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    股骨干骨折合并同側(cè)髖部骨折的手術(shù)治療

    2018-03-19 18:37:49健,劉重,張
    創(chuàng)傷外科雜志 2018年8期
    關(guān)鍵詞:骨干髖部髓內(nèi)

    焦 健,劉 重,張 朝

    股骨干骨折合并同側(cè)髖部骨折是一種特殊類型骨折,臨床上比較少見,占股骨干骨折的l%~9%[1]。這類損傷通常由道路交通傷、高處墜落傷等高能量暴力所致,多見于青壯年患者。多數(shù)患者合并有胸腹器官損傷、顱腦損傷或其他肢體骨折。隨著機動交通工具普及和高能損傷事故頻發(fā),近年來其發(fā)生率日益增多。髖部骨折分為股骨頸、粗隆間或粗隆下骨折,臨床上多為股骨頸或粗隆間骨折,無明顯移位,易被股骨干及全身其他部位損傷干擾而延誤診斷及漏診,并且手術(shù)治療難度較大,預(yù)后較差[2-3]。為了提高診斷的準確率和治療的效果,本文就股骨干骨折合并同側(cè)髖部骨折損傷機制、臨床特點、術(shù)前考慮、手術(shù)治療方法等方面簡要闡述。

    1 損傷機制

    股骨干骨折合并同側(cè)髖部骨折多由“二次損傷”導(dǎo)致。股骨干前弓呈輕度向前外突出的弧形,髓腔狹窄,弧度較大,皮質(zhì)骨較厚。損傷時由于膝關(guān)節(jié)或股骨遠端受到強烈撞擊,撞擊能量自膝關(guān)節(jié)沿股骨干縱軸向上傳導(dǎo)擠壓,于股骨干前弓處釋放,首先導(dǎo)致股骨干骨折。由于股骨近端,尤其是股骨頸具有特殊的解剖特征和生物力學(xué)傳導(dǎo)特性,髖關(guān)節(jié)處于屈曲外展位且膝關(guān)節(jié)屈曲時,股骨頭在髖臼內(nèi)相對固定,當能量傳至股骨近端時,股骨頸和粗隆部承受較大的彎矩和扭矩而發(fā)生骨折。與單純股骨頸骨折相比,合并損傷中股骨頸骨折線更垂直,骨折移位較輕。如果髖關(guān)節(jié)處于內(nèi)收位,還可同時發(fā)生同側(cè)髖關(guān)節(jié)后脫位[4]。

    2 臨床特點

    (1)多為道路交通傷、高處墜落傷等高能量損傷,人體在處于屈膝及屈髖的體位時,其膝關(guān)節(jié)前方若受到高能量的撞擊(儀表盤損傷)[5],暴力沿髕骨-股骨干-髖部軸向傳導(dǎo),并在其髖部釋放,從而引起髖部骨折。該病患者主要的臨床體征包括明顯的肢體活動障礙或肢體畸形、股骨干骨折處出現(xiàn)骨摩擦音、髖部和同側(cè)大腿出現(xiàn)疼痛、腫脹等癥狀。(2)多為青壯年,保留股骨頭意愿強烈,希望對股骨頸骨折進行內(nèi)固定治療[6]。(3)暴力巨大,造成多平面骨折,股骨干因能量集中而呈粉碎性骨折,股骨干骨折的部位可發(fā)生于任何部位,以B型和C型常見;而髖部骨折因傳導(dǎo)暴力減弱、移位輕,多為股骨頸基底部骨折,臨床漏診率高。(4)多合并頭、胸、腹等其他部位和臟器損傷,損傷嚴重程度評分(injury severity score,ISS)高,多大于16分,手術(shù)風(fēng)險較大,多數(shù)患者需要損害控制,病情平穩(wěn)后安排手術(shù)[7]。

