例(9.52%)〕均明顯低于對照組〔13例(30.95%)，33例(78.57%)；χ2=4.525,40.623;均P<0.05〕。

2.4兩組術(shù)后12個月心功能指標(biāo)水平對比 見表3。術(shù)后12個月，研究組左室射血分?jǐn)?shù)明顯低于對照組，而左室內(nèi)徑縮短分?jǐn)?shù)、6 min步行距離明顯高于對照組(P<0.05)。

表3 兩組術(shù)后12個月的心功能指標(biāo)水平對比

3 討 論

生理性起搏對心房心室收縮的協(xié)調(diào)性和左右心室收縮的同步性均有較高的要求。目前，心臟起搏器主要應(yīng)用于臨床重度房室傳導(dǎo)阻滯患者中，有效保證了患者的生命健康安全〔4，5〕。但傳統(tǒng)右心室心尖部起搏電激動從右心室心尖部開始擴(kuò)散，然后激動右心室間隔部，左心室主要依靠心肌的傳導(dǎo)進(jìn)行，傳導(dǎo)速度低于浦肯野纖維，在一定程度上改變了患者心室激動的正常順序，引起左右心室收縮不同步，可能進(jìn)一步導(dǎo)致心臟功能受損，不利于預(yù)后〔6〕。隨著近年來醫(yī)療水平的不斷提高以及人工材料的逐漸發(fā)展，主動螺旋電極技術(shù)開始被應(yīng)用于起搏器中，從而促使右心室間隔部起搏也開始應(yīng)用于臨床治療中。該治療方式由于起搏點與正常傳導(dǎo)系統(tǒng)相似度更高，更符合心室內(nèi)生理傳導(dǎo)順序，因此，在理論上更適合房室傳導(dǎo)阻滯患者〔7〕。

Pd及Pmax是近年來新提出的心電圖指標(biāo)，可以反映心房傳導(dǎo)紊亂及竇性傳導(dǎo)同步性，其水平越高表明心房內(nèi)部傳導(dǎo)依從性越差。國外有研究表明，冠心病左心功能不全患者存在Pd以及Pmax異常升高〔8〕。本研究結(jié)果表明右心室間隔部起搏對老年房室傳導(dǎo)阻滯患者的Pd以及Pmax影響更小，對竇性脈沖傳導(dǎo)同步性影響更低。其中主要原因可能在于右心室心尖部起搏順序與患者生理性起搏相悖，從而可能導(dǎo)致術(shù)后心室內(nèi)非均質(zhì)性電活動增強〔9，10〕。

此外，術(shù)后6個月研究組CI、SV及E/A水平均明顯高于對照組，這符合趙波等〔11〕和吳磊〔12〕的報道，提示了心室收縮同步性和心室電激動順序可以影響心臟血流動力學(xué)和心功能，而右心室間隔部起搏應(yīng)用于老年房室傳導(dǎo)阻滯中，對患者的心臟血流動力學(xué)影響較小。主要原因：右心室間隔部起搏患者的心室激動順序主要是從右心室間隔部朝雙心室以及由心室心尖部擴(kuò)散，因此雙心室的激動基本一致，有利于維持心室正常激動順序以及同步性，進(jìn)一步達(dá)到改善血流動力學(xué)的目的。另外，右心室間隔部起搏應(yīng)用于老年房室傳導(dǎo)阻滯中，不會對患者心功能造成嚴(yán)重影響。究其原因，筆者認(rèn)為右心室心尖部起搏時的電激動主要是從右心室心尖部開始擴(kuò)散，隨后激動右心室間隔部，而左心室激動主要是通過心肌進(jìn)行傳導(dǎo)，傳導(dǎo)速度較慢，從而導(dǎo)致左心室內(nèi)與雙心室間的電同步發(fā)生紊亂，進(jìn)一步導(dǎo)致心室舒張與收縮不協(xié)調(diào)，長此以往導(dǎo)致了患者心功能惡化〔13，14〕。術(shù)后6個月研究組持續(xù)性心房顫動與3～4級房性心律失常人數(shù)占比均明顯低于對照組，說明右心室間隔部起搏可有效降低術(shù)后心律失常及心功能異常的發(fā)生率。分析原因，作者認(rèn)為右心室間隔部起搏順序與患者生理性起搏順序相似，加之心臟收縮同步性與協(xié)調(diào)性更好，從而可有效達(dá)到以上效果〔15，16〕。綜上所述，右心室間隔部起搏不會對老年房室傳導(dǎo)阻滯患者的Pd以及心臟血流動力學(xué)造成嚴(yán)重影響，且有利于促進(jìn)心功能恢復(fù)，同時有效降低術(shù)后心律失常發(fā)生率。

