燒傷操作痛管理策略研究進(jìn)展

孫占穎，王 艷，舒 勤

燒傷疼痛是一種特殊類型的疼痛，機制復(fù)雜，其強度被認(rèn)為是所有疼痛中最為劇烈的一種。燒傷疼痛按發(fā)生原因、時間和強度的不同，可分為燒傷急性疼痛、燒傷背景性疼痛(background pain)、燒傷操作性疼痛(procedural pain)、燒傷術(shù)后疼痛、燒傷爆發(fā)性疼痛(breakthrough pain)及其他六類[1]，其中，又以燒傷操作性疼痛更常見、痛苦最大[2]。

燒傷創(chuàng)面換藥是嚴(yán)重?zé)齻颊哒麄€治療過程中必不可少的重要環(huán)節(jié)之一，由此產(chǎn)生的創(chuàng)面換藥操作痛往往是嚴(yán)重的、難以忍受的，并可造成機體過度應(yīng)激反應(yīng)，對機體產(chǎn)生不良影響；且長期不受控制的疼痛不僅使患者情緒惡化、產(chǎn)生恐懼、焦慮和抑郁等問題[3]，還可直接影響創(chuàng)面的愈合速度與質(zhì)量，從而在一定程度上影響燒傷患者的預(yù)后與轉(zhuǎn)歸。為了進(jìn)一步了解當(dāng)前燒傷患者操作痛管理策略和進(jìn)展，為臨床燒傷患者護(hù)理工作提供參考資料，作者查閱了大量國內(nèi)外最新研究文獻(xiàn)，綜述如下。

1 醫(yī)護(hù)人員對燒傷操作痛管理的重要意義

醫(yī)護(hù)人員常常處于燒傷操作痛管理的矛盾之中：一方面他們需要經(jīng)常在創(chuàng)面上操作造成疼痛，另一方面，他們同時也在努力緩解傷員疼痛[4-12]。但是由于部分操作者對燒傷操作性疼痛認(rèn)識不足，重視度不高[13]，往往忽視在清除敷料、清洗創(chuàng)面、清創(chuàng)和更換敷料等操作過程中對患者疼痛的管理[14]，患者不得不時常忍受劇烈的疼痛[1,15-16]，甚至因此造成營養(yǎng)不良和免疫系統(tǒng)惡化[17-19]。而大量研究證實，如果醫(yī)護(hù)人員(尤其是護(hù)士)能對燒傷操作性疼痛進(jìn)行充分的管理，則有助于建立燒傷患者與多學(xué)科團(tuán)隊之間良好的信任治療關(guān)系[2]，增加患者的自信心和力量，預(yù)防創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙[20]。雖然沒有痛苦可能是不現(xiàn)實的，但目標(biāo)應(yīng)該是盡可能減少疼痛[21-22]。

除此以外，醫(yī)護(hù)人員對疼痛定期、持續(xù)評估并記錄，是對燒傷操作痛干預(yù)效果評價的關(guān)鍵[1, 23]。定期、標(biāo)準(zhǔn)化的疼痛評估和文件記錄對于制定合理的操作痛管理策略必不可少[1, 24]。當(dāng)前可用于燒傷操作性疼痛評估的量表有許多類型，包括用形容詞(如：沒有、輕度、中度、嚴(yán)重等)或數(shù)字(如0～3,0～5,0～10)來衡量疼痛強度的量表[1]。此外，還包括視覺模擬溫度計[25]、McGill疼痛調(diào)查表[26]、Abbey疼痛量表[27]、FLACC評分[28-29]等，但是還比較缺乏對各量表有效性和敏感性的系統(tǒng)評價[1]。關(guān)于疼痛評估的時機和頻率，當(dāng)前主要集中于對燒傷背景痛的研究，有學(xué)者認(rèn)為，對燒傷疼痛的評估應(yīng)在燒傷后2～4h就開始，且至少每12h進(jìn)行再次評估，以確保最佳的治療效果[1]。但是，由于當(dāng)前臨床工作量飽滿，醫(yī)護(hù)人員對傷員疼痛的評估頻率不能滿足實際需要。

2 燒傷操作性疼痛的藥物管理

當(dāng)前對燒傷操作性疼痛的管理根據(jù)是否用藥，分為藥理學(xué)和非藥理學(xué)方法兩類[1]。燒傷疼痛的藥理學(xué)方法包括使用芬太尼[30-33]、瑞芬太尼[34]、阿芬太尼[35-37]，某些簡單鎮(zhèn)痛藥如對乙酰氨基酚[38-39]、非甾體抗炎藥(NSAIDs)[40]，NMDA受體拮抗劑如氯胺酮和加巴噴?。痪哂锌篃峤夂桶⑵置馓匦缘膶σ阴０被?對乙酰氨基酚)，有效逆轉(zhuǎn)阿片劑耐受性的氯胺酮[24,41-42]，能恢復(fù)患者用藥耐受的美沙酮[43-44]，以及抗焦慮藥物如苯二氮卓類[5]等。目前，單獨或聯(lián)合應(yīng)用相關(guān)藥物進(jìn)行平衡鎮(zhèn)痛 (balanced analgesia)，是主流的藥物性鎮(zhèn)痛方案[45]。但是，藥理學(xué)方法鎮(zhèn)痛可能存在消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等多方面的不良反應(yīng)[1,46]，并增加腎功能衰竭風(fēng)險[40]，且燒傷中心之間的處理措施也存在明顯差異[5]。在采用藥物管理策略時，需充分考慮燒傷病理生理變化而引起的藥代動力學(xué)狀態(tài)的變化，以及多次敷料交換對疼痛的影響等。雖然使用止痛劑和抗焦慮藥是燒傷疼痛管理的主要方法，但日常實踐表明，成人燒傷患者仍然經(jīng)歷著相當(dāng)大的痛苦。為此，某些非藥理學(xué)的輔助干預(yù)措施越來越受到臨床重視。

