膏方與體質(zhì)辨識(shí)在冠心病治療中的應(yīng)用

柳 強(qiáng) ，薛 雪,3*

（ 1. 湖北省中醫(yī)院，武漢 430061；2. 湖北省中醫(yī)藥研究院，武漢 430074；3. 湖北中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，武漢 430061）

體質(zhì)是個(gè)體在生長發(fā)育過程中形成的形體結(jié)構(gòu)與機(jī)能方面的特殊性，在一定 程度上反映了機(jī)體陰陽氣血盛衰的稟賦特點(diǎn)[1]。疾病的發(fā)生與個(gè)人的體質(zhì)有著密切的關(guān)系，體質(zhì)平和乃健康之源，體質(zhì)偏頗 乃百病之因。冠心病是目前臨床最常見的心系疾病之一，嚴(yán)重威脅人類身心健康，本病大多以虛實(shí)夾雜為特點(diǎn)，常以本虛為主，兼見標(biāo)實(shí)[2]，而膏方長于固本培元，糾偏祛病，調(diào)整體質(zhì)，其作用和緩，幫助機(jī)體恢復(fù)陰陽平衡，同時(shí)祛邪治病，發(fā)揮出獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。臨證綜合辨病、辨質(zhì)、辨癥，選用個(gè)體適宜的膏方，對(duì)防病治病都具有重要的意義。

1 體質(zhì)與膏方

體質(zhì)最早是在《內(nèi)經(jīng)》當(dāng)中有所描述，“人之生也，有剛有柔，有弱有強(qiáng)，有短有長，有陰有陽”。關(guān)于個(gè)體體質(zhì)的形成，不論屬何種類型，一般認(rèn)為是由先天之稟賦與后天之所獲所致，先天稟賦是決定與影響體質(zhì)形成的內(nèi)在重要因素，不同的個(gè)體有著不同的體質(zhì)稟賦，在非疾病狀態(tài)下氣血陰陽偏頗的狀態(tài)都是不同的，后天所獲的重要途徑之一是邪之久湊或邪雖初入但因驟變、突變而成，外界的藥物治療、外在環(huán)境也會(huì)影響到體質(zhì)。因此盡管個(gè)體體質(zhì)在一定階段是相對(duì)穩(wěn)定的，但在外邪、環(huán)境改變的影響下都會(huì)發(fā)生一定的變化。所以體質(zhì)既具有遺傳性，相對(duì)穩(wěn)定性，同時(shí)也具有多樣性和動(dòng)態(tài)的可調(diào)節(jié)性。

不同的體質(zhì)對(duì)某種致病因素的易感性存在差異，可以影響到疾病的證候類型、發(fā)展趨向以及預(yù)后、轉(zhuǎn)歸，是病證形成的物質(zhì)基礎(chǔ)，陰陽平和之人，不易被邪氣所傷而發(fā)病，即使發(fā)病也較容易治愈，而體質(zhì)偏頗卻是百病之源。所以了解自己的體質(zhì)類型，有的放矢地調(diào)節(jié)陰陽平衡，改善病理體質(zhì)，對(duì)于疾病的預(yù)防和治療都至關(guān)重要。

膏方是根據(jù)個(gè)體的不同病證、體質(zhì)及臨床表現(xiàn)而制定的專人專方，膏方不唯補(bǔ)，其中包含救偏卻病之義，目前己從既往單純冬季進(jìn)補(bǔ)等狹小范疇擴(kuò)展到疾病治療、后期調(diào)理和改善不良體質(zhì)等主流領(lǐng)域[3]。

2 冠心病患者的體質(zhì)特點(diǎn)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是指冠脈發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或阻塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，簡稱冠心病，冠心病作為心系疾病中的第一殺手，占心血管疾病病死率的50%[4]，嚴(yán)重威脅著患者的生命和生活質(zhì)量。屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”“真心痛”“心悸”的范疇，本病證發(fā)生多與寒邪內(nèi)侵、飲食失調(diào)、情志失節(jié)、勞倦內(nèi)傷、年邁體虛等因素導(dǎo)致臟腑氣機(jī)失調(diào)、氣血陰陽失衡有關(guān)，中醫(yī)辨證多為本虛標(biāo)實(shí)之證，實(shí)為邪實(shí)阻滯心脈，心脈痹阻，不通則痛；虛則為心脈失養(yǎng)，不榮則痛[5]。其病位在心，涉及肝、脾、腎、肺等臟，最后發(fā)展為多臟腑虛損，功能失調(diào)，病機(jī)復(fù)雜。但其根本乃心氣不足，心陽不振導(dǎo)致痰濁血瘀內(nèi)閉。氣虛推動(dòng)無權(quán)，鼓動(dòng)無力，體內(nèi)水谷精微停聚，化濁生脂，久成痰飲，痰阻血脈，阻遏心陽，胸陽不運(yùn)，氣血瘀滯不行，痰瘀膠結(jié)，心脈痹阻，發(fā)為本病。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為的血液處于高凝狀態(tài)，黏稠度增高，血小板聚集加劇導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷，形成粥樣斑塊而促使冠心病的發(fā)生是一致的[6-8]。翁維良[9]辨證分析318例冠心病心絞痛患者，虛證中氣虛證最高，氣虛證中又以心氣虛最多，實(shí)證中血瘀證占大多數(shù)。所以，本病患者具有心病多虛、心病多痰、心病多瘀、病久他臟受損的復(fù)雜特點(diǎn)。從中醫(yī)體質(zhì)而言，氣（陽）虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)最易導(dǎo)致冠心病發(fā)生。

