乳腺癌患者自體組織乳房重建的臨床新進(jìn)展

鄒林翰 史福軍

南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院普通外科（廣州 510280）

目前，國內(nèi)乳腺癌的首選手術(shù)治療方式為乳腺癌改良根治術(shù)，此術(shù)式可造成諸如患者形體缺陷，自信缺失，乃至引發(fā)難以治愈的心理疾病等諸多弊端［1］。近年來，雖然乳腺癌保乳術(shù)逐漸被臨床醫(yī)師和患者所接受，但接受這種手術(shù)的患者術(shù)后形體缺陷仍然較明顯。隨著乳腺癌綜合治療效果的逐漸提升，乳腺癌患者生存時間顯著延長，如何改善乳腺癌術(shù)后患者的生存質(zhì)量變得尤為重要，乳腺癌患者術(shù)后乳房重建修復(fù)也變得更有意義。乳房重建方式多種多樣，根據(jù)乳房重建材料分為自體組織乳房重建與假體植入重建、復(fù)合重建3種［2］，根據(jù)乳房重建時機(jī)的選擇可分為即刻重建、延期重建、延期-即刻重建3種。材料分型中的自體組織乳房重建因其具有恢復(fù)乳房自然外形、并發(fā)癥較少、提高患者生存質(zhì)量、術(shù)后患者的滿意度較高等優(yōu)點(diǎn)［3-4］，現(xiàn)已被廣大醫(yī)患所認(rèn)可。

1 自體乳房重建時間

1.1 即刻重建 行乳腺癌保乳手術(shù)的同時行乳房重建的方式稱為即刻重建，也稱為一期重建。其優(yōu)點(diǎn)為：（1）美容效果好，便于術(shù)中保留乳頭、乳房下皺襞及較多的皮膚，避免了乳房切除術(shù)后瘢痕形成的影響；（2）因無需經(jīng)歷乳房的缺失，可維護(hù)自信心、提高生存質(zhì)量、減少患者心理疾病的發(fā)生率；（3）乳腺癌切除手術(shù)和重建術(shù)同時進(jìn)行，患者免除了兩次住院更多的花費(fèi)、再次手術(shù)及麻醉的風(fēng)險(xiǎn)。另外，PONT等［5］研究顯示術(shù)后放療對即刻自體組織乳房重建影響較小。但即刻自體組織乳房重建，尤其是自體脂肪移植重建，是否存在增加腫瘤局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，目前尚有爭論［6-7］，仍需進(jìn)一步研究。就我國患者的文化及經(jīng)濟(jì)情況而言，多選此法。

1.2 延期重建 乳腺癌術(shù)后數(shù)個月或數(shù)年行乳房重建稱為延期重建，也稱為二期重建。延期重建具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）既無需考慮重建手術(shù)對放化療時間安排的限制及療效的干擾，又可避免放化療對乳房重建可能存在的影響［8］；（2）乳房重建時間可調(diào)節(jié)，給予患者更多的時間考慮是否行乳房重建；（3）患者經(jīng)歷過乳房缺失的階段，對重建乳房的美容效果更易于接受。當(dāng)然與即刻重建相比，延期重建存在著二次住院手術(shù)、增加花費(fèi)、乳房缺失期間負(fù)面情緒等問題。且對于乳房重建術(shù)本身來說，術(shù)中需要再次分離、吻合相關(guān)血管及肌肉，切除前次手術(shù)遺留瘢痕及菲薄皮膚，減少了可用皮膚面積，增加了手術(shù)難度。

1.3 延期-即刻重建 進(jìn)行乳腺癌改良根治術(shù)的同時將組織擴(kuò)張器放置于胸大肌下，在術(shù)后早期，隨訪患者并向組織擴(kuò)張器內(nèi)注入適量鹽水，待皮膚擴(kuò)張至理想面積，再使用永久填充物替換組織擴(kuò)張器的方式，稱為延期-即刻重建。此法用于皮膚量有限或其擴(kuò)展性差的患者，常與脫細(xì)胞異體真皮（acellular dermal matrix，ADM）材料聯(lián)合使用，來改善美學(xué)效果，雖可用于自體重建，但以假體重建居多，且需二次手術(shù)及麻醉，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加［9］。