3 燒傷操作性疼痛的非藥物管理

非藥理性疼痛管理措施對急性疼痛管理的有效性已經(jīng)得到大量的研究證實。研究表明，與藥物干預(yù)組合使用的非藥物干預(yù)可能緩解疼痛；特別是在處理燒傷操作性疼痛時，甚至可以發(fā)揮更重要的作用[24]。常見的非藥理學(xué)干預(yù)措施根據(jù)護(hù)理干預(yù)分類(nursing interventions classification, NIC)法，可分為行為和物理干預(yù)兩大類，行為干預(yù)包括心理干預(yù)[47]、音樂療法[48-55]、分散注意力法、虛擬現(xiàn)實技術(shù)[56-60]等；燒傷操作性疼痛的物理干預(yù)措施如負(fù)壓傷口治療技術(shù)[61]、連續(xù)或間歇經(jīng)皮神經(jīng)電刺激[62]、低中頻電療、電針療法、矩陣節(jié)律療法(MRT)[63]、紅外光照射、激光照射、超聲波療法、溫?zé)岑煼?、吸入芳香療法與錦緞玫瑰(羅莎大馬士革)精華方法[64]，以及按摩療法等。

研究表明，心理技術(shù)(包括放松、分心和認(rèn)知行為治療等)有助于減輕焦慮，并為患者提供合理的應(yīng)對策略，以應(yīng)對不同程度和不同持續(xù)時間的燒傷操作痛，并緩和與之相關(guān)的恐懼、焦慮和痛苦的程度[47-65]。這種影響可部分歸因于焦慮癥等疼痛情感成分的減少。音樂干預(yù)對燒傷患者的疼痛緩解有積極作用，能顯著減輕患者的焦慮[55]。將患者浸入虛擬世界中的虛擬現(xiàn)實系統(tǒng)也是緩解燒傷操作痛的有效方法之一[56-58]；綜合運用音樂、按摩和兩種干預(yù)措施，則對減輕燒傷疼痛和焦慮強度和增加放松水平非常有效。然而，由于上述方法限制條件多、耗費人力資源等問題，且對其效果的評價褒貶不一，實施存在一定的障礙。例如，平板電腦是一種常用的分散注意力的方法，研究顯示，使用安慰藥片比平板電腦在管理燒傷痛方面更有效，因此，進(jìn)一步加強相關(guān)研究，提高研究質(zhì)量，加強效果評價和改善策略，才能有助于推廣非藥物管理的策略。

4 燒傷操作痛的其他管理措施

新式敷料的應(yīng)用(如銀離子敷料[66]、微生物纖維素敷料Nanocell、Aquacel銀泡沫和Zn-透明質(zhì)酸凝膠、組織工程皮膚[67]等)是一種特殊的操作疼痛管理策略，可通過控制創(chuàng)面感染、減少粘連、減少藥物使用等，達(dá)到減輕換藥操作痛的目的。有研究表明，銀離子敷料的應(yīng)用可以減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量[66]。此外，當(dāng)前各種慢性疼痛管理設(shè)備如家用疼痛按摩器、多用途疼痛康復(fù)儀等，也為燒傷操作痛的物理干預(yù)提供了參考信息；而一些疼痛自動評估和分析的工具，如疼痛等級快速記錄裝置、疼痛刺激評估裝置[68]，配合各種止痛凝膠、貼片、中藥敷貼等，為臨床的疼痛管理補充了豐富的內(nèi)容。如能針對燒傷操作痛這類急性疼痛的管理進(jìn)行設(shè)備的改良，以實現(xiàn)自動評估、記錄疼痛等級，并自動選擇非藥物疼痛管理措施，則能大幅度提升非藥物疼痛措施的應(yīng)用頻次，改善臨床燒傷操作痛管理效果。

5 小結(jié)

當(dāng)前，對燒傷操作痛管理的最大障礙來自于醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)知不足，而實際上，當(dāng)前已有的急性疼痛管理措施對燒傷操作痛的管理是有效的，只要按照疼痛管理的原則和指南進(jìn)行綜合策略的制定，并不會對燒傷患者后期的正常治療產(chǎn)生明顯的影響，也并沒有證據(jù)表明，對燒傷操作痛的合理管理會增加燒傷患者后期的并發(fā)癥。因此，大力開展臨床醫(yī)護(hù)人員燒傷操作痛管理相關(guān)知識的教育，制定完善的疼痛管理監(jiān)督和激勵措施；同時積極開展燒傷操作痛管理措施的相關(guān)研究，為臨床提供充足的疼痛管理手段，才能從根本上為改善燒傷操作痛的臨床管理效果提供條件，最終盡可能地減少燒傷患者治療期間的疼痛經(jīng)歷，也為無痛醫(yī)院的建設(shè)提供參考信息。