HBV相關性肝細胞癌治療致HBV再激活的研究進展

辛夢，李巖

(山東大學附屬千佛山醫(yī)院，濟南 250000)

原發(fā)性肝癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，臨床上以肝細胞癌最多見。HBV感染是原發(fā)性肝癌的常見病因，約90%的肝癌患者有HBV感染[1]；HBV DNA復制水平、HBV感染狀態(tài)對肝細胞癌的發(fā)生、復發(fā)、轉移具有重要影響[2,3]。研究發(fā)現(xiàn)，HBV相關性肝細胞癌(以下稱肝癌)患者肝切除術、系統(tǒng)化療、肝動脈化療栓塞(TACE)、放射治療及射頻消融(RFA)等治療后均可發(fā)生HBV再激活[4～8]。HBV再激活可引起急性肝功能衰竭，腫瘤復發(fā)，甚至導致患者死亡[5]。本研究對HBV相關性肝細胞癌治療后HBV再激活的研究進展進行綜述。

1 HBV再激活的定義及發(fā)生現(xiàn)狀

HBV再激活是指已經康復或非活動性HBV感染患者突然出現(xiàn)血清HBV DNA含量升高，常伴有肝炎活動，嚴重者造成肝衰竭，甚至導致患者因肝衰竭而死亡[9]。我國2015年慢性乙型肝炎防治指南指出：HBV DNA持續(xù)穩(wěn)定的患者，HBV DNA升高≥2 lgU/mL，或基線HBV DNA陰性者由陰性轉為陽性且≥100 U/mL，缺乏基線 HBV DNA者HBV DNA≥20 000 U/mL，即可定義為HBV再激活[10]。1975年Wands等[11]發(fā)現(xiàn)，骨髓增生和淋巴增殖性疾病患者化療后HBsAg增加，并伴有肝損傷，這是最早關于HBV再激活的報道。HBV再激活一直缺乏統(tǒng)一的診斷標準，隨著HBV DNA定量技術的廣泛應用，HBV再激活已能通過測定HBV DNA來量化和監(jiān)測。

HBV再激活可發(fā)生在肝癌治療期間或整個療程完成之后，有些可以發(fā)生延期性HBV再激活。Jang等[12]研究發(fā)現(xiàn)，HBsAg陽性的肝癌患者HBV再激活率為4%～67%，病死率高達18%； HBsAg陰性的肝癌患者HBV再激活非常罕見，但其發(fā)生暴發(fā)性肝炎的概率明顯高于HBsAg陽性者。Hoofnagle等[13]依據再激活過程中病毒學特征和病理表現(xiàn)，將HBV再激活分為HBV復制增長期、肝損傷期和恢復期。HBV復制增長期主要發(fā)生于有創(chuàng)治療期間，血清HBV DNA、HBeAg、HBsAg升高，HBV大量復制一般在治療后24周最為明顯；肝損傷期多發(fā)生在治療后，與機體免疫功能恢復有關；HBV再激活恢復期的標志是肝損傷逐漸修復，HBV標志物降至基線水平或轉為非活動性肝炎。有些患者可因HBV再激活發(fā)生致死性肝炎而不存在恢復期。由于手術、化療、TACE及其他藥物等應用本身即可引起患者肝功能的急性改變，臨床上應仔細區(qū)分。典型HBV再激活患者HBV DNA載量的變化先于ALT升高數(shù)周之前發(fā)生，密切監(jiān)測患者治療后HBV DNA載量變化是早期發(fā)現(xiàn)HBV再激活、預防其相關性肝功能損害的重要保證[14]。