2 自體乳房重建組織類型

2.1 背闊肌肌皮瓣（latissimus dorsi myocutaneous flap，LDMF）乳房重建 目前自體組織乳房重建的主流是利用皮瓣、肌皮瓣進(jìn)行重建，是指將皮膚、肌肉、脂肪等組織組合成肌皮瓣、皮瓣，將其移植至乳房缺損處的乳房重建術(shù)式。術(shù)中所用的皮瓣、肌皮瓣的血供可來源于皮瓣自身與供區(qū)相連的血管蒂，也可是皮瓣移植到受區(qū)后與之吻合的受區(qū)血管。LDMF是最早用于乳房重建的自體組織，它由適量的背部皮膚、背闊肌及脂肪組成，肋間血管和胸背血管為其供血，將LDMF自胸廓背部轉(zhuǎn)移至胸廓前壁以重建乳房。由于LDMF組織量少、厚度薄，基于患者自身情況而言，有一定的局限性，故適用于患側(cè)乳房缺損較小、健側(cè)乳房體積小、背部皮膚肌肉組織較為豐富的患者，為延期重建或補(bǔ)救重建所采用的主要方式［10］。一種被稱為擴(kuò)充型背闊肌肌皮瓣（extended latissimus dorsi myocutaneousflap，ELDMF）的乳房重建技術(shù)是通過足量的脂肪附著于背闊肌來提供更大的體積進(jìn)行重建，增加了LDMF乳房重建的適應(yīng)性，但同時它也增加了供區(qū)皮膚裂開或壞死的風(fēng)險(xiǎn)。LDMF乳房重建手術(shù)相對簡單，組織轉(zhuǎn)移方便，恢復(fù)時間短，對供區(qū)形態(tài)、功能的影響較小，能有效地降低供區(qū)并發(fā)癥的發(fā)病率［11］。雖然LDMF乳房重建可能發(fā)生以下的并發(fā)癥：皮下積液、血腫、感染、供區(qū)難以愈合等，但其仍是一種較為安全可靠的乳房重建方式。

2.2 帶蒂橫行腹直肌肌皮瓣（transverse rectus abdominis myocutaneous flap，TRAMF）乳房重建 帶蒂TRAMF晚于LDMF運(yùn)用于乳房重建，它由合適大小的腹直肌、腹部皮膚及脂肪組織組成，血供來源于上、下腹壁血管，憑借腹部至乳房缺損部位的皮下隧道，移植到乳房缺損處進(jìn)行乳房重建。其體積相對LDMF更大，患側(cè)乳房大量切除或健側(cè)乳房體積較大者適用此術(shù)式，而腹部有瘢痕、術(shù)后腹壁功能無法代償、體型過瘦或過胖是它的禁忌證，且該術(shù)式對于患者體質(zhì)狀況也有一定的要求。對于育齡女性，CHAI等［12］認(rèn)為帶蒂TRAMF乳房重建不影響正常的懷孕及分娩，但仍需進(jìn)一步精準(zhǔn)的研究驗(yàn)證。帶蒂TRAMF乳房重建術(shù)最常出現(xiàn)的并發(fā)癥是移植皮瓣壞死，另外，腹部肌肉、脂肪組織殘余引起的形狀不規(guī)整也是常見的腹部并發(fā)癥。相對于上述兩種并發(fā)癥，由于外科醫(yī)生非常嚴(yán)謹(jǐn)?shù)母贡谛迯?fù)，腹壁疝的發(fā)病率較低，但其一旦發(fā)生，將造成醫(yī)療費(fèi)用的大量增加，SHUBINETS等［13］認(rèn)為腹壁疝的發(fā)生與圍手術(shù)期手術(shù)部位的感染有關(guān)。雖然此術(shù)式時間較長且供區(qū)并發(fā)癥發(fā)病率高于LDMF乳房重建，但優(yōu)點(diǎn)也十分明顯，其無需微血管吻合，手術(shù)操作安全簡單，不用假體的參與，重建乳房外觀自然，且胸、腹部手術(shù)可同時進(jìn)行，相對縮短手術(shù)時間。對于腹型肥胖的患者更具有雙重美容的效果，既能對腹部塑形，又能重建乳房，由此可獲得患者很高的滿意度。

