急性缺血性卒中側(cè)支循環(huán)建立的影像學(xué)評估方法及其臨床價值研究進展

趙勇，湯其強，許啟伍，檀國祥

(1安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院，合肥230001;2銅陵市立醫(yī)院)

卒中是臨床上最常見的腦血管疾病，致死率、致殘率較高，對人民生活質(zhì)量影響較大[1]。急性缺血性卒中緣于供血動脈會出現(xiàn)不同程度的狹窄或閉塞，當支配某供血區(qū)域的供血動脈發(fā)生嚴重狹窄或閉塞時，血流可通過其他正常的旁路血管或再生血管(“側(cè)支”)形成的血管吻合到達缺血區(qū)域，實現(xiàn)對局部血流供應(yīng)進行補充或代償，該過程稱之為“側(cè)支循環(huán)”[2]。通過側(cè)支循環(huán)的建立可挽救更多的缺血半暗帶組織,實現(xiàn)缺血組織的灌注代償，是近年急性缺血性卒中治療中的熱點問題[3]。良好的側(cè)支循環(huán)可明顯改善患者梗死后的臨床癥狀，從而達到改善預(yù)后的目的[4]。研究發(fā)現(xiàn),對側(cè)支循環(huán)建立后的分級評分可為臨床治療及預(yù)后提供相應(yīng)的指導(dǎo)，但評估過程中選擇何種影像設(shè)備目前學(xué)者們的意見并不一致[5]。腦側(cè)支循環(huán)分為三級代償[6]：一級代償指的是大腦動脈環(huán)(Willis環(huán))；二級代償指通過眼動脈側(cè)支、軟腦膜吻合支及其他更小的側(cè)支與側(cè)支吻合支之間的血流建立循環(huán)；三級代償指新生毛細血管的形成。評估方法眾多，各有特點。

1 側(cè)支循環(huán)建立的影像學(xué)評估方法

目前用于側(cè)支循環(huán)建立的影像學(xué)評估方法種類繁多，且這些影像學(xué)評估方法各有優(yōu)缺點，其中較為常用的主要包括數(shù)字減影血管造影(DSA)、計算機斷層掃描血管造影(CTA)、經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)和磁共振血管造影(MRA)。

1.1 DSA DSA因其對顱內(nèi)血管的清晰顯影一直被作為評估血管及側(cè)支循環(huán)的金標準。目前基于DSA的側(cè)支循環(huán)評估方法為美國神經(jīng)放射學(xué)學(xué)會/介入放射學(xué)學(xué)會(ASITN/SIR)的側(cè)支循環(huán)評估系統(tǒng)，其分級標準[7]：①0級，無側(cè)支血管形成；②1級，有側(cè)支血流緩慢灌注到缺血外圍區(qū)域，但仍伴有持續(xù)灌注缺陷；③2級，有側(cè)支血流快速灌注到缺血外圍區(qū)域，缺血區(qū)域有所縮?。虎?級，血流緩慢且完全地灌注到缺血區(qū)域；⑤4級，血流快速而完全地灌注到整個缺血區(qū)域。依據(jù)DSA檢查結(jié)果對側(cè)支循環(huán)代償情況進行分類，其中0級、1級和2級為側(cè)支循環(huán)代償較差，3級、4級為側(cè)支循環(huán)代償良好。近年來與缺血性卒中相關(guān)的前循環(huán)大血管閉塞DSA介入取栓治療一直是研究的熱點，而取栓組織窗及治療預(yù)后與側(cè)支循環(huán)密切相關(guān)。2015年以來陸續(xù)發(fā)表的DSA血管內(nèi)治療臨床RCT研究(MR CLEAN、ESCAPE、SWIFT PRIME、EXTEND-IA、REVASCAT)以及2017年DAWN研究和2018年DEFUSE-3研究的陽性結(jié)果明確證實，大血管閉塞且側(cè)支循環(huán)越好，患者早期DSA血管內(nèi)治療效果越好，并得到American Heart Association/American Stroke Association，AHA/ASA在《2018急性缺血性卒中早期治療指南》指南ⅠA級推薦。

1.2 CTA CTA是近年迅速發(fā)展的一種血管無創(chuàng)診斷方法，具有方便易行、直觀且耗時少的優(yōu)點。卒中早期Alberta卒中項目早期CT評分(ASPECTS)是一種簡單可靠的評分方法[8]，在臨床上得到了更加廣泛的應(yīng)用。Bal等[9]在采用CTA診斷技術(shù)對急性缺血性卒中患者側(cè)支循環(huán)進行評估時，使用區(qū)域軟腦膜側(cè)支評分，該評分方法是以狹窄或閉塞血管對側(cè)的動脈延伸至患者患側(cè)頸內(nèi)動脈或大腦中動脈顱內(nèi)段供血區(qū)的血流供應(yīng)為基礎(chǔ)，該評分系統(tǒng)分為3個等級：①0分，無側(cè)支血流供應(yīng)；②1分，側(cè)支血流與對側(cè)正常血流相比較相對較少；③2分，側(cè)支血流與對側(cè)正常血流相比較兩者相等，甚至多于對側(cè)；評分越高則提示側(cè)支循環(huán)的建立情況越好。研究發(fā)現(xiàn)，在血管造影圖像上可以將Willis環(huán)上大動脈血流閉塞后的逆向血流清楚地顯示出來，但對遠端血管閉塞后所建立的二級側(cè)支循環(huán)進行評估時效果欠佳[10]；同時發(fā)現(xiàn)，CTA評估側(cè)支循環(huán)時僅能進行一個時相的分析，不能提供動態(tài)圖像，雖然釆用CTA最大密度成像圖像可以在一定程度上彌補其缺陷，但仍因時相問題受到某些限制[11]。

