靜脈留置針封管液及封管方法的臨床應(yīng)用進(jìn)展

童翠玲, 周紅

(長(zhǎng)江大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北 荊州 434023)

靜脈留置針又稱靜脈套管針，是應(yīng)用于臨床輸液、輸血或采血等靜脈治療的主要工具。它由美國BD公司于1957年發(fā)明，20世紀(jì)60年代被歐美等發(fā)達(dá)國家普遍使用，90年代開始應(yīng)用于我國，然而，其在臨床使用過程中會(huì)有堵管、靜脈炎和液體外滲等并發(fā)癥發(fā)生[1～4]，這不僅增加患者的痛苦和額外費(fèi)用，也增加了護(hù)理人員的工作量。為了評(píng)估導(dǎo)管功能及預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，封管護(hù)理在維護(hù)留置針時(shí)必不可少[5]。封管指的是在輸液前沖洗和抽吸留置針以評(píng)估導(dǎo)管功能和預(yù)防并發(fā)癥，輸液后沖洗留置針以清除管腔內(nèi)藥物，從而既維持管道的通暢又避免藥物對(duì)局部血管的刺激[6～9]。在臨床上，關(guān)于封管方法頗多，封管液和封管方法的選擇余地也較大。本文旨在綜述封管液和不同封管方法的效果差異，為患者選擇適宜的封管方法提供依據(jù)。

1 封管液類型

1.1 肝素鈉稀釋液

肝素鈉是一種帶有負(fù)電荷的硫酸化粘多糖混合物，具有抗凝作用[10]。在20世紀(jì)70年代，肝素鈉稀釋液(HS)作為封管液被用來維持管道通暢[11]。肝素鈉的半衰期為1～2h，每6～8h封管一次是安全有效的[8,12]。HS的濃度為10～100U/mL[5,8]。研究發(fā)現(xiàn)，低濃度HS(10U/mL)在預(yù)防堵管或淺靜脈炎方面的效果相當(dāng)于生理鹽水(NS)；高濃度HS(100U/mL)在維持外周靜脈導(dǎo)管時(shí)間方面比NS更有效，但是對(duì)有血小板或凝血功能障礙等出血傾向的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用[9,13]。研究者對(duì)新生兒外周靜脈導(dǎo)管封管液HS的濃度有爭(zhēng)議。有研究比較不同HS濃度(0.1、0.25、0.5及1U/mL)在持續(xù)輸注封管中的應(yīng)用，當(dāng)濃度為0.5U / mL時(shí)，導(dǎo)管通暢時(shí)間最長(zhǎng)[14]。有研究者指出，低劑量HS(10U/mL)維持時(shí)間比NS長(zhǎng)[15]。也有研究顯示，1U/mL的HS維持導(dǎo)管時(shí)間比10U/mL的HS和NS更長(zhǎng)[16]。因此目前美國輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)里建議對(duì)新生兒和兒童使用0.5～10U/mL的HS[5,14]。隨著肝素鈉的普遍使用，其風(fēng)險(xiǎn)也相繼出現(xiàn)。人工配制的HS易被污染[10,17]；臨床上肝素鈉用量錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)使其成為高危藥物[9,18]；肝素鈉還誘導(dǎo)血小板減少癥、超敏反應(yīng)或出血等嚴(yán)重的不良反應(yīng)[9,18～21]，如果出現(xiàn)以上不良反應(yīng)，應(yīng)該考慮替代HS[5]。

1.2 生理鹽水

NS有維持細(xì)胞外液容量、滲透壓與體內(nèi)鹽水平衡的作用。有不少研究發(fā)現(xiàn)，在成人的外周靜脈導(dǎo)管使用NS和HS封管，兩者在維持導(dǎo)管時(shí)間、堵管率、靜脈炎發(fā)生率及外滲等方面有同樣的效果，HS會(huì)輕度影響患者的凝血時(shí)間[10,18,19]。分別在兒童的外周靜脈導(dǎo)管使用NS和HS封管，兩者在維持導(dǎo)管通暢時(shí)間和靜脈炎發(fā)生率方面顯示無差異[22]。有研究指出，由于新生兒對(duì)肝素敏感，使用HS不僅使新生兒對(duì)其產(chǎn)生耐藥，而且會(huì)出現(xiàn)顱內(nèi)出血或血小板減少癥[17]。對(duì)新生兒使用HS封管存在如上安全風(fēng)險(xiǎn)，建議減少使用[17]。NS作為封管液可能是一種可行且成本較低的HS替代品[10,19,20,22]。使用NS封管不僅避免了人工配制HS而引起患者血流感染及護(hù)理人員意外針刺傷的風(fēng)險(xiǎn)，而且消除了HS誘導(dǎo)的不良反應(yīng)。因此建議對(duì)成人患者、新生兒及兒童使用不含防腐劑的NS，既經(jīng)濟(jì)又安全[5,17]。