2.3 游離皮瓣（free flap）乳房重建 除了帶蒂皮瓣以外，游離皮瓣也常用于乳房重建。游離皮瓣又稱顯微外科皮瓣，其乳房重建技術(shù)是將皮瓣從供區(qū)分離出來，并移植至受區(qū)行血管吻合以重建乳房。最常使用的游離皮瓣是游離TRAMF，它具備帶蒂TRAMF乳房重建的優(yōu)點(diǎn)，且皮瓣組織壞死率低，還可配合神經(jīng)吻合術(shù)以改善患者術(shù)后重建乳房感覺的恢復(fù)［14］。其缺點(diǎn)在于手術(shù)時間長，術(shù)中出血多，麻醉時間、術(shù)后患者恢復(fù)時間也相應(yīng)延長，對于高齡、有吸煙史、基礎(chǔ)疾病多的患者易出現(xiàn)吻合血管血栓形成。運(yùn)用腹壁下血管供血的腹壁下動脈穿支游離皮瓣（deep inferior epigastric peforator flap，DIEPF）來進(jìn)行乳房重建，僅需游離皮膚和皮下組織，對腹直肌無損傷，加之細(xì)致的外科技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)，能有效防止如腹壁疝、腹肌功能損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，亦已成為游離皮瓣乳房重建材料中的主力之一［15］。但此術(shù)式手術(shù)時間長，單側(cè)乳房重建需4～6 h，雙側(cè)乳房重建需6～8 h，手術(shù)成本也相對昂貴［16］。腹壁淺動脈皮瓣（superficial inferior epigastric artery flap，SIEAF）是一種適用于肥胖患者的游離皮瓣，它無需切除腹直肌，具有相對降低腹壁并發(fā)癥發(fā)病率的優(yōu)點(diǎn)。雖然SIEAF易出現(xiàn)血管吻合口痙攣、栓塞，導(dǎo)致組織壞死的概率較大，但HENRY等［17］認(rèn)為術(shù)前通過行腹壁CT血管造影（CTA）對腹壁淺表血管系統(tǒng)進(jìn)行評估及操作規(guī)劃，可有效地提高手術(shù)成功率。游離皮瓣共同的優(yōu)點(diǎn)是重建乳房形態(tài)自然，不受類似帶蒂皮瓣血管蒂位置、長度的限制，無需考慮因構(gòu)建皮下通道所造成的局部組織損傷、形態(tài)結(jié)構(gòu)改變的問題，對供區(qū)損傷較小、并發(fā)癥少［18］，可將皮瓣同受區(qū)予以神經(jīng)吻合術(shù)，修復(fù)重建乳房一定的感覺功能。缺點(diǎn)是手術(shù)及麻醉時間長，出血多，因需血管吻合，有發(fā)生微血管血栓的可能，所以條件具備的情況下建議術(shù)前行供區(qū)CT血管造影，可精準(zhǔn)評估、設(shè)計(jì)所需吻合血管，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和時間。

2.4 自體脂肪組織乳房重建 在自體組織乳房重建中，還有一種已然流行的移植材料——自體脂肪組織。自體脂肪移植中常用的方法為自體脂肪顆粒注射法，它具有操作方法簡單、微創(chuàng)等優(yōu)勢，因?yàn)槔玫氖亲陨碇炯?xì)胞，術(shù)后不會發(fā)生排斥反應(yīng)，且形狀、觸感俱佳。此方法的不足之處在于移植后脂肪細(xì)胞易液化、鈣化和凋亡、去分化，效果不夠穩(wěn)定［19］，鈣化也對術(shù)后定期影像學(xué)復(fù)查造成一定的誤導(dǎo)。此外，雖有SUFYANI等［20］認(rèn)為自體組織乳房重建的腫瘤學(xué)安全性良好，但仍需更多的隨機(jī)對照試驗(yàn)加以證實(shí)［21］。脂肪干細(xì)胞（adipose derived stem cells，ADSCs）是一種具有多方向分化功能的干細(xì)胞，它能分化成脂肪細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞和血管壁細(xì)胞，還能在組織缺氧的條件下分泌血管內(nèi)皮生長因子、肝細(xì)胞生長因子等促進(jìn)脂肪及血管再生，顯著提高脂肪移植的存活率［22］，但這些生長因子在理論上也給癌細(xì)胞生長提供了相應(yīng)的微環(huán)境，增加了復(fù)發(fā)的可能?，F(xiàn)ADSCs輔助的脂肪移植在乳房重建，尤其是糾正輪廓畸形的修復(fù)重建中已有一定的使用，且有較好的美容效果及患者滿意度。