1Liu N，Zheng M，Li S，etal.Genetic mechanisms contribute to the development of heart failure in patients with atrioventricular block and right ventricular apical pacing〔J〕.Sci Rep，2017；7(1)：10676-82.

2趙清珍，劉 剛，劉 超，等.不同起搏器植入部位對房室傳導(dǎo)阻滯患者情緒狀態(tài)的影響〔J〕.中國全科醫(yī)學(xué)，2017；20(18)：2197-200.

3倪 瑾，陳春燕.Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯高右心起搏比率患者起搏方式與心功能及血清NT-proBNP的關(guān)系〔J〕.臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2016；15(10)：986-9.

4賈鳳英，石 鑫，李艷霞，等.右心室間隔部植入起搏器對老年房室傳導(dǎo)阻滯患者P波離散度的影響〔J〕.醫(yī)學(xué)綜述，2015；21(8)：1511-3.

5陳亞寧，俞 杉，安亞平，等.實時三維超聲心動圖評價右心室不同部位起搏對左心房收縮功能的影響〔J〕.中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2015；23(5)：321-3.

6Refaat MM，Ballout JA，Zakka P，etal.Swine atrioventricular node ablation using stereotactic radiosurgery：methods and in vivo feasibility investigation for catheter-free ablation of cardiac arrhythmias〔J〕.J Am Heart Assoc，2017；6(11)：e007193.

7張東會，許 玫，鄭旭東，等.高度房室傳導(dǎo)阻滯患者主動導(dǎo)線在右心室流出道間隔部起搏的研究〔J〕.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2012；9(21)：67-9.

8Danwade TA，Devidutta S，Shelke AB，etal.Prognostic value of fluorine-18 fluoro-2-deoxyglucose positron emission computed tomography in patients with unexplained atrioventricular block〔J〕.Heart Rhythm，2017；5271(17)：31239-40.

9Baron Toaldo M，Romito G，Cipone M，etal.Electrocardiographic，echocardiographic，and left atrial strain imaging features of a dog with atrial flutter and third-degree atrioventricular block〔J〕.J Vet Cardiol，2017；19(5)：462-8.

10高兵兵，董秀云，李小明，等.三度房室傳導(dǎo)阻滯患者右室主/被動電極導(dǎo)線起搏的臨床觀察〔J〕.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2015；13(1)：89-91.

11趙 波，谷惠敏，李相權(quán)，等.右心室不同部位起搏對心室同步性及心功能的影響〔J〕.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2017；19(5)：819-20.

12吳 磊.右心室間隔部起搏對Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯病人心功能的影響〔J〕.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017；15(8)：968-70.

13曹丙峰，劉慶霞，周建華，等.右室高位室間隔和心尖部起搏對心功能的影響〔J〕.中國心血管病研究，2017；15(1)：56-9.

14汪 杰，張 斌，趙永燕，等.右心室流出道間隔部起搏的可行性及有效性分析〔J〕.醫(yī)學(xué)研究雜志，2017；46(7)：44-7.

15Santos LPS，Bomfim VG，Bezerra CF，etal.Heart conduction system defects and sustained ventricular tachycardia complications in a patient with granulomatosis with polyangiitis.A case report and literature review〔J〕.Rev Bras Ter Intensiva，2017；29(3)：386-90.

16唐 婧，劉 燕.右心室不同部位起搏患者的心功能及遠(yuǎn)期預(yù)后〔J〕.內(nèi)科急危重癥雜志，2016；22(2)：134-6.