肝腺瘤的臨床特點(diǎn)、診斷及治療(附11例報(bào)告)

高維克，戴朝六

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，沈陽110004)

肝腺瘤是較為少見的肝臟良性腫瘤，占肝臟良性腫瘤的10%，發(fā)病率僅為1/100萬[1，2]，以往文獻(xiàn)鮮有大宗報(bào)道，以個(gè)案報(bào)告為主。肝腺瘤通常發(fā)生在正常肝組織，目前對(duì)其發(fā)病機(jī)制的研究并不深入，其確切成因尚不明確。近年來隨著肥胖癥患者的增多和影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，肝腺瘤發(fā)病率漸有增多的趨勢(shì)。腺瘤自身具有一定的惡變傾向，并伴有破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)，提高對(duì)肝腺瘤的診治能力具有十分重要的意義。2012年1月～2016年9月，我們共收治肝腺瘤患者11例，現(xiàn)回顧其臨床資料，分析肝腺瘤的臨床特點(diǎn)、診斷及治療方法。

1 資料分析

1.1 基本資料 本組患者男6例、女5例，年齡22～76歲，中位年齡43歲。11例患者中4例患者無明顯臨床表現(xiàn)，7例有癥狀患者中表現(xiàn)為慢性上腹痛3例、腹脹4例、惡心嘔吐3例、上腹急性疼痛1例。全部患者腹部未觸及明顯包塊,女性患者均無口服避孕藥物史。

1.2 實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)資料 11例患者中常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)乙型肝炎病毒陽性1例，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高1例，門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶升高1例，腫瘤標(biāo)記物檢測(cè)發(fā)現(xiàn)1例患者AFP為9.57 ng/mL(正常范圍0～9 ng/mL)，1例患者CEA為16.68 ng/mL(正常范圍0～5 ng/mL)、CA19-9為62.13 U/mL(正常范圍0～37 U/mL)，其余患者ADP、CEA、CA19-9均在正常值范圍。影像學(xué)檢查方面9例患者經(jīng)超聲檢出肝占位性病變，2例行超聲造影檢查結(jié)果均考慮惡性；全部患者均行增強(qiáng)CT檢查，4例結(jié)果考慮惡性可能大，1例結(jié)果考慮肝紫癜病，3例結(jié)果考慮局灶性結(jié)節(jié)增生，3例僅報(bào)告富血供腫物未定性診斷；7例患者行增強(qiáng)MR檢查，其中診斷惡性1例，2例僅診斷富血供腫物，其余4例考慮良性(包括腺瘤1例、血管瘤1例、局灶性結(jié)節(jié)增生2例)。確診肝腺瘤的1例患者M(jìn)R見肝S6段5.0×4.4 cm占位，邊界清晰，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，至延遲期仍高于周圍肝實(shí)質(zhì)。

1.3 治療方法及預(yù)后 11例患者均行手術(shù)治療，其中行肝部分切除術(shù)8例，半肝切除術(shù)2例，腹腔鏡微波輔助肝部分切除術(shù)1例。腺瘤位于肝左葉5例、位于肝右葉6例，瘤體直徑最小者3 cm、最大者10 cm。全部患者中10例術(shù)后病理診斷為肝腺瘤，1例術(shù)后病理診斷為肝腺瘤惡變。所有患者中無死亡病例，10例患者無術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)，順利出院；1例患者術(shù)后出現(xiàn)腹腔包裹性積液，經(jīng)介入穿刺引流后順利出院。

2 討論

肝腺瘤是肝臟良性腫瘤之一，臨床上較為少見，常見于青壯年，腫瘤以單發(fā)為主，偶可見多發(fā)病灶，肝右葉多見，多數(shù)腫瘤有包膜，腫瘤一般較小，直徑越大者破裂出血風(fēng)險(xiǎn)越高[3]。人群患病風(fēng)險(xiǎn)隨BMI增長而增大[4]。目前普遍認(rèn)為肝腺瘤的發(fā)生與口服避孕藥及應(yīng)用雄激素類固醇有關(guān)[5]。另有研究表明肝腺瘤與Ⅰ型糖原貯積病、β地中海貧血和糖尿病有一定聯(lián)系[6]。肝腺瘤患者一般無自覺癥狀，隨著腫瘤日益增大，可因壓迫周圍器官組織而產(chǎn)生腹痛、腹脹、惡心嘔吐等癥狀；若腺瘤破裂出血，患者可出現(xiàn)急腹癥表現(xiàn)，若救治不及時(shí)，甚至可發(fā)展為缺血性休克危及生命。本組11例患者中7例均有或多或少的消化道癥狀；1例以急腹癥入院，經(jīng)影像學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)腺瘤并未破裂出血，急腹癥系急性膽囊炎所致；其余患者無明顯臨床表現(xiàn),為體檢偶然發(fā)現(xiàn)。