2 封管液用量

封管時(shí)需要足夠的封管液才能清除導(dǎo)管腔內(nèi)殘余藥物或纖維蛋白沉積物。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范規(guī)定：封管液至少使用導(dǎo)管和附加裝置體積的兩倍[5, 23]。在臨床通常使用5～10mL的量[5,8,9]。很明顯5～10mL的封管液量比導(dǎo)管體積的兩倍高。然而，有體外研究發(fā)現(xiàn)，即使10 mL的量脈沖沖洗后，也沒有完全去除導(dǎo)管腔內(nèi)的蛋白[9,24]。當(dāng)通過靜脈導(dǎo)管給予血液成分、腸外營養(yǎng)或造影劑等粘性溶液則需要更大的封管液量，否則這些粘性物質(zhì)很難從管壁移除[5,9]。在輸入粘性溶液后建議封管用量為20mL[9]。所以，建議根據(jù)不同導(dǎo)管類型及藥液性質(zhì)選擇適當(dāng)?shù)姆夤芤河昧?，并?0%附件或延長(zhǎng)導(dǎo)管額外容量[5,9]。

3 封管方法

3.1 直接推注式封管法

直接推注式封管法最早是由美國BD公司提供的勻速緩慢地持續(xù)推注封管液的方法，即輸液結(jié)束后用抽取5～10mLNS或2～5mLHS注射器刺入留置針的肝素帽，緩慢勻速持續(xù)推注，邊推注邊退針，直到針頭完全退出后關(guān)閉夾子，形成正壓封管[8, 25]。此封管法可以預(yù)防血栓形成和/或?qū)Ч軆?nèi)細(xì)菌定植[6]。研究認(rèn)為，封管液的推注速度宜慢，以減少藥液對(duì)血管壁的沖擊力[26]。曲瑤等[27]臨床研究結(jié)果表明，采用封管方法不同，封管效果差異明顯。研究表明緩慢推注法封管效果明顯優(yōu)于快速推注法封管，快速推注組的堵管率明顯高于緩慢推注組，這是由于推注封管液速度快，當(dāng)拔除針頭后，瞬間血管內(nèi)壓力大于留置針內(nèi)壓力，會(huì)使血液回流，易形成血栓，阻塞留置針；當(dāng)推注速度緩慢時(shí)，血管內(nèi)壓力和留置針內(nèi)壓力趨于平衡，封管液充滿于留置針管腔內(nèi)，防止回血，避免了凝血堵管的發(fā)生。緩慢推注封管不僅減少堵管率，且有效減少靜脈炎發(fā)生率及外滲腫脹率，因封管時(shí)推注速度過快，可導(dǎo)致血管內(nèi)局部壓力驟增，管壁通透性增加，故應(yīng)以≤10mL/min的速度緩慢推注封管液[28]。1987年Shearer報(bào)道利用正壓封管技術(shù)防止血液回流，這個(gè)技術(shù)是當(dāng)注射液還剩0.5mL時(shí)夾緊導(dǎo)管夾，在取出注射器時(shí)仍然施加壓力[29]。因此，建議臨床護(hù)理人員封管時(shí)采用緩慢推注法，邊推注邊推針，在封管液還余0.5～1.0mL時(shí)夾管以確保正壓封管，減少堵管、靜脈炎和外滲腫脹發(fā)生次數(shù)[5,28]。