2 HBV再激活的機制

HBV再激活不僅可發(fā)生于有慢性HBV感染、HBsAg攜帶及隱匿性感染的惡性腫瘤患者，也可發(fā)生于既往有HBV感染(僅抗-HBc陽性)的腫瘤患者[15]。HBV復制水平和炎癥反應程度主要取決于宿主的免疫狀態(tài)，當機體因各種原因導致病毒與機體的免疫穩(wěn)態(tài)被打破，則可能發(fā)生HBV再激活[16]。HBV再激活可以是自發(fā)的，也可因手術、介入、化療等有創(chuàng)治療引起。HBV再激活的機制尚不完全清楚，對于接受化療或免疫抑制劑治療及有創(chuàng)手術治療的患者，目前比較公認的HBV再激活機制包括免疫抑制影響了機體對HBV復制的免疫控制；化療藥物在對HBV復制具有直接促進作用。研究發(fā)現(xiàn)，患者在細胞核內共價閉合環(huán)狀DNA(cccDNA)持續(xù)存在的前提下，有創(chuàng)治療措施可抑制患者的免疫狀態(tài)[12]。cccDNA是HBV在肝內進行轉錄和復制的模板，可長期穩(wěn)定存在于被感染細胞的肝細胞核內，當機體的免疫系統(tǒng)受損或免疫功能降低時，cccDNA作為原始復制模板引起HBV再激活[17]。因此，cccDNA被認為是HBV再激活的主要病毒學基礎。機體免疫反應的強弱與HBV感染后患者臨床表現(xiàn)的輕重和轉歸密切相關。因此，有學者提出了HBV再激活的免疫抑制機制，即系統(tǒng)化療、放療、TACE或肝切除術等治療后免疫系統(tǒng)受到不同程度的抑制，機體控制HBV復制的免疫功能減弱，HBV大量活躍復制?；熕幬镏苯诱T導嚴重的B細胞和T細胞的大量消耗[18]，同時通過過氧化物酶體增殖物受體γ共激活因子1α(PGC-1α)介導的氧化應激途徑可導致HBV短期內大量復制，增加肝細胞的HBV感染范圍[19]。HBV再激活后可感染正常肝細胞，表現(xiàn)為HBV DNA拷貝、HBeAg、HBV DNA多聚酶表達增加，有創(chuàng)治療結束后隨著免疫功能恢復，T細胞介導的細胞免疫效應快速清除被感染的肝細胞，表現(xiàn)為不同程度的肝功能受損，甚至肝衰竭。研究表明，免疫抑制期間血清HBsAg和HBV DNA水平顯著增加，HBeAg大量釋放，而免疫系統(tǒng)恢復后病毒復制明顯減弱。老年肝細胞癌患者的免疫重建時間較長。HBV再激活的發(fā)生較年輕患者晚[20]。當前學者們一致認為，導致HBV再激活的根本原因是各種治療導致的患者免疫功能下降；亦有學者認為IL-6、IL-10及IL-27等炎性細胞因子可能參與了HBV再激活[21]。

除了抑制免疫功能，某些抗腫瘤藥物也可通過非免疫抑制機制促進HBV復制，如類固醇藥物和蒽環(huán)類抗生素等。部分惡性腫瘤患者的HBV再激活先于化療后的免疫抑制，多發(fā)生于化療開始后的前2周，可能與細胞毒性藥物擾亂細胞增殖周期，進而對HBV的復制產生影響有關。研究表明，吡柔比星、多柔比星等細胞毒性藥物可將細胞增殖阻斷于G2/M期，此時HBV復制增加[22]。已證實HBV基因組EcoRI限制酶切位點至下游735位點區(qū)域存在糖皮質激素應答元件，糖皮質激素類物質可通過HBV基因組中的糖皮質激素應答元件直接刺激病毒復制而增加HBV再激活的風險[20]。

3 HBV再激活的危險因素

研究發(fā)現(xiàn)，HBV DNA載量高、HBeAg陽性以及HBV基因組發(fā)生變異者更易發(fā)生HBV再激活[4]。B基因型與HBV再激活相關[23]，S基因的高度變異性與HBV再激活亦密切相關。S-HBsAg親水環(huán)上的突變可以阻斷體液免疫細胞識別 HBsAg[20]，HBV基本核心啟動子變異可使前基因組RNA轉錄增強，病毒復制能力增加。治療方式、治療強度及患者是否同時接受抗病毒治療等對肝細胞癌患者HBV再激活的影響不同。系統(tǒng)化療HBV再激活率最高，可達50%[5]，放療為25.7%[7]，TACE為24.2%[6]，手術切除為19.1%[24]，射頻消融最低為8.3%[8]。

