脾蒂優(yōu)先處理法在腹腔鏡巨脾切除術(shù)中的臨床應(yīng)用

黎東偉 李君久 熊秋華 張慧嫦 莫大超 孫 達(dá) 歐陽君

(中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院普外科，東莞 523110)

巨脾癥是我國的常見病，原因主要有肝硬化門脈高壓癥、血液系統(tǒng)疾病等。腹腔鏡脾切除術(shù)目前廣泛應(yīng)用于巨脾癥，脾蒂優(yōu)先處理在腹腔鏡巨脾切除中有降低手術(shù)難度、減少中轉(zhuǎn)開腹的優(yōu)勢。2013年1月～2015年12月我們對23例巨脾癥(國內(nèi)學(xué)者[1，2]把巨脾癥定義為脾臟顯著增大，長徑≥22 cm，或脾臟下緣超過臍水平，或脾臟內(nèi)緣超過正中線)行腹腔鏡巨脾切除術(shù)中采用脾蒂優(yōu)先處理，取得良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組23例，男17例，女6例。年齡25～56歲，(38.5±6.8)歲。病因：肝炎肝硬化19例，酒精性肝硬化2例，自身免疫性貧血1例，地中海貧血1例。主要癥狀：牙齦出血、皮膚易于青紫15例，皮膚易于青紫伴頭暈乏力6例，僅頭暈乏力2例。體征均有明顯的脾臟增大。脾臟長徑17～25 cm，(20.8±1.8)cm。術(shù)前4例TBIL 升高，21.8～28.5 mmol/L(我院正常值5.4～21.0 mmol/L)； 2例ALB降低，分別為33.6、34.3 g/L(我院正常值35.0～50.0 g/L)；16例WBC 降低，2.2～3.9 G/L(我院正常值4.0～10.0 G/L)；20例Hgb降低，78.0～112.8 g/L(我院正常值115.0～165.0 g/L)；PLT降低23例，23.3～83.2 G/L(我院正常值100.0～400.0 G/L)；PT延長23例，13.3～17.1 s(我院正常值8.8～13.2 s)。肝功能Child-Pugh分級A級21例，B級2例。既往有上消化道出血史18例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～60歲；②脾臟長徑≥22 cm或脾下緣超過臍水平線或脾內(nèi)緣超過前正中線；③脾破裂(包括自發(fā)性和外傷性)；④脾功能亢進(jìn)(脾大導(dǎo)致血小板下降等)；⑤部分血液病(如特發(fā)性血小板減少癥、再生障礙性貧血、地中海貧血等)；⑥其他脾病變(如巨大脾囊腫或轉(zhuǎn)移瘤等)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往腹部手術(shù)史；②伴嚴(yán)重心肺疾病、原發(fā)性高血壓及糖尿病。

1.2 方法

腹腔鏡脾切除術(shù)(選擇既往無食管胃底靜脈曲張破裂出血，本組5例)：采用氣管插管全麻，取仰臥位，頭高腳低30°，右側(cè)傾斜30°，主刀、扶鏡手及一助均站在患者右側(cè)，顯示屏置于患者左邊頭側(cè)。常規(guī)消毒鋪巾，于臍下緣做長1 cm弧形切口，置入氣腹針，建立CO2氣腹，壓力維持在12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，于此切口置入10 mm trocar為觀察孔。直視下分別于劍突下3 cm、右鎖骨中線肋緣下3 cm、左腋前線肋緣下5～10 cm(據(jù)脾臟大小而定)置入直徑為5、5、12 mm trocar(圖1)。探查后，用10 mm LigaSure自胃體大彎側(cè)向左離斷脾胃韌帶下部，顯露脾蒂。超聲刀切開脾蒂下緣腹膜，進(jìn)入脾蒂后方與脾臟之間的疏松間隙，用10 mm LigaSure鈍頭緊貼脾臟在脾蒂后方間隙鈍性分離(圖2)，穿出脾蒂上緣，建立脾蒂后隧道(圖3)，然后用直線型切割閉合器(Endo-GIA)通過隧道切割閉合離斷脾蒂(圖4)，再依次分離、切斷上段脾胃韌帶、脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶、脾膈韌帶，將脾完全切除。脾臟置入標(biāo)本袋，剪成條塊狀，延長12 mm穿刺孔切口至2～3 cm，將脾臟及標(biāo)本袋于此切口取出。沖洗手術(shù)創(chuàng)面，檢查無活動性出血，脾窩置雙腔引流管1根，自左腋前線穿刺孔引出并固定，其余穿刺切口用生物膠粘合，結(jié)束手術(shù)。

腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)(選擇既往有食管胃底靜脈曲張破裂出血，本組18例)：手術(shù)體位、術(shù)者站位及切脾操作同上。切除脾臟后，先將脾臟移至盆腔。分離、夾閉、切斷胃冠狀靜脈，向上用LigaSure離斷賁門周圍血管直到食管下段6 cm。其余操作同上。

2 結(jié)果

23例均順利完成手術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，無圍手術(shù)期死亡。手術(shù)時間125～235 min，(196.6±34.1)min；術(shù)中出血量200～800 ml，(325.6±104.5)ml；術(shù)后下床時間1～4 d，(2.3±0.5)d；排氣時間1～3 d，(2.2±0.6)d；術(shù)后住院7～20 d，(11.4±3.3)d。術(shù)后2例感染(1例尿路感染，1例肺部感染)，經(jīng)抗感染治療后痊愈；9例腹水，經(jīng)輸注白蛋白、利尿處理后均逐漸消退；無胰漏、術(shù)后出血、肝功能衰竭等并發(fā)癥發(fā)生。20例隨訪1～4年，(2.8±0.9)年，無死亡。

3 討論

巨脾癥的主要原因有：①各種急、慢性感染如傷寒、副傷寒、血吸蟲病、瘧疾敗血癥等引起的感染性脾腫大；②肝硬化、慢性心力衰竭致心原性肝硬化、慢性縮窄性心包炎、門靜脈血栓形成等導(dǎo)致的瘀血性脾腫大；③某些血液病如白血病、溶血性貧血、惡性淋巴瘤等引起的增生性脾腫大；④脾臟惡性腫瘤、脾臟囊腫、播散性紅斑狼瘡、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎等。在我國，巨脾癥最常見的原因為肝炎肝硬化所致的門脈高壓癥，脾切除術(shù)是治療巨脾癥的最有效方法[3]。腹腔鏡脾切除術(shù)屬于較為復(fù)雜的腔鏡手術(shù)，需要豐富的腔鏡手術(shù)經(jīng)驗，特別是門脈高壓癥的腹腔鏡巨脾切除手術(shù)，手術(shù)難度及風(fēng)險較大，在一定程度上限制其廣泛應(yīng)用[4，5]。

圖1 trocar位置 圖2 鈍性分離脾蒂后隧道 圖3 LigaSure穿出脾蒂上緣 圖4 Endo-GIA閉合切斷脾蒂

目前，國內(nèi)腹腔鏡脾切除的方法主要分為手助腹腔鏡脾臟切除術(shù)和全腹腔鏡脾臟切除術(shù)，其中全腹腔鏡下手術(shù)根據(jù)離斷脾蒂的順序和方法分為一級脾蒂離斷法、二級脾蒂離斷法、優(yōu)化脾蒂離斷法、前入路分層解剖法等[6～8]。既往腹腔鏡脾臟切除術(shù)常采取先離斷脾臟周圍韌帶，充分顯露脾蒂后再離斷脾蒂的方法切除脾臟[9，10]，此方法對于血液系統(tǒng)疾病、脾臟腫瘤且脾臟不太大的情況是安全可行的，但在巨脾，特別是門脈高壓癥巨脾的情況下，由于脾臟巨大，血管明顯擴(kuò)張迂曲，出血風(fēng)險極大，先離斷脾周韌帶時可引起難以控制的大出血而導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。因此，我們采用脾蒂優(yōu)先處理的方法切除巨脾[11]，所謂脾蒂優(yōu)先處理法是指初步切開脾胃韌帶顯露脾門后，切開脾蒂下緣與脾臟之間的腹膜，用10 mm LigaSure鈍頭緊貼脾臟在脾門后方沿腎筋膜前小心分離，建立脾門后隧道，穿出胰腺上緣網(wǎng)膜囊后壁，此隧道為無血管區(qū)，然后用直線型切割閉合器(Endo-GIA)通過隧道切割閉合離斷脾蒂，再依次離斷各脾周韌帶以切除脾臟。分離脾門后隧道時，我們使用10 mm LigaSure而不能使用5 mm LigaSure，主要因為我們利用的是10 mm LigaSure的前端粗鈍，分離時不容易造成損傷，而5 mm LigaSure前端細(xì)銳，分離時可導(dǎo)致脾蒂的損傷。當(dāng)然，如果有其他頭端粗鈍圓滑的器械如金手指等，分離脾門后隧道可能會更加方便。需要指出的是，對部分脾臟特別巨大的，如脾臟下緣到達(dá)盆腔，左腋前線12 mm操作孔會造成操作上的諸多不便，我們會把該操作孔置于腹中線偏右或右腹部，此時由于脾門的前移和下移，一般不會影響脾門后隧道的建立。

