大腦后循環(huán)缺血臨床表現(xiàn)和治療研究進(jìn)展*

張淑君，石 磊

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院(天津 300193)，2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸部(天津 300193)

通常我們將椎—基底動(dòng)脈系統(tǒng)稱為大腦后循環(huán)，椎動(dòng)脈起源于兩側(cè)鎖骨下動(dòng)脈，入顱后在腦橋下緣匯合成基底動(dòng)脈，大腦后動(dòng)脈由基底動(dòng)脈末端分出。后循環(huán)主要供血范圍包括大腦半球的后2/5，和丘腦、腦干、小腦部分。很長一段時(shí)間人們對(duì)后循環(huán)缺血的認(rèn)識(shí)少于前循環(huán)，隨著診療技術(shù)和臨床研究的深入后循環(huán)缺血逐漸被人們所重視?，F(xiàn)在對(duì)后循環(huán)缺血的定義為發(fā)生于后循環(huán)部位的TIA和腦梗死[1]。

1臨床表現(xiàn)根據(jù)大腦后循環(huán)血管狹窄或閉塞的部位、側(cè)支循環(huán)建立程度的不同，輕者僅表現(xiàn)為TIA的發(fā)作，或是穿支受累的腔隙性梗死，重者也可能發(fā)生整個(gè)大動(dòng)脈供血區(qū)的廣泛梗死危及生命，下文將按照后循環(huán)受累血管的不同對(duì)其病因、癥狀進(jìn)行總結(jié)。

1.1 鎖骨下動(dòng)脈 鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞造成的腦缺血，是由于患側(cè)椎動(dòng)脈壓力下降，則健側(cè)椎動(dòng)脈供應(yīng)腦部的血流有一部分被盜取，經(jīng)由患側(cè)椎動(dòng)脈逆流進(jìn)入鎖骨下動(dòng)脈為患側(cè)上肢供血，從而引起椎—基底動(dòng)脈血供不足，即“鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合癥”。

患者以后循環(huán)缺血為最顯著表現(xiàn)，其主要癥狀包括頭暈、眩暈、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)等。也可能出現(xiàn)患側(cè)上肢缺血的表現(xiàn)，癥狀有患肢的發(fā)涼、無力、橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱、雙側(cè)上肢壓差增大等。有研究顯示[2]雙側(cè)上肢收縮壓差>20 mmHg為提示鎖骨下動(dòng)脈盜血的一個(gè)敏感指標(biāo)，往往雙上肢收縮壓差越大癥狀越明顯。

但是因?yàn)閃illis環(huán)使得顱內(nèi)動(dòng)脈相互交通，即使有一側(cè)椎動(dòng)脈血流反向，在側(cè)支循環(huán)通暢的情況下，其他血管有一定程度的代償作用，向患側(cè)椎動(dòng)脈區(qū)供血。所以大多數(shù)鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征患者無明顯臨床癥狀，即使有癥狀也較少發(fā)展為大腦后循環(huán)缺血[3]。

1.2 椎動(dòng)脈顱內(nèi)段 椎動(dòng)脈顱內(nèi)段供應(yīng)延髓背外側(cè)、小腦蚓部和小腦半球下部的血液。主要的分支為小腦后下動(dòng)脈(PICA)，發(fā)出部位多在雙側(cè)椎動(dòng)脈合成基底動(dòng)脈前1 cm處，因其延髓支為終末動(dòng)脈，閉塞后延髓上段后外側(cè)易發(fā)梗死，即延髓背外側(cè)綜合征。

1.2.1 延髓背外側(cè)綜合征(Wallenberg綜合征):典型的臨床表現(xiàn)為“交叉性偏身淺感覺障礙”，即同側(cè)面部痛、溫覺缺失，對(duì)側(cè)偏身痛、溫覺減退或喪失?？砂橛醒?、惡心，吞咽困難、構(gòu)音障礙，病灶側(cè)共濟(jì)失調(diào)等癥狀。其臨床表現(xiàn)形式多樣，大部分患者表現(xiàn)為不典型或部分性的“Wallenberg綜合征”[4]。

王秀麗等觀察17例患者，其中58.8% (10/17)患者以眩暈起病，為最常見的首發(fā)癥狀，提示前庭神經(jīng)核最易受累[5]。早期只有眩暈表現(xiàn)的患者易被誤診為前庭周圍神經(jīng)病變，但隨后出現(xiàn)的其他癥狀及體征的出現(xiàn)使診斷得以實(shí)現(xiàn)[6]。