肝腺瘤術(shù)前明確診斷依然存在相當(dāng)大的困難，確診需要依靠術(shù)后病理。肝腺瘤實(shí)驗(yàn)室檢查無特異性，有文獻(xiàn)報(bào)道精氨基琥珀酸合酶1(ASS1)可作為肝腺瘤的標(biāo)記物，并可預(yù)測(cè)腺瘤的出血風(fēng)險(xiǎn)，但是該指標(biāo)并未應(yīng)用于臨床[7]。

雖然肝腺瘤影像學(xué)檢查結(jié)果的特異性較低，但目前術(shù)前診斷仍依靠影像學(xué)檢查，常見的方法包括超聲、CT和MR。本組11例患者中有9例通過超聲檢出肝占位性病變。超聲檢查具有經(jīng)濟(jì)、安全、可重復(fù)的特點(diǎn)，通常作為肝占位性病變篩查的首選方法，但缺乏特異性，且易與惡性腫瘤相混淆，定性診斷多需要進(jìn)一步的CT和MR檢查。肝腺瘤CT檢查多表現(xiàn)為分界清楚的低密度或等密度類圓形病灶，瘤體較大者病灶中央可見囊性區(qū)，為出血壞死組織，內(nèi)部陳舊出血灶表現(xiàn)為不規(guī)則低密度影，若腺瘤急性破裂出血?jiǎng)t表現(xiàn)為高密度影，腫瘤周圍可有完整或不完整的包膜環(huán)繞，稱之為“透明環(huán)”影，一般認(rèn)為是病灶擠壓周圍正常肝組織導(dǎo)致周圍組織脂肪變性而形成[8]。肝腺瘤為富血供腫瘤，主要由肝動(dòng)脈供血，增強(qiáng)掃描時(shí)動(dòng)脈期均勻強(qiáng)化，瘤周偶可見扭曲供血血管，呈環(huán)狀強(qiáng)化表現(xiàn)；門脈期強(qiáng)化減弱，包膜延時(shí)強(qiáng)化；延遲期病灶輕度強(qiáng)化，包膜不再強(qiáng)化。一部分肝腺瘤患者病灶強(qiáng)化模式類似肝惡性腫瘤。本組11例患者增強(qiáng)CT均未確診肝腺瘤，其中4例誤診為肝癌，因而肝腺瘤與惡性腫瘤鑒別十分重要，通常肝腺瘤的“快進(jìn)快出”表現(xiàn)沒有肝癌明顯，且具有包膜延時(shí)強(qiáng)化的特點(diǎn)，結(jié)合病史和肝炎、腫瘤標(biāo)志物等實(shí)驗(yàn)室檢查可與惡性腫瘤相鑒別。然而本組4例誤診惡性腫瘤病例均表現(xiàn)出極近于惡性腫瘤“快進(jìn)快出”的強(qiáng)化模式，難以區(qū)分，且肝腺瘤自身特征表現(xiàn)不明顯，造成誤診，因而兩者鑒別診斷仍需要更多的證據(jù)支持。