3 膏方調(diào)治冠心病

3.1 辨疾病分期、辨標(biāo)本虛實(shí)、辨?zhèn)€體體質(zhì)同時(shí)兼顧宿疾 冠心病屬虛實(shí)夾雜之病證，中老年人多見，常常反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，非一針一藥能短時(shí)調(diào)治，故適合膏方圖治。在急性發(fā)作期，病勢(shì)急驟，危重兇險(xiǎn)，急則治標(biāo)，以通陽活血、化瘀止痛為法；在病證緩解期或慢性發(fā)病過程中則標(biāo)本兼顧，結(jié)合患者體質(zhì)特點(diǎn)，予以益氣、溫陽、祛痰、化瘀法。每病可有數(shù)證，但必有一特征之證，特征之證則與患者體質(zhì)息息相關(guān)，一證或系數(shù)病，而必有特發(fā)之病。所以運(yùn)用膏方治療冠心病時(shí)，需把握疾病的特征性體質(zhì)特點(diǎn)，同時(shí)又要辨析患者的疾病分期、病情輕重、標(biāo)本虛實(shí)以及兼顧患者原有宿疾來施治，則能更準(zhǔn)確地把握病情，整體治療，調(diào)節(jié)體質(zhì)，達(dá)到更好的療效。

3.2 權(quán)衡邪正盛衰，攻補(bǔ)兼施 用膏方調(diào)治心系病證務(wù)必要掌握攻補(bǔ)兼施的原則，標(biāo)實(shí)當(dāng)瀉，本虛宜補(bǔ)，應(yīng)針對(duì)不同的體質(zhì)與病癥，權(quán)衡邪正盛衰，把握好攻與補(bǔ)的尺度，使補(bǔ)而不膩，攻而不損，不可只顧蠻補(bǔ)[10]。3.2.1 標(biāo)實(shí)當(dāng)瀉，尤重痰瘀同治 標(biāo)實(shí)致病，重在不通則痛，針對(duì)氣滯、血瘀、痰濁、寒凝等邪實(shí)，治療當(dāng)以疏理氣機(jī)、活血化瘀、泄?jié)峄硖?、辛溫通陽等治法以達(dá)到“通則不痛”的效果。結(jié)合冠心病患者的體質(zhì)特點(diǎn)，痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)易導(dǎo)致本病的發(fā)生[11]，痰濕質(zhì)可出現(xiàn)血液流變學(xué)的改變。痰濕內(nèi)停，阻滯氣機(jī)，血行受阻引起血瘀；而瘀血阻滯，氣機(jī)不暢，也會(huì)引起體內(nèi)津液代謝障礙而形成痰濕，痰可致瘀，瘀亦可致痰，而正是因?yàn)槎叩拇嬖?，造成血流緩慢，堵塞血管，引發(fā)冠心病[12]。痰濕、瘀血既是病理產(chǎn)物，又為致病因素，二者交阻纏綿，貫穿疾病全程，故在潛方用藥時(shí)需重視痰瘀同治[13-14]。另外，肥人多痰、久病必瘀，尤其對(duì)于肥胖、病程較久的患者，臨證當(dāng)以加強(qiáng)祛痰、化瘀為要，可選用法半夏、陳皮、瓜蔞、石菖蒲、丹參、赤芍、葛根、川芎、山楂、桃仁、紅花、當(dāng)歸、蒲黃等藥味，同時(shí)要注意配伍行氣之品，加強(qiáng)理氣化痰、行氣化瘀之功。

