吳克明診治多囊卵巢綜合征經(jīng)驗(yàn)

李新月，奚 婷，李倩男，吳克明

（1．成都中醫(yī)藥大學(xué)2015級(jí)碩士研究生，四川 成都 610075；2．成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075）

多囊卵巢綜合征（PCOS）是以卵巢多囊樣變化、排卵障礙、高雄激素血癥和胰島素抵抗為主要特征，生殖功能障礙與糖代謝異常并存的一種內(nèi)分泌紊亂綜合征［1］。病因尚未闡明，目前研究認(rèn)為可能與遺傳基因與環(huán)境因素相關(guān)。本病好發(fā)于青春期及育齡期女性，且近年來(lái)發(fā)病率呈逐步上升趨勢(shì)，占育齡婦女的5%～10%，占無(wú)排卵性不孕癥患者的30%～60%。吳克明為成都中醫(yī)藥大學(xué)婦科教授、博士生導(dǎo)師，從事中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合婦科臨床、科研和教學(xué)工作30余年，現(xiàn)將其治療PCOS的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 早期識(shí)別，及時(shí)干預(yù)

PCOS患者罹患子宮內(nèi)膜癌、糖尿病、心血管疾病、血脂異常等幾率較正常女性高，因此應(yīng)早期識(shí)別、干預(yù)、治療。PCOS的診斷為排除性診斷，目前臨床仍較多采用2003年提出的鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)，然而研究表明，亞洲人群在雄激素水平和代謝與歐美人群存在明顯的種族差異［2］。吳克明在2011年中國(guó)衛(wèi)生部頒布中國(guó)多囊卵巢綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)之前就提出了疑似PCOS 的診斷。①排卵障礙或無(wú)排卵的月經(jīng)稀發(fā)閉經(jīng)，或月經(jīng)紊亂；②高雄激素和（或）高胰島素血癥及其臨床表現(xiàn)，如痤瘡、多毛、肥胖等；③卵巢多囊樣改變：超聲提示一側(cè)或雙側(cè)卵巢直徑2～9mm的卵泡大于等于12個(gè)和（或）卵巢體積大于等于10mL。3項(xiàng)中符合2項(xiàng)并排除其它高雄激素、排卵障礙的病因，即可診斷為疑似PCOS，符合3項(xiàng)者即典型PCOS。相較于鹿特丹和中國(guó)的多囊卵巢綜合征標(biāo)準(zhǔn)，吳克明總結(jié)提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)了胰島素抵抗的重要性，有40%～60%的PCOS患者存在胰島素抵抗，從而引起代償性高胰島素血癥，一方面其促卵巢細(xì)胞分裂的作用被放大，啟動(dòng)大量卵泡發(fā)育成初級(jí)卵泡；一方面抑制肝臟性激素結(jié)合球蛋白合成，使游離睪酮增加。所以，將高胰島素血癥納入診斷，對(duì)于早期識(shí)別、干預(yù)有重要意義。尤其對(duì)于青春期PCOS患者，由于其生理性動(dòng)態(tài)改變及變異性較大，原有標(biāo)準(zhǔn)過(guò)于寬泛，診斷較困難。

2 中西整合，重在補(bǔ)腎

胰島素抵抗和高胰島素血癥被認(rèn)為是PCOS患者糖代謝異常和生殖功能障礙的病理基礎(chǔ)，二甲雙胍為胰島素增敏劑，可改善胰島素抵抗。有研究表明，單用二甲雙胍3個(gè)月經(jīng)周期和單用高純度促卵泡激素（FSH-HP）可獲得相同妊娠率［3］。二甲雙胍可降低胰島素和瘦素水平，逆轉(zhuǎn)PCOS患者性激素異常，使部分患者恢復(fù)排卵和妊娠。國(guó)外相關(guān)指南已將二甲雙胍列為青少年P(guān)COS患者單藥或聯(lián)合治療的一線用藥。吳克明在臨床中尤其重視二甲雙胍改善胰島素抵抗和治療高胰島素血癥的重要作用。

多囊卵巢綜合征屬中醫(yī)“月經(jīng)失調(diào)”、“閉經(jīng)”、“癥瘕”等范疇?！陡登嘀髋啤费裕骸敖?jīng)水出諸腎?！眳强嗣髡J(rèn)為其發(fā)病總以腎虛為本，病機(jī)為腎虛血瘀、肝郁痰濕。將其分為腎虛氣滯血瘀、腎虛肝郁化火、腎虛脾濕生痰型。月經(jīng)稀少、閉經(jīng)、不孕為其基本臨床表現(xiàn)。氣滯血瘀者因其氣血不和，血海不充則兼見(jiàn)卵巢增大、毛發(fā)濃密、舌質(zhì)瘀黯等表現(xiàn)；肝郁化火者因其相火偏旺、沖任伏熱而見(jiàn)面部痤瘡、精神抑郁、煩躁易怒等表現(xiàn)；脾濕生痰者因其痰濕內(nèi)生而見(jiàn)形體肥胖、腰膝酸軟、口膩多痰、卵巢體積增大等表現(xiàn)。