    3 術(shù)前全面考慮

    3.1明確骨折部位,避免漏診 對股骨干骨折進行影像學(xué)檢查的結(jié)果十分清晰,幾乎不會出現(xiàn)漏診或誤診的情況。而對股骨頸骨折進行影像學(xué)檢查的誤診率及漏診率較高[1]。其原因在于:(1)髖部骨折發(fā)生的部位較深,且骨折處一般無移位,其癥狀及體征易被股骨干骨折的病情所掩蓋,導(dǎo)致漏診或誤診發(fā)生。(2)患者進行X線檢查的結(jié)果可受其體位、身體肥胖及拍攝范圍不足等因素的影響,出現(xiàn)成像質(zhì)量差,不能很好地顯示其股骨頸基底和隱匿骨折線現(xiàn)象,導(dǎo)致漏診發(fā)生[8]。(3)臨床醫(yī)生對該型骨折的認知不足,僅靠癥狀及體征來判斷患者的病情。而股骨頸骨折無明顯的移位,其骨折線隱匿,易被漏診。(4)該型骨折多由交通事故及高空墜落等高能量撞擊所致,患者的病情通常較為嚴重和復(fù)雜,且常伴有其他系統(tǒng)的損傷。臨床醫(yī)生在對該型骨折患者進行診治時,往往將重點放在搶救其生命方面,而忽略了對其骨折病情的診治。所以筆者提倡,詳細詢問受傷經(jīng)過,仔細查體,一切股骨干骨折均應(yīng)排查髖部骨折,必要時進行CT檢查[9]。

    3.2手術(shù)時機 由于股骨干骨折合并同側(cè)髖部骨折多由交通事故產(chǎn)生的劇烈撞擊和高空墜落所致,患者往往存在其他部位的骨折和嚴重的內(nèi)部臟器損傷,故大多數(shù)患者并不適合盡早進行手術(shù)治療[3]。根據(jù)損害控制理論,早期對患者全身損傷嚴重程度綜合評估,急診外固定架固定,術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU復(fù)蘇治療,病情穩(wěn)定后行二期確定性手術(shù)。

    3.3復(fù)位順序 關(guān)于復(fù)位固定順序爭議較多[10-11]。首先固定股骨干會使無移位股骨頸骨折移位或加重原有移位,增加股骨頭壞死概率,同時因為股骨頸骨折后失去髖部支撐作用而使得股骨干復(fù)位固定困難增加;而首先固定股骨頸骨折,尤其是移位的股骨頸骨折,如不能達到解剖復(fù)位會導(dǎo)致股骨干骨折復(fù)位后不可接受的旋轉(zhuǎn)移位,同時因股骨干合并股骨頸骨折后股骨近端骨折部分游離,使得股骨頸復(fù)位固定困難。內(nèi)固定的選擇也對復(fù)位順序有一定影響,如行單一內(nèi)固定系統(tǒng)固定兩處骨折時兩處骨折在內(nèi)固定物植入前均應(yīng)復(fù)位。目前尚無關(guān)于復(fù)位順序?qū)颊哳A(yù)后影響的對比研究。但考慮到股骨頭壞死以及股骨頸骨折骨不連的嚴重性,一致的觀點認為無論采取哪種內(nèi)固定方式,股骨頸骨折必須優(yōu)先處理并保證復(fù)位[12]。部分學(xué)者采用術(shù)中復(fù)位股骨頸骨折后行克氏針臨時固定,待股骨干骨折固定后再行股骨頸固定[3]。總之,手術(shù)中應(yīng)盡量避免使股骨頸骨折移位或加重移位。

    4 手術(shù)治療

    股骨干骨折合并同側(cè)髖部骨折屬于不穩(wěn)定型骨折。該病患者發(fā)生骨折的部位至少為兩處,故其治療的難度較大。目前,臨床上用于治療該型骨折的手術(shù)方法較多[12]。這些手術(shù)方法大致可分為兩類,即用兩種內(nèi)固定物分別固定、用一種內(nèi)固定物同時固定。筆者提倡對于股骨干骨折合并同側(cè)髖部骨折個性化治療,結(jié)合骨折部位及骨折端移位程度制定最佳固定方案。