2.5 帶蒂大網(wǎng)膜瓣（pedicled omental flap）填充乳房重建 帶蒂大網(wǎng)膜瓣填充是指在保留右側(cè)胃網(wǎng)膜血管蒂及各級血管弓完整性的前提下，按照移植距離要求將大網(wǎng)膜分離、剪裁成適當(dāng)長度的條狀組織，通過皮下隧道轉(zhuǎn)移至乳房缺損處以填充重建乳房的手術(shù)方式。其顯著的優(yōu)點(diǎn)在于重建乳房形態(tài)自然，手感佳，能獲得患者較高的滿意度［23］。由于可供使用的大網(wǎng)膜體積有限，故多用于接受保乳術(shù)的乳腺癌患者。此手術(shù)時間較長，部分患者大網(wǎng)膜組織量少，血管變異程度大，血管蒂及血管弓易受損，轉(zhuǎn)移距離的限制，皮下隧道造成局部皮膚隆起，消化系統(tǒng)功能受損等為其缺點(diǎn)［24］，但這些缺點(diǎn)并非完全無法避免，當(dāng)外科醫(yī)生具備嫻熟的解剖知識及手術(shù)技巧時，分離、剪裁大網(wǎng)膜出現(xiàn)組織缺血壞死的概率可有效降低，可轉(zhuǎn)移的大網(wǎng)膜也能得到充分的利用。另外，乳腺腺體切除和大網(wǎng)膜移植手術(shù)可同時進(jìn)行，縮短手術(shù)時間。

2.6 腺瓣、肌皮瓣推移乳房重建 當(dāng)手術(shù)切除乳腺癌腫及周圍部分腺體組織后，剩余的腺體量、皮膚量較充裕時，以乳腺殘腔為中心向外適當(dāng)分離腺體、皮膚、筋膜及胸大肌組織，使其形成腺瓣和肌皮瓣，并向乳腺殘腔推移，與殘腔行間斷縫合來重建乳房的手術(shù)方式稱為腺瓣、肌皮瓣推移乳房重建。與帶蒂大網(wǎng)膜瓣填充重建相似，因這些瓣的體積有限，故也多用于保乳術(shù)患者。此法雖有手術(shù)操作簡單，手術(shù)時間較短，相對其他自體重建手術(shù)創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，但對術(shù)前腺瓣和肌皮瓣的形狀、位置的設(shè)計(jì)要求較高，需術(shù)者有豐富的經(jīng)驗(yàn)及良好的空間想象能力，且較之健側(cè)乳房，重建乳房難免體積較小，形態(tài)不甚對稱。殘留的部分腺體組織也應(yīng)行病理檢查，確保切緣陰性，術(shù)后配合放化療，避免乳腺癌的復(fù)發(fā)。

3 復(fù)合乳房重建

當(dāng)患者患側(cè)乳房切除量多且健側(cè)乳房體積大，僅憑單純自體組織或單純假體無法修復(fù)患側(cè)乳房，達(dá)到美容整形效果時，需由假體聯(lián)合自體組織進(jìn)行乳房重建的方法稱為復(fù)合乳房重建。由于LDMF組織量較少，單獨(dú)肌皮瓣重建僅適用于體積較小乳房的重建，故LDMF最常與假體聯(lián)合行復(fù)合乳房重建術(shù)［25］。復(fù)合乳房重建雖可巧妙解決自體組織量缺乏的問題，但其既有與自體重建相似的手術(shù)時間長、術(shù)中出血多、供區(qū)損傷大的缺點(diǎn)，又有假體乳房重建中出現(xiàn)如假體位置偏移、假體破裂和假體滲漏等常見并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)患者需術(shù)后放療時，其并發(fā)癥的發(fā)病率將進(jìn)一步增加［8］，故復(fù)合乳房重建限用于符合其特定指征的患者。

