剖宮產(chǎn)術(shù)中自體血回輸?shù)陌踩院陀行匝芯窟M(jìn)展

李芮,秦起,曾慶繁,2

(1貴州醫(yī)科大學(xué)麻醉學(xué)院,貴陽(yáng)550004；2貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院)

自體血回輸是指使用血液回收裝置，將患者體腔積血、手術(shù)失血及術(shù)后引流血液進(jìn)行回收、抗凝、洗滌、濾過(guò)等處理，然后回輸給患者。自體血回輸技術(shù)廣泛用于心臟外科、骨科和血管外科等術(shù)中出血量較大的外科手術(shù)。全世界的剖宮產(chǎn)率都在不斷升高[1]，術(shù)中大出血仍然是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的重要原因[2，3]。由于庫(kù)存血源緊張，術(shù)中自體血回輸成為緩解這一壓力的有效措施，但因?qū)ρ蛩ㄈ约疤杭t細(xì)胞回輸導(dǎo)致溶血性疾病的顧慮[4]，剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)婦自體血回輸?shù)陌踩?、有效性?wèn)題一直是臨床上研究及探討的重點(diǎn)?，F(xiàn)將相關(guān)研究進(jìn)展情況綜述如下。

1 剖宮產(chǎn)術(shù)中自體血回輸?shù)陌踩?/h2>

1.1 回輸血液成分的安全性 目前自體血回輸用于剖宮產(chǎn)術(shù)的主要顧慮在于是否增加羊水栓塞的風(fēng)險(xiǎn)以及胎兒紅細(xì)胞回輸誘發(fā)母體產(chǎn)生抗體所導(dǎo)致的溶血問(wèn)題。

過(guò)去認(rèn)為羊水栓塞的發(fā)生是由于羊水成分進(jìn)入母體循環(huán)引起機(jī)械性栓塞所致，現(xiàn)在的研究更偏向于羊水內(nèi)容物作為抗原激活母體補(bǔ)體系統(tǒng)、釋放炎癥介質(zhì)、誘發(fā)過(guò)敏反應(yīng)以及組織因子活化凝血途徑導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的發(fā)生[5,6]，但無(wú)論何種機(jī)制，均與進(jìn)入母體的羊水成分密切相關(guān)。胎兒鱗狀上皮細(xì)胞、甲胎蛋白作為羊水主要成分，可用于評(píng)價(jià)自體血回收洗滌效果。文獻(xiàn)[7]報(bào)道，剖宮產(chǎn)術(shù)中回收的產(chǎn)婦自體血經(jīng)洗滌后胎兒鱗狀上皮細(xì)胞及甲胎蛋白含量均低于母體靜脈血水平，且經(jīng)白細(xì)胞濾過(guò)器過(guò)濾后清除率幾乎達(dá)100%。近年來(lái)國(guó)內(nèi)相關(guān)體外研究[8～10]結(jié)果也與上述研究結(jié)果一致，進(jìn)一步證實(shí)了自體血回輸用于剖宮產(chǎn)術(shù)的安全性。有83%的羊水栓塞臨床表現(xiàn)為DIC，羊水中的組織因子(TF)可能是羊水栓塞誘發(fā)DIC的啟動(dòng)因子[5]。研究[7]顯示，經(jīng)洗滌過(guò)濾后的自體血中TF可被完全清除。與之不同的是，另有研究[9]發(fā)現(xiàn)經(jīng)洗滌過(guò)濾后的自體血TF并未被清除，但接近母體靜脈血含量。還有研究[10]采用一套吸引裝置將羊水與血液一起回收，經(jīng)洗滌過(guò)濾后其中的TF水平高于母體靜脈血水平，但回輸至母體后未見(jiàn)不良反應(yīng)事件發(fā)生，認(rèn)為自體血中的TF不會(huì)導(dǎo)致羊水栓塞或DIC等嚴(yán)重并發(fā)癥。我們認(rèn)為造成上述研究結(jié)果存在差異的原因可能與吸引裝置、開(kāi)始吸引的時(shí)間、手術(shù)操作以及回收裝置不同等因素有關(guān)。