3.2 脈沖式封管法

1883年O.Reyn-olds用玻璃管做試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)水流分為層流與湍流兩種形態(tài)[30]。基于水流形態(tài)學(xué)說，Vigier等[31]提出脈沖式封管技術(shù)(一推一停)明顯降低固體沉淀物的粘附時(shí)間。這項(xiàng)研究證實(shí)了易形成湍流的脈沖式?jīng)_管的效果，并在2005年之后逐漸在臨床中推廣應(yīng)用。體外研究表明，脈沖式封管形成的湍流液體流動(dòng)比直接推注式封管形成的層流液體流動(dòng)更利于固體沉淀物(如纖維蛋封管白、藥物沉淀、腔內(nèi)細(xì)菌)的清除[6, 24]。因?yàn)槊}沖式封管，每次注射1 mL液體，連續(xù)10次使液體流動(dòng)產(chǎn)生的剪切力之和高于直接推注式封管沖洗10 mL液體流動(dòng)產(chǎn)生的剪切力，即湍流的剪切力高于層流的剪切力[24]。但是該標(biāo)準(zhǔn)證據(jù)僅來源于一篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(Randomized Controlled Trial, RCT)研究論文和一篇綜述，仍需臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證脈沖式封管的真實(shí)效果[5]。也有學(xué)者認(rèn)為脈沖式封管形成的液體湍流會(huì)產(chǎn)生以下不良作用：一是使留置針內(nèi)置軟管處血管擴(kuò)張，導(dǎo)致皮膚松弛的患者穿刺點(diǎn)處向外滲血、滲液，造成貼膜下潮濕，易感染；二是其使血液循環(huán)中出現(xiàn)的的湍流，可以導(dǎo)致血栓的生成；三是脈沖式封管液體流動(dòng)不穩(wěn)定且推注速度(120mL/min)遠(yuǎn)快于勻速緩慢地直接推注式封管的速度(<10mL/min)，使血管內(nèi)局部壓力驟增、驟減，導(dǎo)致血管內(nèi)壓力不相等，易致回血和栓子形成[24,27]。因此，為避免脈沖式封管對(duì)留置針穿刺部位局部的不良作用和其對(duì)血液循環(huán)可能造成的不良影響，不建議使用脈沖式正壓封管[26]。

3.3 持續(xù)輸注封管法

某些特殊藥物，如胺碘酮、萬古霉素等因治療需要需使用靜脈注射泵緩慢地維持注射[33]，患者手臂活動(dòng)導(dǎo)致留置針回血堵管的現(xiàn)象非常常見[32]。因此臨床中常采用持續(xù)輸注封管法來維持導(dǎo)管的通暢。研究顯示，在新生兒及兒童外周靜脈導(dǎo)管中使用低劑量HS持續(xù)輸注法(0.1～1U/mL)相比于間歇封管法(1～10U/mL, q3～8 h)延長(zhǎng)了導(dǎo)管通暢的時(shí)間[14]。但是，Guiffant等[24]體外研究發(fā)現(xiàn)用持續(xù)的低流量輸注(0.35mL/min)相比于脈沖式(120mL/min)和直接推注式(240mL/min)沖管效率比較低。臨床研究也顯示，間歇沖洗NS(隔24 h封管1次,1mL/次)比連續(xù)輸注(2mL/ h)維持新生兒外周導(dǎo)管通暢時(shí)間明顯延長(zhǎng)[34]。連續(xù)輸注封管法使套管針保持持續(xù)的開放狀態(tài)，減少了因凝血而阻塞導(dǎo)管的發(fā)生率，延長(zhǎng)了留置針保留時(shí)間[14,35]。但是，這種封管法不僅需要更多的設(shè)備及護(hù)理時(shí)間，而且患者家屬不易接近患者，加上患者自身活動(dòng)受限等外在因素導(dǎo)致留置針意外滑脫。間歇封管法減少設(shè)備的使用及護(hù)理時(shí)間，患者家屬更易接近患者，患者活動(dòng)方便[35]。因此，持續(xù)輸注法相比于其他封管法的效果沒有顯現(xiàn)更多的優(yōu)勢(shì)，護(hù)理人員需要根據(jù)患者的具體實(shí)際情況來選擇適合的封管法，即使選擇連續(xù)輸注后，建議仍需手動(dòng)沖洗導(dǎo)管[9]。

4 封管用具

目前，有不少新的封管用具被發(fā)明并應(yīng)用于臨床，如帶有活塞設(shè)計(jì)的預(yù)充式生理鹽水注射器及正壓接頭的使用[5,9]。預(yù)充式注射器代替人工配制的封管液，不僅可以預(yù)防血液回流、導(dǎo)管阻塞，降低導(dǎo)管相關(guān)血流感染，而且節(jié)約了護(hù)理人員工作時(shí)間[5, 36,37]。正壓接頭在間歇性輸液的應(yīng)用不僅避免了護(hù)理人員的針刺傷，并且起到正壓封管預(yù)防回血的作用[5, 38]。但在搶救患者需要快速輸液輸血時(shí)應(yīng)避免使用正壓接頭，因其降低流速[5]。

5 結(jié)語

在使用靜脈留置針的過程中封管是保持導(dǎo)管通暢的關(guān)鍵措施。目前，國內(nèi)外關(guān)于靜脈留置針封管方法多以體外和臨床研究為主，存在局限性和主觀性；對(duì)封管方法致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的研究甚少，缺乏微觀的證據(jù)支持。期待今后有高質(zhì)量的多樣本研究，進(jìn)一步探索靜脈留置針封管方法對(duì)血管的影響機(jī)制，為臨床實(shí)踐提供更加可靠的依據(jù)。