1.3 基底動(dòng)脈 基底動(dòng)脈主要分支有小腦前下動(dòng)脈、小腦上動(dòng)脈、腦橋支等，負(fù)責(zé)腦橋、小腦及部分中腦、丘腦、第三腦室的血液供應(yīng)。腦缺血易致的綜合征主要有腦橋基底內(nèi)側(cè)綜合征、腦橋被蓋下部綜合征和更為嚴(yán)重的閉鎖綜合征、基底動(dòng)脈尖綜合征等。

1.3.1 腦橋基底內(nèi)側(cè)綜合征(Foville綜合征):由基底動(dòng)脈單側(cè)腦橋旁正中或短旋動(dòng)脈受累后出現(xiàn)腦橋基底部內(nèi)側(cè)的梗死導(dǎo)致。臨床表現(xiàn)總結(jié)為“展、面神經(jīng)交叉性癱瘓”即同側(cè)展、面神經(jīng)麻痹，對(duì)側(cè)肢體中樞性癱瘓，伴有雙眼向病灶側(cè)側(cè)方凝視麻痹，臨床上該綜合征關(guān)于展神經(jīng)、面神經(jīng)麻痹的表現(xiàn)變化較大，可能單獨(dú)或同時(shí)出現(xiàn)，若無側(cè)方凝視麻痹者不能稱之為Foville綜合征，而是Millar-Gubler綜合征[7]。

1.3.2 腦橋被蓋下部綜合征(Raymond-Cesten綜合征):由基底動(dòng)脈單側(cè)腦橋長旋支供血，受累后出現(xiàn)腦橋被蓋部的損傷。臨床表現(xiàn)為同側(cè)面部感覺障礙，對(duì)側(cè)肢體淺感覺障礙與深感覺減退，伴有同側(cè)偏身共濟(jì)失調(diào)、面神經(jīng)、展神經(jīng)核性癱瘓、眼球震顫、眼球向病灶側(cè)運(yùn)動(dòng)不能等。肢體運(yùn)動(dòng)障礙并不明顯。

1.3.3 閉鎖綜合征(Locked-in 綜合征 ):腦血管病約占閉鎖綜合征病因75%[8]，最常見的是基底動(dòng)脈腦橋段的閉塞[9]。閉鎖綜合征最基本特征：意識(shí)清楚、四肢及面肌癱瘓、延髓麻痹。具體表現(xiàn)為患者意識(shí)清楚且睡眠周期存在；四肢癱瘓、雙側(cè)腱反射亢進(jìn)；因展神經(jīng)核以下的運(yùn)動(dòng)傳出功能喪失，還可表現(xiàn)為水平方向眼球運(yùn)動(dòng)障礙，雙側(cè)中樞性面癱，延髓麻痹等。

張明等[10]發(fā)現(xiàn)約半數(shù)的病例發(fā)病前有眩暈、偏癱、頭痛、構(gòu)音障礙等前驅(qū)癥狀，認(rèn)為是椎—基底動(dòng)脈系統(tǒng)的一過性腦缺血發(fā)作所致，多數(shù)于發(fā)病前日發(fā)生，頭顱MRI更有助于早期顯示病灶的大小范圍。另外患者意識(shí)清楚應(yīng)與昏迷和持續(xù)植物狀態(tài)仔細(xì)鑒別。

1.3.4 基底動(dòng)脈尖綜合征(Top of the basilar artery syndrome,TOBS):該綜合征是由Caplan發(fā)現(xiàn)并命名，以丘腦、中腦、小腦、枕顳葉有不同程度損害為特點(diǎn)的的一組臨床綜合征[11]。DSA檢查結(jié)果中患者主要病變?yōu)榛讋?dòng)脈及椎動(dòng)脈閉塞或狹窄[12]。

根據(jù)受損的部位不同，臨床上分為2組：①中腦和丘腦受損的腦干首端梗死，主要表現(xiàn)為眼球運(yùn)動(dòng)障礙、瞳孔異常、意識(shí)障礙、注意力及行為異常；②額葉內(nèi)側(cè)面、枕葉受損的大腦后動(dòng)脈區(qū)梗死，主要表現(xiàn)為視覺障礙、運(yùn)動(dòng)及感覺障礙、記憶力減退、精神情緒異常[13]。

影像多表現(xiàn)2處以上的病灶，比較突出的癥狀為眼球運(yùn)動(dòng)障礙與不同程度的意識(shí)障礙，病情復(fù)雜，易被誤診，頭MRI檢查可以準(zhǔn)確判定TOBS病灶位置，檢出率、準(zhǔn)確率極高，為臨床治療提供重要依據(jù)[14]。