本研究惟一1例術(shù)前正確診斷的患者是由MR確診的。MR對(duì)腫瘤的細(xì)微結(jié)構(gòu)和組成成分具有更強(qiáng)的分辨能力。國際上依據(jù)基因與病例特征將肝腺瘤分為炎癥型、肝細(xì)胞核因子-1α突變型、β-catenin突變型、未分類型[9]。炎癥型最容易破裂出血，β-catenin突變型最容易惡變。不同類型的肝腺瘤MR表現(xiàn)各不相同[10]。肝腺瘤為肝動(dòng)脈富血供腫瘤，典型的肝腺瘤增強(qiáng)MR表現(xiàn)為動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，門脈期和延遲期持續(xù)低度強(qiáng)化，而各個(gè)分型又有各自的特點(diǎn)。炎癥型特征為毛細(xì)血管擴(kuò)張，T1WI為等高信號(hào)，T2WI表現(xiàn)為強(qiáng)烈的彌漫高信號(hào)，有時(shí)可見瘤周環(huán)形高信號(hào)，中央低信號(hào)的“環(huán)礁征”。肝細(xì)胞核因子-1α突變型表現(xiàn)為反相位化學(xué)位移成像，T1WI圖像信號(hào)明顯減低，T2WI呈高信號(hào)。當(dāng)病灶合并出血時(shí)，T1WI呈高信號(hào)，T2WI呈等信號(hào)或低信號(hào)。β-catenin突變型是特征最不明顯的分型，表現(xiàn)為T1WI 不均勻性低信號(hào)[11，12]。雖然MR相比其他影像學(xué)檢查具有更高的敏感性和特異性，但是依然難以和其他肝內(nèi)結(jié)節(jié)明顯區(qū)分，特別是肝局灶性結(jié)節(jié)增生,本研究中有2例患者M(jìn)R誤診為局灶性結(jié)節(jié)增生，肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生的一個(gè)特點(diǎn)是其內(nèi)可見由纖維分隔構(gòu)成的偏心或中心瘢痕組織，肝腺瘤沒有中心瘢痕而有包膜，可以以此為鑒別[13]。

近年來超聲造影技術(shù)在定性診斷肝臟小結(jié)節(jié)病灶方面發(fā)揮了重要的作用。肝腺瘤超聲造影表現(xiàn)為動(dòng)脈期呈向心性強(qiáng)化表現(xiàn)，延遲期消退迅速，部分病灶因內(nèi)部缺血壞死中央可出現(xiàn)充盈缺損。超聲造影技術(shù)對(duì)肝腺瘤動(dòng)態(tài)特征的顯示效果好，故有學(xué)者建議將超聲造影作為一線成像工具診斷肝腺瘤[1]。

雖然肝腺瘤歸屬良性腫瘤，但其具有惡變潛能，且有自發(fā)破裂出血的可能，少數(shù)腫瘤也可產(chǎn)生相應(yīng)的壓迫癥狀。本研究包括1例肝腺瘤轉(zhuǎn)化惡性的患者。以往認(rèn)為發(fā)現(xiàn)腺瘤即應(yīng)早期切除，現(xiàn)在國內(nèi)外學(xué)者已達(dá)成共識(shí)，認(rèn)為手術(shù)治療應(yīng)當(dāng)應(yīng)用于惡變風(fēng)險(xiǎn)高的患者，惡變風(fēng)險(xiǎn)低的患者不應(yīng)該過度治療，因而識(shí)別高惡變風(fēng)險(xiǎn)患者非常重要。男性患者和更大直徑的瘤體可能會(huì)導(dǎo)致更高的惡變風(fēng)險(xiǎn)，較大的瘤體也會(huì)帶來更高的破裂風(fēng)險(xiǎn)。美國消化科學(xué)院指南建議腫瘤直徑>5 cm的腺瘤惡變風(fēng)險(xiǎn)高，應(yīng)積極手術(shù)切除[15]。歐洲肝臟學(xué)會(huì)則提出所有的男性肝腺瘤患者無論腫瘤大小均應(yīng)手術(shù)切除，而對(duì)于直徑<5 cm的女性肝腺瘤患者建議改變生活方式，包括停用避孕藥物等，定期觀察即可[16]。

肝腺瘤目前首選的治療手段是手術(shù)切除。本研究11例患者均采用手術(shù)切除，其中1例為腹腔鏡肝切除術(shù)。另外也有采用微波或射頻消融和肝動(dòng)脈介入栓塞治療肝腺瘤的報(bào)道[17]。消融治療國內(nèi)多應(yīng)用在小肝癌的治療上，其消融范圍多為以穿刺點(diǎn)為中心直徑3 cm范圍內(nèi)，對(duì)于瘤體較大的病灶消融不夠徹底，長期療效不確定，且遠(yuǎn)期術(shù)后并發(fā)癥較為嚴(yán)重，臨床需要慎用。肝動(dòng)脈介入栓塞是腺瘤破裂出血的首選治療方法，在術(shù)前行肝動(dòng)脈介入栓塞可以達(dá)到減少術(shù)中出血的目的，對(duì)于多發(fā)病灶和位置特殊不利手術(shù)的腺瘤也可采用此種方法。然而肝動(dòng)脈介入栓塞治療肝腺瘤的長期療效并不明確，復(fù)發(fā)可能性較大，臨床需慎用[18]。

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