3.2.2 本虛宜補(bǔ)，尤重補(bǔ)益心氣 虛損致病，不榮則痛，權(quán)衡心之氣血陰陽不足，治療當(dāng)以益氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽以糾正臟腑之偏衰。結(jié)合冠心病患者的體質(zhì)特點(diǎn)，氣虛質(zhì)易導(dǎo)致本病的發(fā)生，心氣不足，帥血無力，血行不暢而痰瘀內(nèi)生，治病必求于本，故補(bǔ)益心氣、振奮心陽為治療本病的根本，以求心氣旺而氣血津液運(yùn)行通暢，痰瘀化而脈道通。臨證可選用人參、黃芪、炙甘草、遠(yuǎn)志等藥味。氣虛為陽虛之漸，當(dāng)氣虛甚損及心陽之時(shí)，當(dāng)益氣溫陽以振奮心陽；當(dāng)氣陰兩虛時(shí)則以益氣養(yǎng)陰為要。值得注意的是，膏方中補(bǔ)益藥物并不是大劑量的藥物堆砌，不可峻補(bǔ)，需講究藥物配伍。

3.3 運(yùn)脾健胃貫穿始終，靈活應(yīng)用“開路藥物” 脾為后天之本，氣血生化之源，五臟六腑的濡養(yǎng)離不開脾胃，若精微化生乏源則臟腑失養(yǎng)，故細(xì)心顧護(hù)后天至關(guān)重要。同時(shí)膏方的消化吸收有賴于脾胃的正常運(yùn)化功能，膏滋方藥滋補(bǔ)力相對(duì)較強(qiáng)，大隊(duì)補(bǔ)益藥物若應(yīng)用不當(dāng)極易滋膩礙胃，反而不利于吸收。所以臨證靈活應(yīng)用“開路藥物”，或消除宿滯，或補(bǔ)脾健運(yùn)，或醒脾開胃，或消除補(bǔ)藥黏膩之性以增加患者的依從性以提高療效。藥用麥芽、谷芽、山藥、茯苓、陳皮、山楂、神曲等。所以“開路藥物”是治療中不可忽略的重要環(huán)節(jié)，應(yīng)貫穿始終。

3.4 勿忘關(guān)聯(lián)他臟，老年人注重補(bǔ)腎固本 冠心病其病位在心，涉及多臟，疾病后期可表現(xiàn)為多臟腑功能失調(diào)，病機(jī)復(fù)雜。故在治療當(dāng)中，需關(guān)注有無兼見他臟之虛損或有無兼有他臟宿疾，予以針對(duì)性用藥。

本病多見于中老年人，年過半百，腎氣自半，腎元虧虛，精氣漸衰，髓海漸空，臟腑功能也隨之衰弱。對(duì)于痰濕或血瘀質(zhì)的個(gè)體，尤其容易在本虛的基礎(chǔ)上形成標(biāo)實(shí)。有實(shí)驗(yàn)研究[15]表明，具有益腎健脾、軟堅(jiān)散結(jié)功效的中藥可明顯抑制主動(dòng)脈內(nèi)膜的增厚，降低內(nèi)膜、中膜厚度比值，防止纖維帽變薄，控制斑塊發(fā)展。所以中老年人患者，要根據(jù)陰陽盛衰的具體情況，注重補(bǔ)腎固本，補(bǔ)充元陰元陽，心腎兼顧[16]。溫腎以助心可選用人參、肉桂(桂枝)、黃芪、補(bǔ)骨脂、淫羊藿等藥物[17]，以求補(bǔ)益心腎、固其根本。組方時(shí)注意陰中求陽，陽得陰助則生化無窮；滋腎以養(yǎng)心可選用炙甘草、酸棗仁、生地黃、五味子、天冬等藥味[17]，陽中求陰以求陰陽互生，陰陽相濟(jì)、陽生陰長。

膏方從整體出發(fā)，攻補(bǔ)兼施、動(dòng)靜結(jié)合，尤其適宜于冠心病緩解期、慢性發(fā)作期的治療，以求達(dá)到已病防變、病后防復(fù)、改善預(yù)后、調(diào)理體質(zhì)的目的。辨證施治時(shí)綜合辨病、辨證和辨質(zhì)，是膏方獲得療效的基礎(chǔ)。鑒于患者的體質(zhì)狀態(tài)在一定時(shí)期內(nèi)是相對(duì)穩(wěn)定的，要想達(dá)到改善或調(diào)整體質(zhì)、延緩疾病進(jìn)一步惡化的目的，則需要長時(shí)間堅(jiān)持守方治療，而不可急于求成。另外，體質(zhì)在相對(duì)穩(wěn)定之外，同時(shí)也是在內(nèi)因和外因的共同作用下緩慢變化的，所以臨證在一段時(shí)間的守方之后，應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察，根據(jù)患者不同階段出現(xiàn)的不同的癥狀隨癥加減，這樣才能收獲良效。

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