4 乳頭、乳暈的再造

乳頭、乳暈是乳房的重要體表標(biāo)志，乳房重建中乳頭、乳暈的再造也是必不可少的。雖然目前在患者要求乳房重建且乳頭、乳暈未見癌細(xì)胞浸潤的前提下，乳房切除術(shù)中會盡量保留乳頭、乳暈，以滿足重建乳房外觀完整的需求，但這類手術(shù)僅適用于早期乳腺癌患者，而保留的乳頭、乳暈術(shù)后也有壞死的可能。與乳房體部重建類似，乳頭、乳暈再造的基本要求也需與健側(cè)位置對側(cè)，大小、形狀、顏色相仿。乳頭再造方法常分三類：第一類為局部皮瓣再造法：如改良箭形皮瓣再造法、鳶尾花形皮瓣再造法、C-V皮瓣再造法、三葉皮瓣再造法等［26］；第二類為自體組織移植法：如健側(cè)乳頭部分轉(zhuǎn)移法、小陰唇游離移植法、足趾趾腹游離移植法、耳垂游離移植法等；第三類為自體組織聯(lián)合假體的復(fù)合再造法：如皮瓣聯(lián)合ADM法等［27］。其中局部皮瓣再造法因其操作簡單、快速，安全性好且美容效果可最為常用。自體組織移植法術(shù)后外形較為自然，但有供區(qū)損傷、移植皮瓣壞死的風(fēng)險(xiǎn)。復(fù)合再造法的顯著優(yōu)點(diǎn)是乳頭突起程度保持時間久，缺點(diǎn)為內(nèi)支撐物價(jià)格昂貴、皮瓣壞死率較高。乳暈再造常見方法有：紋身法、健側(cè)乳暈部分轉(zhuǎn)移法、大腿內(nèi)側(cè)皮膚移植法、腋窩皮膚移植法、小陰唇皮膚移植法、ADM乳暈再造法等。雖然健側(cè)乳暈部分移植法無需考慮顏色、皮膚紋理的問題，但有供區(qū)受損、手術(shù)瘢痕形成、移植皮膚壞死可能，而紋身法相對簡單、安全，且HALVORSON等［28］將三維紋身技術(shù)用于乳暈再造后，紋身法的術(shù)后效果更加逼真，故紋身法更能得到患者的接受［29］。乳頭、乳暈再造的時機(jī)選擇也有即刻和延期之分，目前乳頭、乳暈再造多選于乳腺癌改良根治術(shù)后3～6個月延期進(jìn)行。

5 結(jié)語

自體組織乳房重建因其重建效果較好、患者滿意度高已成為乳房重建的常用手段。重建時機(jī)的選擇，特別對于需行放化療的患者，仍有較大爭論，需進(jìn)一步研究，因我國患者文化水平及經(jīng)濟(jì)原因，多選擇即刻乳房重建。乳頭、乳暈的再造以局部皮瓣再造法修復(fù)乳頭，紋身法再造乳暈較為常見。移植的自體組織多以LDMF和TRAMF、DIEPF為主，其中TRAMF及DIEPF等腹型組織使用最多，也是醫(yī)生及患者認(rèn)可率最高的自體移植方式，但隨著如ADM等各種醫(yī)療人工材料的發(fā)展創(chuàng)新，以自體組織為主、人工材料為輔的手術(shù)方式將引領(lǐng)乳房重建新的潮流。且當(dāng)重建乳房外形趨于完美后，如何將重建乳房的感覺功能甚至哺育功能進(jìn)行恢復(fù)將成為乳腺外科醫(yī)生的終極目標(biāo)。當(dāng)然，要提高患者對乳房重建的滿意度，主治醫(yī)生首先應(yīng)把基于乳腺癌本身的治療效果及患者的生命安全放在第一位，這是不容置疑的，決不能本末倒置。再根據(jù)患者的綜合治療計(jì)劃、自身愿望、身體條件、心理狀態(tài)及經(jīng)濟(jì)情況等對每個病患進(jìn)行個體化分析，挑選出針對每位患者各自最合適的乳房重建方式。

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