自體血回收裝置無(wú)法識(shí)別胎兒紅細(xì)胞，便意味著胎兒紅細(xì)胞會(huì)隨母體血液一起通過(guò)洗滌過(guò)濾裝置，即經(jīng)洗滌過(guò)濾后自體血中胎兒紅細(xì)胞含量與母體靜脈血水平相當(dāng)[7，10]。正常妊娠過(guò)程中母體血液本身存在一定量胎兒紅細(xì)胞，其最大的風(fēng)險(xiǎn)在于當(dāng)Rh(-)母親的胎兒血型為Rh(+)時(shí)，可能會(huì)刺激母體產(chǎn)生抗體，導(dǎo)致下一個(gè)胎兒出現(xiàn)嚴(yán)重溶血反應(yīng)。有研究[11]表明，剖宮產(chǎn)術(shù)中自體血回輸與Rh(-)母體胎兒紅細(xì)胞暴露增加有關(guān)。英國(guó)自體血細(xì)胞回收推廣應(yīng)用工作組推出的《術(shù)中自體血回輸操作手冊(cè)》[4](以下簡(jiǎn)稱(chēng)《手冊(cè)》)指出：Rh(-)產(chǎn)婦在胎兒臍帶血檢測(cè)為Rh(+)(或未明確)的情況下，若母體需要回輸自體血，則需在分娩后72 h內(nèi)至少給予抗D人免疫球蛋白1 500 UI作為初始劑量，并且在自體血回輸后30～40 min對(duì)母體血液樣本進(jìn)行Kleihauer-Betke實(shí)驗(yàn)，以考慮是否追加抗D人免疫球蛋白劑量，并且建議產(chǎn)婦在產(chǎn)后4～6個(gè)月檢測(cè)抗體生成情況。然而該方法在國(guó)外大多數(shù)中心醫(yī)院均難以執(zhí)行，而且我國(guó)抗D人免疫球蛋白尚未上市，故自體血回輸用于Rh(-)產(chǎn)婦仍需謹(jǐn)慎。

1.2 剖宮產(chǎn)術(shù)中自體血回輸對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的影響 無(wú)論是否使用自體血回輸，術(shù)中輸血的產(chǎn)婦術(shù)后紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)、血紅蛋白(Hb)及紅細(xì)胞比容(Hct)均存在一定程度降低，但由于回輸?shù)淖泽w血是新鮮血液，故與異體輸血相比，Hct相對(duì)較高，RBC存活時(shí)間與靜脈血接近，回輸自體血的產(chǎn)婦術(shù)后RBC、Hb以及Hct水平更高[12]，可以更好地保證產(chǎn)婦重要器官及組織氧結(jié)合能力，增加血漿膠體滲透壓，達(dá)到維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的效果[13，14]。

因手術(shù)創(chuàng)傷，產(chǎn)婦術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C-反應(yīng)蛋白以及紅細(xì)胞沉降率均明顯上升，但術(shù)中回輸自體血的產(chǎn)婦術(shù)后上述指標(biāo)的水平明顯低于術(shù)中輸注庫(kù)存血液的產(chǎn)婦，說(shuō)明術(shù)中回輸自體血可減輕產(chǎn)婦術(shù)后發(fā)生炎癥反應(yīng)的程度[12，14，15]。術(shù)中自體血回輸還能有效減輕術(shù)中輸血對(duì)產(chǎn)婦術(shù)后肝、腎功能的影響，有研究[13]通過(guò)比較剖宮產(chǎn)術(shù)中回輸自體血或輸注異體血的產(chǎn)婦術(shù)后肝腎功能指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)回輸自體血的產(chǎn)婦術(shù)后谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、血尿素氮、血肌酐升高程度低于輸注異體血的產(chǎn)婦。

由于產(chǎn)婦失血過(guò)程中會(huì)同時(shí)丟失大量凝血因子、血漿蛋白質(zhì)和血小板等成分，且血液回收裝置清洗回收血液過(guò)程中會(huì)使用抗凝藥，回輸自體血僅對(duì)產(chǎn)婦RBC成分進(jìn)行補(bǔ)充，大量回輸可能會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦凝血功能的異常，包括凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)以及纖維蛋白原降低。因此，大量失血和大量回輸自體RBC時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的凝血功能，必要時(shí)補(bǔ)充新鮮冰凍血漿、血小板和纖維蛋白原[12，15～17]。