1.4 大腦后動(dòng)脈 基底動(dòng)脈的末端分出大腦后動(dòng)脈，大腦半球的后部(包括枕葉、額葉底部)由該動(dòng)脈的皮層支供應(yīng)，腦干、丘腦、海馬和膝狀體等部位由深穿支供應(yīng)，其分支脈絡(luò)膜后動(dòng)脈供應(yīng)第三腦室和側(cè)腦室脈絡(luò)叢。

1.4.1 大腦后動(dòng)脈區(qū)梗死“三偏征”:當(dāng)大腦后動(dòng)脈缺血時(shí)出現(xiàn)病灶對(duì)側(cè)同向偏盲，偏身感覺障礙和不同程度的偏身運(yùn)動(dòng)障礙，形成“三偏征”。偏盲相對(duì)較重且不易恢復(fù)，是最主要的癥狀；偏身感覺障礙表現(xiàn)為感覺過度、感覺減退、丘腦痛等多種形式；而運(yùn)動(dòng)障礙通常是一過性的或輕微的。常伴有煩躁不安、記憶力下降等認(rèn)知功能障礙和命名姓失語[15]。Bandt研究發(fā)現(xiàn)[16]大腦后動(dòng)脈缺血引起梗死后70%的首發(fā)癥狀是頭痛，需與偏頭痛相鑒別。而且與頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)病變所致的三偏征不同，患者通常以頭痛和視覺障礙為主訴而不是偏癱或失語。

2治療

2.1 西醫(yī)治療 后循環(huán)缺血的治療與前循環(huán)類似，但是后循環(huán)血管管徑較細(xì)、癥狀復(fù)雜為治療增加了難度，內(nèi)科藥物治療目前有急性期溶栓，根據(jù)病因及癥狀可有抗凝、抗血小板、降脂、降壓、保護(hù)腦神經(jīng)、改善腦循環(huán)等治療措施。溶栓治療是腦梗死急性期推薦的首選治療方法，能盡快的溶解血栓，恢復(fù)梗死區(qū)血流，挽救缺血半暗帶。尤其是靜脈溶栓其治療的優(yōu)點(diǎn)為技術(shù)簡單、操作易掌握、費(fèi)用較低等，現(xiàn)得到了迅速發(fā)展[17]，一般在發(fā)病6 h內(nèi)，神經(jīng)功能損害持續(xù)存在1 h，CT排除腦出血后，無其他禁忌癥可進(jìn)行靜脈溶栓治療[18]，多用rt-PA，是目前被證實(shí)治療急性期腦梗死最有效的藥物。患者能短時(shí)間有效改善神經(jīng)功能，但是不足之處是藥物劑量大，對(duì)纖溶系統(tǒng)有較大影響，溶栓后梗死區(qū)出血風(fēng)險(xiǎn)增大[19]。后循環(huán)缺血性卒中病程兇險(xiǎn)、預(yù)后不佳，其溶栓的效益大于風(fēng)險(xiǎn)，適度延長rt-PA靜脈溶栓時(shí)間窗可使更多患者獲益[20]。在后循環(huán)缺血形成過程中，血小板在血管壁的聚集黏附占有重要地位，在臨床治療時(shí)，及時(shí)給予抗血小板治療可減少區(qū)域性血小板聚集，從而阻斷微血栓阻塞血管。ASA2013血性卒中急性期管理指南[21]推薦腦梗死24～48 h內(nèi)口服阿司匹林，可給予150～300 mg/d的負(fù)荷量，以降低患者死亡率及再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，此舉措也同樣適用于后循環(huán)缺血患者。氯吡格雷機(jī)制與阿司匹林不同，是臨床可供選擇的血小板抑制劑，國外研究證實(shí)[22]對(duì)有動(dòng)脈血栓性事件危險(xiǎn)的患者，氯吡格雷的療效、安全性、耐受性均優(yōu)于阿司匹林。周亞、陳少泉等[23]研究阿司匹林合用氯吡格雷在大腦后循環(huán)缺血行雙抗治療，顯示兩者有協(xié)同作用，對(duì)改善局部血液循環(huán)有重要意義。目前大多對(duì)前循環(huán)缺血的治療應(yīng)用于后循環(huán)，但是否真正合適扔缺乏相關(guān)的研究。