吳克明臨證每以補(bǔ)腎調(diào)沖為主，強(qiáng)調(diào)重在滋腎補(bǔ)腎，或兼疏肝解郁、清肝泄熱，或兼逐瘀通絡(luò)，或兼健脾除濕化痰。臨床常選新加蓯蓉菟絲子丸（肉蓯蓉、菟絲子、覆盆子、淫羊藿、山藥、熟地、當(dāng)歸、黃精、雞血藤、烏藥、茺蔚子、澤蘭等，由四川名醫(yī)卓雨農(nóng)經(jīng)驗(yàn)方蓯蓉菟絲子丸加減而成）。偏腎陰虛加女貞子、山茱萸，偏腎陽(yáng)虛加補(bǔ)骨脂、巴戟天、香附、路路通等。動(dòng)物藥理實(shí)驗(yàn)證明菟絲子能夠促進(jìn)下丘腦-垂體-腎上腺軸功能，提高垂體對(duì)促性腺激素釋放激素的反應(yīng)性，促進(jìn)卵泡發(fā)育，提高應(yīng)激大鼠雌二醇、黃體酮水平，同時(shí)提高垂體促黃體生成素水平［4］。由本方精簡(jiǎn)而來(lái)的新加歸腎丸（菟絲子、肉蓯蓉、熟地、山茱萸、淫羊藿、當(dāng)歸、茺蔚子等），動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明可通過(guò)促進(jìn)細(xì)胞增殖、抑止細(xì)胞凋亡來(lái)修復(fù)損傷的卵巢顆粒細(xì)胞，恢復(fù)其分泌功能［5］。全方重在補(bǔ)腎活血，治療PCOS卵泡發(fā)育遲緩、排卵障礙，臨床多能取得較好效果。

3 善用成藥，簡(jiǎn)效便廉

中成藥制劑有服用方便，易于攜帶，節(jié)省藥材等優(yōu)點(diǎn)，故吳師臨證時(shí)根據(jù)育齡婦女生理特點(diǎn)、具體病癥以及月經(jīng)周期不同時(shí)期，選用三種中成藥配服，以杞菊地黃丸或知柏地黃丸補(bǔ)腎益陰為主，配以富含血肉有情填精之品的益血生膠囊，再酌情選配定坤丹或院內(nèi)制劑通脈大生片、補(bǔ)益調(diào)經(jīng)合劑等肝腎同補(bǔ)、氣血同調(diào)，使機(jī)體氣血和、精血充、陰平陽(yáng)秘，則自然會(huì)月經(jīng)規(guī)律和周期性排卵［6］。