1.3 與剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)婦自體血回輸相關(guān)的不良反應(yīng)事件 隨著各項(xiàng)體外實(shí)驗(yàn)不斷證實(shí)剖宮產(chǎn)術(shù)中自體血回輸并不會(huì)增加產(chǎn)婦發(fā)生羊水栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，其在產(chǎn)科的應(yīng)用日漸廣泛，與之相關(guān)的不良反應(yīng)事件極少見(jiàn)。有文獻(xiàn)[18]報(bào)道，對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)中自體血回輸做了連續(xù)8 a的密切觀察，未發(fā)現(xiàn)羊水栓塞以及術(shù)中嚴(yán)重低血壓，也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)與之相關(guān)的死亡病例。2013年6月～2016年7月，英國(guó)26家產(chǎn)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合進(jìn)行了一項(xiàng)關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)中自體血回輸?shù)亩嘀行碾S機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)[11]，這是目前該領(lǐng)域進(jìn)行的規(guī)模最大的前瞻性研究;本研究共納入了3 028例在剖宮產(chǎn)過(guò)程中有大出血風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)婦，術(shù)中接受自體血回輸?shù)漠a(chǎn)婦均未發(fā)生羊水栓塞，其中僅2例發(fā)生了嚴(yán)重不良反應(yīng)，與使用白細(xì)胞濾器有關(guān)。Diana等[19]通過(guò)電子系統(tǒng)對(duì)當(dāng)?shù)?家醫(yī)院11 a剖宮產(chǎn)術(shù)中接受自體血回輸?shù)?0 000多例產(chǎn)婦進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中有2起不良反應(yīng)事件被識(shí)別出可能與自體血回輸有關(guān)：2例產(chǎn)婦在自體血回輸過(guò)程中出現(xiàn)急性高血壓及呼吸困難表現(xiàn)，但均迅速穩(wěn)定出院，未發(fā)生遠(yuǎn)期并發(fā)癥。由于該2例不良事件未證實(shí)由自體血回輸引起，由此計(jì)算出與剖用產(chǎn)術(shù)中實(shí)行自體血回輸相關(guān)的不良事件總體發(fā)生率為0～2/33 351(0.006%)。嚴(yán)海雅等[20]對(duì)寧波市婦女兒童醫(yī)院1 085例剖宮產(chǎn)術(shù)中使用自體血回輸?shù)漠a(chǎn)婦進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示所有產(chǎn)婦術(shù)中以及住院期間未見(jiàn)自體血回輸相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生；其中有1例產(chǎn)婦為子癇前期，術(shù)后發(fā)生難以控制的高血壓并發(fā)顱內(nèi)出血，數(shù)月后死亡，經(jīng)醫(yī)院專(zhuān)家委員會(huì)討論認(rèn)定，該病例的死亡與自體血回輸無(wú)直接關(guān)系。

2 剖宮產(chǎn)術(shù)中自體血回輸?shù)挠行?/h2>

自體血回輸用于剖宮產(chǎn)術(shù)中似乎不能有效減少產(chǎn)婦異體血暴露風(fēng)險(xiǎn)。有研究[11]顯示，自體血回輸常規(guī)用于剖宮產(chǎn)術(shù)中，對(duì)有大出血風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)婦并不能在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有效減少異體血輸注率。有研究[21]發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)術(shù)中自體血回輸并不能減少該類(lèi)產(chǎn)婦在住院期間異體RBC的暴露風(fēng)險(xiǎn)。吳云等[22]對(duì)寧波市婦女兒童醫(yī)院60例剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量≥3 000 mL并于術(shù)中使用自體血回輸?shù)漠a(chǎn)婦進(jìn)行回顧性分析，只有9例僅依靠單純自體血回輸提供了大出血后體內(nèi)RBC的需要，其余仍需輸注異體血。

即便如此，李倩等[12]的研究結(jié)果顯示，雖然是否回輸自體血并不影響產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中輸血總量，但術(shù)中回輸自體血的產(chǎn)婦異體血輸注量可減少一半，且自體血回輸可明顯促進(jìn)產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)，降低術(shù)后感染；當(dāng)術(shù)中需要的輸血量≥4 U時(shí)，選擇自體血回輸還有利于降低輸血費(fèi)用，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。Zeng等[23]對(duì)術(shù)前確診為胎盤(pán)植入并擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦術(shù)中自體血回輸?shù)那闆r進(jìn)行回顧性分析后指出，剖宮產(chǎn)術(shù)中使用自體血回輸可有效減少對(duì)異體血的需求量，甚至幾乎可完全避免術(shù)前Hb>100 g/L且術(shù)中出血量≤3 000 mL的產(chǎn)婦術(shù)中輸注異體血。有文獻(xiàn)[22]總結(jié)出術(shù)中預(yù)計(jì)出血量與自體血回輸量存在線(xiàn)性回歸關(guān)系：自體血回輸量(mL)= (0.189×出血量)+92，即當(dāng)出血量為1 000 mL時(shí)，就有近300 mL的自體血可以進(jìn)行回輸。這就意味著當(dāng)產(chǎn)婦出血量每超過(guò)1 000 mL，即使術(shù)中接受異體血輸注，也可節(jié)約近300 mL的庫(kù)存血資源。說(shuō)明自體血回輸用于剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血產(chǎn)婦能夠降低圍術(shù)期異體血的需求量，有效節(jié)約血液資源，增加患者搶救的成功率，降低不良妊娠結(jié)局發(fā)生率，明顯縮短住院時(shí)間[12，15，16，24]，剖宮產(chǎn)術(shù)中自體血回輸?shù)呐R床有效性由此體現(xiàn)。

3 剖宮產(chǎn)術(shù)中自體血回輸?shù)倪m應(yīng)證及操作要點(diǎn)