2.2 中西醫(yī)結(jié)合治療 中藥制劑與西醫(yī)治療相結(jié)合目前已廣泛應(yīng)用于腦血管病的治療，如大株紅景天、燈盞細(xì)心、醒腦靜等，并取得了良好的臨床效果。如：閆茹玉、劉青敏等[24-26]觀察大株紅景天聯(lián)合前列地爾治療后循環(huán)缺血的療效，發(fā)現(xiàn)其可明顯改善后循環(huán)系統(tǒng)的供血，加強(qiáng)抗血小板聚集、降低血液黏度、清除氧自由基的能力，增加腦組織的抗缺氧缺血作用，且兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用無明顯不良反應(yīng)。吳啟相[27-29]使用燈盞細(xì)辛注射液治療椎—基底動(dòng)脈供血不足，發(fā)現(xiàn)燈盞細(xì)辛有明顯調(diào)節(jié)血脂，降低血黏度，擴(kuò)張椎—基底動(dòng)脈以改善供血的作用，改善了患者的預(yù)后。

針灸、中藥的治療在后循環(huán)腦血管病的各個(gè)時(shí)期也發(fā)揮著重要的作用，對(duì)于急性期的治療，李麗英[30-32]通過針刺取對(duì)側(cè)頭部神聰、懸厘、百會(huì)及曲鬢穴，再根據(jù)患者的癥狀隨證配穴，并聯(lián)合康復(fù)理療，證實(shí)有效改善急性腦梗死患者的血流動(dòng)力學(xué)，增加大腦的血液供應(yīng)，能夠較大程度地緩解患者的臨床癥狀、改善患者預(yù)后。對(duì)于恢復(fù)期的治療，俞云嬌等[33]用地黃飲子結(jié)合針灸治療腦梗死后失語，針灸辨證取穴：上肢偏癱取肩髃、曲澤、合谷、曲池為主；下肢偏癱取足三里、陽陵泉、血海、環(huán)跳為主；失語取廉泉向舌根斜刺，金津玉液放血。經(jīng)過觀察治療組總有效率達(dá)95%。陳坤[34]用針?biāo)幗Y(jié)合治療5例Wallenberg綜合征，針刺選穴取人中、雙側(cè)三陰交、內(nèi)關(guān)為主穴，配以雙側(cè)風(fēng)池、完骨、天柱，患側(cè)肢體取臂臑、曲池，尺澤、血海、足三里、委中、豐隆、太沖等穴，進(jìn)行“醒腦開竅”手法操作，中藥用“補(bǔ)陽還五湯”加減。5例患者中1例完全緩解，3例僅遺留少許感覺障礙，并認(rèn)為針刺取雙側(cè)風(fēng)池、完骨、天柱穴位，可以恢復(fù)皮質(zhì)腦干束調(diào)節(jié)作用，改善椎—基底動(dòng)脈供血，對(duì)于梗塞后側(cè)支循環(huán)的建立十分有效[35]。

3小結(jié)大腦后循環(huán)缺血的癥狀根據(jù)受損的部位有不同的“綜合征”，其癥狀復(fù)雜，表現(xiàn)可輕可重，在顱腦MRI、MRA、CTA甚至DSA的幫助下，及時(shí)的作出診斷并分析疾病危險(xiǎn)性已成為可能。西醫(yī)的檢查手段、治療方法與中醫(yī)藥的結(jié)合為后循環(huán)缺血治療提供更多的思路。

[1] Savitz SI, Caplan LR. Vertebrobasilar disease [J].N Engl J Med,2005,352:2618.

[2] Labropoulos N , Nandivada P , Bekelis K . Prevalence and impact of the subclavian steal syndrome[J].Annals of Surgery,2010,252(1):166-170.

[3] Caplan LR,Wityk RJ,Glass TA,etal.New england medical center posterior circulation registry[J].Annals of Neurology,2004,56(3):389-398.

[4] 吳 菁,李 威.31例延髓梗死患者的臨床分析[J].中國臨床神經(jīng)科學(xué),2012,20(11):48-56.

[5] 張秀麗,王 璐,王延平,等.延髓背外側(cè)綜合征的臨床特征與影像學(xué)分析[J].中國醫(yī)藥指南,2013，11(13)：283-284.

[6] Choi HS,Park SC,Lee YJ,etal.Lateral Medullar infarction presenting with vertigo without other neurological signs[J].Otolayngol Head Neck-Sury,2012,147(6):1162-1163.

[7] 蘇長海,李愛云,許春勝，等.Foville氏綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)的探討[J].濱州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1995,18(1):45-46.

[8] 宮崎一秀,歐陽嶷.閉鎖綜合征[J].日本醫(yī)學(xué)介紹，2002,23(11):484.

[9] Keane JR.Locked-in syndrome after head and neck trauma[J].Neurology，1986,36:80.