4 驗(yàn)案舉隅

郭某，女，28歲，已婚，2015年2月2日因月經(jīng)周期推后2年，停經(jīng)2個(gè)多月來(lái)診。月經(jīng)初潮13歲，6天/28～29天，經(jīng)量中、色紅、有血塊，近2年月經(jīng)推后，甚則3個(gè)月一行。LMP2014年11月7日、6天凈、量中，余同既往。已婚，暫無(wú)育求，工具避孕，既往兩次人流手術(shù)。平素白帶無(wú)異?！，F(xiàn)口干，易怒，眠差，舌紅苔薄黃，脈細(xì)弦。E2115.7pg/mL，P 1.62ng/mL，HCG-β＜0.1mIU/mL。B超示子宮前后徑2.9cm，內(nèi)膜單層厚0.35cm，雙卵巢探及數(shù)個(gè)小卵泡，最大0.7cm×0.5cm，左卵巢探及1.2cm×0.9cm的無(wú)回聲團(tuán)。診斷為月經(jīng)后期。辨證屬腎陰不足、肝郁血瘀。藥用黃體酮0.1g、日2次、共服6天，杞菊地黃丸滋補(bǔ)肝腎，通脈大生片、血府逐瘀片。2015年3月31日二診，停經(jīng)44天，LMP15/2，7天凈、量中、色紅、少許血塊，經(jīng)前乳脹痛，易怒，失眠多夢(mèng)，舌體胖大尖紅苔薄黃膩，脈細(xì)數(shù)。E256.49pg/mL，P 0.69ng/mL，HCG-β＜0.1mIU/mL。B超示子宮前后徑2.5cm，內(nèi)膜單層厚0.3cm，雙卵巢探及十?dāng)?shù)個(gè)小卵泡，最大約0.7cm×0.5cm。診斷為月經(jīng)稀發(fā)，疑為多囊卵巢綜合征（PCOS）？藥用加味逍遙丸、定坤丹疏肝解郁，通脈大生片行氣活血。完善血激素（FSH、LH、T、FT）、胰島素、甲功生化檢查。2015年4月23日三診，停經(jīng)66天。LMP15/2，病史同前。4月1日查胰島素示2h INS 103mLu/L↑、2h C-P 4.22nmol/L↑，余項(xiàng)正常，查甲功無(wú)異常，查血激素示T 59.54ng/dl↑、FT 7.79pg/mL。E2184.1pg/mL，P 12.56ng/mL。診斷為多囊卵巢綜合征（PCOS）。服二甲雙胍0.5g、qd，以改善胰島素抵抗，知柏地黃丸滋腎育陰，紅金消結(jié)膠囊消乳散結(jié)，通脈大生片行氣活血。2015年5月19日四診，5月1日月經(jīng)來(lái)潮，5天凈、量中、色紅、少血塊。偶感腰酸，自覺(jué)手足心熱，舌紅苔薄黃，脈沉。診斷同前，繼服前藥。此后多次復(fù)診，因暫無(wú)育求，服二甲雙胍0.5g、日1次及杞菊地黃丸、通脈大生片、定坤丹相配口服，每周期經(jīng)凈后服中藥湯劑新加蓯蓉菟絲子丸（久煎，2日1劑）促進(jìn)卵泡發(fā)育及排出。2016年5月31日十一診：停經(jīng)后檢查發(fā)現(xiàn)妊娠而孕酮值低來(lái)診。LMP3月10日，癥見(jiàn)惡心欲嘔，納眠欠佳，無(wú)陰道出血及腹痛，1周前查血激素HCG-β 12919mIU/mL，P 19.46ng/mL。今日查血激素E2730.10pg/mL，P 10.46ng/mL，HCG-β53653mIU/mL。診斷為停經(jīng)待診，疑為先兆流產(chǎn)？藥用地屈孕酮片口服、黃體酮注射液肌注補(bǔ)充黃體功能。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)妊娠激素2～3項(xiàng)。2016年6月2日十二診，血激素示E2807.60pg/mL，P 33.31ng/mL，HCG-β 73954.00mIU/mL。腹部B超示子宮前后徑4.3cm，宮內(nèi)2.7cm×1.4cm孕囊回聲，內(nèi)見(jiàn)點(diǎn)狀胚芽，可見(jiàn)原始心管搏動(dòng)。診斷為宮內(nèi)早孕，單活胎。藥用地屈孕酮片、黃體酮膠丸口服，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血激素水平以調(diào)整藥量。于妊娠12周后產(chǎn)科醫(yī)院建卡，復(fù)診至孕15周多，后電話隨訪足月剖宮產(chǎn)一健康女?huà)搿?/p>

按語(yǔ)：患者近2年月經(jīng)推后甚至稀發(fā)，初診停經(jīng)2月，查孕激素水平較低，宮內(nèi)膜厚0.35cm，故予黃體酮0.1g、日2次、服6天轉(zhuǎn)化內(nèi)膜，杞菊地黃丸、通脈大生片、血府逐瘀片滋補(bǔ)肝腎、活血化瘀。二診再次出現(xiàn)月經(jīng)后期，B超提示雙側(cè)卵巢十?dāng)?shù)個(gè)小卵泡，考慮PCOS，完善相關(guān)檢查。三診查胰島素8項(xiàng)，2hINS、C-P均升高，雄激素水平亦高于正常，故PCOS診斷明確，予二甲雙胍改善胰島素抵抗；中成藥同前繼服。此后多次復(fù)診，中成藥貫穿整個(gè)治療過(guò)程，重在治本以調(diào)經(jīng)、丸藥緩圖之。同時(shí)經(jīng)凈后予中藥蓯蓉菟絲子加減補(bǔ)腎疏肝、養(yǎng)血活血，促進(jìn)卵泡發(fā)育及排卵，配合B超監(jiān)測(cè)卵泡，適時(shí)同房，遂能成孕。十一診、十二診考慮孕早期先兆流產(chǎn)，孕酮水平較低，孕激素在妊娠早期具有維持蛻膜化子宮內(nèi)膜，松弛子宮平滑肌，改善子宮血液供應(yīng)及免疫調(diào)節(jié)等重要作用，故予外源性孕激素補(bǔ)充，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)妊娠激素2～3項(xiàng)，保胎至孕12周多，囑其產(chǎn)科建檔定期產(chǎn)檢，堅(jiān)持保胎至孕15周多。

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