我們體會使用脾蒂優(yōu)先處理的方法切除脾臟有以下優(yōu)勢：①降低手術(shù)難度，縮短手術(shù)時間。門脈高壓癥由于脾臟巨大，手術(shù)空間較小，操作難度大，靜脈曲張明顯且血管壁薄，手術(shù)過程中容易出現(xiàn)難以控制的出血，優(yōu)先離斷脾蒂可于手術(shù)初期基本阻斷脾臟的供血，在后續(xù)的脾臟分離操作過程中不需擔(dān)心出現(xiàn)難控制的大出血，使手術(shù)簡化，且節(jié)約手術(shù)時間。我們的體會是采用脾蒂優(yōu)先離斷的方法，手術(shù)的難度與脾臟大小不成正比，脾臟高度增大使脾蒂下移及前移，分離脾蒂后隧道更加簡單。②減少術(shù)中出血。優(yōu)先處理脾蒂可以避免分離脾門血管導(dǎo)致的出血，以及減少分離脾周韌帶時的出血，特別是脾蒂離斷后分離脾上極脾胃韌帶可游刃有余，出血較少。③減少中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。腹腔鏡巨脾手術(shù)的成功關(guān)鍵是防止術(shù)中大出血，最危險是處理脾上極和脾門[12]。脾上極與胃短血管緊貼，術(shù)中極易撕破導(dǎo)致出血。脾蒂優(yōu)先處理可以盡量避免脾蒂大出血導(dǎo)致的中轉(zhuǎn)，先斷脾蒂再處理胃短血管，也使該處的操作變得簡單而安全。本組均順利完成腔鏡手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，我們的經(jīng)驗是只要在建立脾蒂后隧道的過程中動作輕柔，不引起大的出血，使脾蒂優(yōu)先離斷得以實施，其他地方的出血基本可控，一般不需要中轉(zhuǎn)開腹處理。④降低并發(fā)癥發(fā)生率。脾蒂優(yōu)先處理的方法切除脾臟能縮短手術(shù)時間，減少出血，降低中轉(zhuǎn)率，有利于保護(hù)患者的肝功能，從而減少肝功能衰竭、術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生。本組手術(shù)時間不長，出血量不多，而且術(shù)中止血徹底，無術(shù)后肝功能衰竭、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

對于脾動脈的處理，我們的經(jīng)驗是不常規(guī)分離結(jié)扎脾動脈，這樣既節(jié)約手術(shù)時間，也簡化手術(shù)難度。因為巨脾癥患者特別是門脈高壓癥巨脾患者脾門及周圍血管擴(kuò)張迂曲，脾動脈常埋于明顯曲張的脾靜脈之間難以顯露，在游離結(jié)扎脾動脈的過程中容易出現(xiàn)難控制的的出血，導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹。但在切開大網(wǎng)膜后若脾動脈清晰可見且容易分離，我們則先結(jié)扎脾動脈，這樣可以減少脾臟儲存血量，顯著縮小脾臟體積，降低手術(shù)難度[13]。

總而言之，脾蒂優(yōu)先處理法在腹腔鏡巨脾切除術(shù)中可降低手術(shù)難度，使手術(shù)簡化，值得進(jìn)一步推廣。

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