[10] 張 明,杜光萍.閉鎖綜合征臨床分析[M].安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào),2005,4(5):35-36.

[11] Caplan LR.Top of the basilar syndrome[J]. Neurology,1980,30:72-75.

[12] 盧生芳,徐躍嬌,韓伏蒞.基底動(dòng)脈尖綜合征的臨床及影像學(xué)特征[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,2006,19(1):65-66.

[13] 馬賽男,馬文平,馮 凱.基底動(dòng)脈尖綜合征18例臨床分析[J].北京醫(yī)學(xué),2014,36 (5) :389-390.

[14] 董雪婧.基底動(dòng)脈尖綜合征的臨床研究[J].中國醫(yī)藥指南,2015,13(31):127.

[15] 張春玲,李繼梅,劉占東,等.以三偏征為臨床表現(xiàn)的大腦后動(dòng)脈區(qū)梗死[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,2013,20(4):355-356.

[16] Bandt T, Steinke W, Thie A,etal. Posterior cerebral artery ter-ritory infarcts clinical features,infarct topography,causes and outcome [J]. Cerebrovascular Diseases,2000,10：170-182.

[17] 陳雅娟，梁志堅(jiān).惡性腫瘤相關(guān)腦梗死的研究進(jìn)展[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志，2016,42 (2):118-120.

[18] 饒明俐.中國腦血管病防治指南(試行版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2018:51.

[19] 丘英祥.急性進(jìn)展性腦梗死的影響因素的研究進(jìn)展[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志，2014,2(3):137-138.

[20] 董 強(qiáng).臨床應(yīng)用重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療缺血性卒中專家共識(shí)[J].中華內(nèi)科雜志,2006,54(6),397-399.

[21] Jauch EC, Saver JL, Adams HP Jr,etal. Guidelines for the early management of patients with acute ischemicstroke:a guideline for healthcare professionals fromthe American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke, 2013, 44:870-947.

[22] Beckett NS,Peters R,Fletcher AE,etal.Treatment of hypertension in patients 80 years of age or order[J].N Engl J Med,2008,358(18):1887-1898.

[23] 周 亞,陳少泉,徐長中.阿司匹林聯(lián)合波立維治療腦后循環(huán)缺血的療效分析[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2013,16(6):75-77.

[24] 閆茹玉,劉青敏,孫秋月.大株紅景天聯(lián)合前列地爾治療后循環(huán)缺血療效及對(duì)相關(guān)指標(biāo)的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2016,26(8):830-832.

[25] 魏秋玻,周玉娣.燈盞細(xì)辛注射液治療椎基底動(dòng)脈供血不足性眩暈60例[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2009,28(6):724-725.

[26] 姜守軍.大株紅景天注射液治療后循環(huán)缺血性眩暈63例療效觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志,2014,2(5):78-79.

[27] 吳啟相.燈盞細(xì)辛注射液治療椎基底動(dòng)脈供血不足40例療效觀察[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2006,27(1):19-20.

[28] 李 偉.針刺配合藥物治療椎基底動(dòng)脈供血不足38例臨床觀察[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2011,14(24):54-56.

[29] 鄧 毅,劉淘真,湯 煒, 等.燈盞細(xì)辛注射液治療老年椎基底動(dòng)脈供血不足40例[J].西北藥學(xué)雜志,2006,21(3):128.

[30] 李麗英.針灸聯(lián)合康復(fù)理療對(duì)急性腦梗死患者血流動(dòng)力學(xué)及預(yù)后的影響分析[J].遼寧中醫(yī)雜志，2017,44(5):1064-1066.

[31] 郎伯旭,金靈青.針刺項(xiàng)八穴治療椎基底動(dòng)脈供血不足性眩暈臨床觀察[J].上海針灸雜志,2014,33(10):890-892.

[32] 李建軍,孫煥梅,王 蓉, 等.貝前列素鈉聯(lián)合大株紅景天治療腔隙性腦梗死臨床觀察[J].河北中醫(yī),2014,36(11):1687-1689.

[33] 俞云嬌,黎 梅.地黃飲子聯(lián)合針灸治療腦梗死偏癱失語臨床觀察[J].新中醫(yī),2016,48(3):30-32.

[34] 陳 坤,張建泉.針?biāo)幗Y(jié)合治療延髓背外側(cè)綜合征臨床觀察[J].中醫(yī)學(xué)報(bào),2014,29(12):1844-1845.

[35] 富作平.針刺治療缺血性中風(fēng)急性期假性延髓麻痹療效分析[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2012,27(5):219-220.