由于術中肝組織切除、麻醉、出血等刺激，以及手術后的應激反應，導致患者術后免疫力下降，HBV可能被激活[25]。研究表明，未抗病毒治療、HBeAg陽性、HBV-DNA≥500 copies/mL是肝細胞癌患者術后HBV再激活的危險因素[24]。

術后HBV再激活與手術免疫抑制密切相關[4]。HBV高復制導致肝細胞增生活躍，反復快速增生導致肝細胞惡性轉化，從而加重肝功能損害，增加術后復發(fā)率和病死率[26]。TACE具有阻斷腫瘤供血和化療藥物治療的雙重作用，但TACE及化療患者的免疫功能受到較嚴重抑制，機體內部免疫系統(tǒng)原有的平衡狀態(tài)被打破[27,28]，HBV快速復制，導致HBV再激活。李靜等[29]通過對TACE引起HBV再激活的相關因素進行單因素及多因素分析發(fā)現(xiàn)，術前AFP值、HBV DNA載量、膽紅素、碘油用量均影響HBV再激活，而碘油用量≥10 mL是影響HBV再激活的最強危險因素。王凱等[6]研究顯示，HBeAg陽性、腫瘤數(shù)目>3個是TACE術后HBV再激活的獨立危險因素。

化療藥物的種類(如蒽環(huán)類藥物)、化療方案強度及是否聯(lián)合應用免疫抑制劑等均影響HBV再激活的發(fā)生。楊小舟等[30]研究發(fā)現(xiàn)，化療誘發(fā)HBV再激活率達26.8%，且隨著化療周期的逐漸延長，激活率呈上升趨勢，化療前給予抗病毒治療可明顯降低HBV激活率。有資料顯示，蒽環(huán)類藥物和皮質類固醇類藥物與HBV再激活相關性最強。系統(tǒng)化療對全身免疫系統(tǒng)功能有明顯的抑制作用，因而HBV再激活率最高。

放療致HBV再激活的重要原因是治療本身導致的“旁觀者效應”，即放射誘導內皮細胞通過STAT3信號通路釋放大量細胞因子，如IL-6等[31]。姚暉等[7]研究顯示，放療時HBV再激活率為25.7%，且HBV DNA水平是HBV再激活的獨立危險因素。陸文等[8]報道，微波消融后HBV再激活率為8.3%，高HBV DNA載量和未行預防性抗病毒治療是HBV再激活的獨立危險因素，HBV再激活是肝細胞癌復發(fā)的危險因素。由于微波消融和放療一樣可在治療灶周邊產生大量細胞因子(包括IL-6)，推測旁路途徑極有可能在微波消融引起的HBV再激活中發(fā)揮重要作用。

4 HBV再激活的防治

大量前瞻性研究表明，肝癌患者治療前是否行抗病毒治療與HBV再激活密切相關，預防性抗病毒治療能降低患者HBV再激活的風險[32,33]。對HBV相關性肝細胞癌患者進行規(guī)范化抗病毒治療可顯著延長其無復發(fā)生存期，并提高總體生存率[34]。

目前公認的抗HBV藥物主要包括干擾素和核苷類似物[35]。干擾素具有抗病毒和免疫調節(jié)作用，一般不作為HBV再激活首選抗病毒藥物[36]。但干擾素有骨髓抑制、誘發(fā)自身免疫性疾病、加重肝損害等不良反應，失代償期肝硬化患者禁忌使用干擾素，限制了其臨床應用。核苷類藥物是一種高效的抗病毒藥物，主要作用機制是抑制前基因組RNA逆轉錄為HBV DNA，對cccDNA無直接作用，因此停藥后出現(xiàn)病毒再次復制[37]。大多數(shù)指南和專家建議優(yōu)先選擇強效、高耐藥屏障藥物，如恩替卡韋(ETV)和替諾福韋(TDF)。治療中密切監(jiān)測HBV DNA，一旦發(fā)現(xiàn)耐藥須盡早給予挽救治療。

總之，目前HBV再激活尚無統(tǒng)一的診斷標準及治療準則，其相關研究多為回顧性分析，研究樣本量較小，隨防時間較短，再激活的機制、影響因素、對肝細胞癌的復發(fā)及遠期生存率的影響等還需進一步深入研究。