正確把握剖宮產(chǎn)術(shù)中自體血回輸?shù)倪m應(yīng)證可幫助提高自體血的回輸率，倘若術(shù)中收集的血液量未滿(mǎn)足洗滌標(biāo)準(zhǔn)，便無(wú)法回輸至產(chǎn)婦體內(nèi)。有研究[25～26]通過(guò)臨床統(tǒng)計(jì)，建議自體血回輸僅限用于術(shù)中實(shí)際發(fā)生大出血或具有高出血風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)婦。《手冊(cè)》[4]對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)中自體血回輸?shù)倪m應(yīng)證也進(jìn)行了較全面的總結(jié)：①急診手術(shù)如異位妊娠破裂、胎盤(pán)早剝、急診剖宮產(chǎn)術(shù)中，預(yù)計(jì)出血量>1 000 mL或存在出血危險(xiǎn)因素、術(shù)前Hb水平低、罕見(jiàn)血型、存在多種抗體、拒絕輸注異體血但是同意回輸自體血細(xì)胞；對(duì)產(chǎn)后出血進(jìn)行治療。②擇期手術(shù)中預(yù)計(jì)出血量>1 000mL，如前置胎盤(pán)、大的子宮肌瘤以及其他可能導(dǎo)致產(chǎn)科大出血的病例；由于宗教或其他原因拒絕輸注異體血，但同意在擇期或急診手術(shù)出血或明顯貧血時(shí)輸注自體血。是否使用自體血回輸需由麻醉醫(yī)師及手術(shù)醫(yī)師結(jié)合適應(yīng)證共同考慮決定。

80%的產(chǎn)科中心認(rèn)為，缺乏培訓(xùn)阻礙了自體血回輸在剖宮產(chǎn)術(shù)中的廣泛開(kāi)展[4]。在剖宮產(chǎn)術(shù)中自體血回輸過(guò)程中操作不規(guī)范所導(dǎo)致的血液無(wú)法回輸?shù)那闆r在臨床工作中并不罕見(jiàn)。結(jié)合《手冊(cè)》[4]提供的操作規(guī)范及與剖宮產(chǎn)術(shù)中實(shí)行自體血回輸操作相關(guān)文獻(xiàn)，歸納其操作規(guī)范及要點(diǎn)如下：①操作過(guò)程嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。②最大程度減少回收血液中的羊水污染：使用兩套吸引裝置(即將羊水與術(shù)中回收血液分開(kāi)吸引)；順利進(jìn)腹后，給予鹽水紗墊保護(hù)切口，破膜后迅速切換吸引器，待羊水吸凈，鹽水紗墊清理宮腔并填塞止血，撤除切口周?chē)}水紗墊，再用雙管吸血，以最大程度減少羊水污染[15～16]；在遇到危及患者生命的大出血時(shí)，要審慎考慮做出從回收程序一開(kāi)始就回收RBC的臨床決定(即使用一套吸引裝置)。③充分洗滌：采用充分洗滌的程序以及考慮增加洗滌鹽水標(biāo)準(zhǔn)容量，以保證有效洗滌RBC；不要對(duì)未注滿(mǎn)離心杯的血液作處理，因?yàn)檫@可能降低洗滌效率，若條件允許，啟用自體血回收裝置的濃縮功能進(jìn)行進(jìn)一步處理。④白細(xì)胞濾器的使用：建議血液回輸前使用白細(xì)胞濾器，但使用過(guò)程禁止加壓，加壓可能會(huì)破壞白細(xì)胞并釋放大量細(xì)胞因子，而且在使用帶負(fù)電荷的白細(xì)胞濾器過(guò)程中，血小板會(huì)釋放緩激肽引起血管擴(kuò)張，從而導(dǎo)致術(shù)中急性低血壓發(fā)生[27]；在搶救危及生命的大出血時(shí)，如果沒(méi)有異體血可用或患者拒絕輸注異體血，此時(shí)臨床要審慎考慮決定去除白細(xì)胞濾器從而加快自體血回輸速度；然而有研究[11]顯示，無(wú)論是否使用白細(xì)胞濾器，均未出現(xiàn)與羊水栓塞相關(guān)不良反應(yīng)，且觀察到的2例嚴(yán)重不良反應(yīng)與已知使用白細(xì)胞濾器的效應(yīng)一致。建議重新定義白細(xì)胞濾器在自體血回輸中的必要性[28,29]。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)中自體血回輸是安全的，在正確把握適應(yīng)證以及規(guī)范操作的前提下，可有效減少術(shù)中異體血需求量，達(dá)到節(jié)約血液資源的目的。該技術(shù)在剖宮產(chǎn)術(shù)中的運(yùn)用正逐漸得到更多認(rèn)可，值得被廣泛使用，但針對(duì)Rh(-)血型的產(chǎn)婦仍需謹(jǐn)慎使用。