1.3 TCD TCD檢查因具有方便快捷、無創(chuàng)性的優(yōu)點，且隨時可在患者床邊進行操作，使得其在臨床上得到了廣泛應(yīng)用。Yang等[12]采用TCD對頸內(nèi)動脈閉塞患者側(cè)支循環(huán)的建立進行評估，發(fā)現(xiàn)TCD評價前循環(huán)的敏感度以及特異度依次為95%、100%，評價后循環(huán)的敏感度及特異度依次為87%、95%。但TCD也有自己的缺點，比如對患者及操作者具有較高的要求，且不同的臨床醫(yī)師進行操作時TCD結(jié)果也會有較明顯的差異。

1.4 MRA MRA是一項對Willis環(huán)解剖結(jié)構(gòu)進行評價時敏感度較高的技術(shù)，其優(yōu)點是操作方便。Kohno等[13]研究發(fā)現(xiàn)，MRA評估前交通動脈及后交通動脈的敏感度依次為89.2%、81.3%。Dembo等[14]研究表明，MRA在評估軟腦膜側(cè)支血流狀態(tài)(二級側(cè)支循環(huán))時可通過不同的核磁序列來實現(xiàn)對側(cè)支循環(huán)的評估，且還可以通過動脈自旋標記序列及磁共振灌注成像等對側(cè)支循環(huán)間接進行評估。但MRA檢查所需時間相對較長，對于裝有心臟起搏器等金屬植入物的缺血性卒中患者亦無法進行檢查，一定程度上限制了MRA檢查在超急性期患者側(cè)支循環(huán)評估中的應(yīng)用。

2 側(cè)支循環(huán)建立的臨床價值

2.1 側(cè)支循環(huán)建立與治療方法的選擇 良好的側(cè)支循環(huán)水平與血管再通、再灌注以及臨床預(yù)后密切相關(guān)，在排除高齡、基線NIHSS水平、既往糖尿病病史及ASPECTS等獨立影像因素外，可能是依靠血管再灌注的程度來建立側(cè)支循環(huán)水平與臨床預(yù)后之間的相關(guān)性，血管再灌注較好的患者臨床預(yù)后較好。Radzina等[15]研究發(fā)現(xiàn)，對于側(cè)支循環(huán)良好的缺血性卒中患者釆用靜脈溶栓治療后具有更佳的臨床效果。Bhardwaj等[16]研究結(jié)果表明，血管內(nèi)治療前側(cè)支循環(huán)水平與再通存在獨立相關(guān)性，而實現(xiàn)血管再通后，側(cè)支循環(huán)建立良好的患者缺血區(qū)域明顯小于側(cè)支循環(huán)建立不良的患者。因此，良好的側(cè)支循環(huán)水平可作為提示臨床預(yù)后良好的指標，可以指導(dǎo)超早期治療方法選擇。

2.2 側(cè)支循環(huán)建立與臨床癥狀及預(yù)后之間的相關(guān)性 Luitse等[17]研究中提議，可將側(cè)支循環(huán)作為預(yù)測急性缺血性卒中功能預(yù)后的預(yù)測指標，且研究發(fā)現(xiàn)側(cè)支循環(huán)建立良好的患者功能預(yù)后較好。Kawiorski等[18]在研究中采用DSA、ASITN/SIR評分對側(cè)支循環(huán)建立情況進行評估，多因素Logistic回歸分析結(jié)果表明，側(cè)支循環(huán)是預(yù)測臨床預(yù)后的獨立影響因素；同時進一步研究發(fā)現(xiàn)，側(cè)支循環(huán)水平與基線NIHSS評分亦存在相關(guān)性，側(cè)支循環(huán)水平越好的患者基線NIHSS評分越低。

2.3 側(cè)支循環(huán)建立與出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險之間的相關(guān)性 側(cè)支循環(huán)建立較好的患者其癥狀性出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率低于側(cè)支循環(huán)建立較差的患者。Matsumoto等[19]通過對納入研究的缺血性卒中患者的臨床資料進行整理后發(fā)現(xiàn)，患者側(cè)支循環(huán)建立情況越好，其癥狀性出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險則越低。

2.4 側(cè)支循環(huán)建立與卒中再發(fā)風(fēng)險之間的相關(guān)性 Dembo等[20]對側(cè)支循環(huán)建立情況與卒中再發(fā)風(fēng)險之間的相關(guān)性進行分析，基于CTA從解剖學(xué)水平對側(cè)支循環(huán)建立情況進行評估，發(fā)現(xiàn)其與卒中再發(fā)風(fēng)險之間并無相關(guān)性；而基于CT灌注技術(shù)-平均通過時間進行功能學(xué)評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與卒中再發(fā)風(fēng)險密切相關(guān)。

總之，通過對側(cè)支循環(huán)的臨床價值進行歸納和總結(jié)，側(cè)支循環(huán)的優(yōu)劣與急性缺血性卒中患者治療方法的選擇、臨床預(yù)后、出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險、卒中再發(fā)風(fēng)險等均有相關(guān)性。本研究通過歸納和總結(jié)急性缺血性卒中側(cè)支循環(huán)建立的幾種常用影像學(xué)評估方法的相關(guān)研究進展，以期為急性缺血性卒中臨床治療提供參考。