    4.1對于股骨干中段或中上段骨折合并同側(cè)髖骨折的青壯年患者,推薦采用股骨重建釘、長股骨近端髓內(nèi)釘(proximalfemoral nail,PFN)或動力髖螺釘(dynamic hip screw,DHS)同時固定兩處骨折[8,12-13]??赏瑫r對兩處骨折部位進行閉合復(fù)位及固定,具有微創(chuàng)、切口小、患者出血少、固定效果可靠等優(yōu)點[14]。其中股骨重建釘是最常用的內(nèi)固定器械,復(fù)位時先確保髖部骨折解剖復(fù)位,使用克氏針對骨折部位進行臨時固定,以避免在插入主釘時股骨頭發(fā)生旋轉(zhuǎn)和移位,充分擴髓,防止發(fā)生髓內(nèi)釘嵌頓。對髓腔較細患者,可采用稍細的髓內(nèi)釘,但遠端鎖釘必須確切,避免患者過早負重。術(shù)后早期進行功能鍛煉,可促進關(guān)節(jié)功能的恢復(fù),避免其發(fā)生關(guān)節(jié)粘連及血管栓塞等并發(fā)癥。

    4.2對于髖部骨折合并股骨干峽部以遠骨折,股骨重建釘難以同時有效固定,一般選用兩種內(nèi)固定物分別固定兩處骨折[15]。如髖部骨折為穩(wěn)定的粗隆間骨折或股骨頸基底部骨折,推薦使用空心拉力螺釘或DHS聯(lián)合股骨逆行髓內(nèi)釘固定。聯(lián)合固定時首先應(yīng)實現(xiàn)股骨頸或粗隆間解剖復(fù)位和穩(wěn)定固定,可通過中間骨塊置入操控克氏針協(xié)助復(fù)位,必要時可采用輔助切口直視下復(fù)位股骨頸;其次需充分做好術(shù)前計劃,既要確保兩處骨折均能達到堅強內(nèi)固定,又要避免內(nèi)固定物間相互干擾,產(chǎn)生應(yīng)力集中。如髖部骨折為不穩(wěn)定的粗隆間骨折,甚至合并股骨髁間骨折,推薦使用股骨近端髓內(nèi)釘聯(lián)合遠端鋼板固定。需要注意:(1)應(yīng)盡可能地使用閉合復(fù)位的方式固定股骨頸骨折。避免損傷股骨頸周圍血運,以降低其股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率。(2)制定詳細術(shù)前計劃,特別是使用DHS聯(lián)合逆行髓內(nèi)釘、股骨近端髓內(nèi)釘聯(lián)合遠端鋼板固定時,術(shù)中需反復(fù)透視,確保兩種內(nèi)固定交接區(qū)能夠準確鎖定。(3)應(yīng)盡可能地實現(xiàn)骨折部位的解剖復(fù)位,使患者能早期進行功能鍛煉。

    5 術(shù)后并發(fā)癥

    股骨干合并同側(cè)髖部骨折主要的并發(fā)癥包括股骨頸骨折不愈合、股骨頭壞死、髖內(nèi)翻畸形、股骨干骨折不愈合、畸形愈合[16]。其中股骨頸骨折不愈合及股骨頭缺血性壞死發(fā)生率均較單純股骨頸骨折發(fā)生率低[2]。術(shù)后出現(xiàn)股骨干骨折不愈合發(fā)生率相對較高[17],尤其多見于多發(fā)復(fù)雜骨折。

    綜上所述,在臨床工作中應(yīng)提高對多發(fā)傷、復(fù)合傷的認識,股骨干合并同側(cè)髖部骨折多為高能量損傷,接診高能量暴力導(dǎo)致的股骨干骨折患者時應(yīng)懷疑其是否合并髖部骨折,需進行全面細致的體檢,合理利用輔助檢查手段。但目前采用何種手術(shù)治療效果最佳仍無統(tǒng)一的標準。治療該類患者時,既要考慮骨折的治療,也要考慮患者其他合并傷的治療,并根據(jù)患者年齡、身體狀況及骨折類型和嚴重程度等進行評估,遵從個體化、微創(chuàng)及精準醫(yī)療原則,選擇最佳手術(shù)方法和內(nèi)固定物,努力提高臨床療效,規(guī)范股骨干骨折合并同側(cè)髖部骨折的治療,改善患者預(yù)后。

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