內(nèi)鏡檢查為胃高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的診治策略

陶 俊，王貴和

(銅陵市人民醫(yī)院 胃腸外科，安徽 銅陵 244000)

高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變是指細(xì)胞學(xué)和組織結(jié)構(gòu)具有惡性特征的黏膜病變,但沒(méi)有任何浸潤(rùn)間質(zhì)的證據(jù),包括重度異性增生和原位癌。由于其包含良性和惡性兩層意思,實(shí)際工作中對(duì)胃高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的處理使臨床醫(yī)生感到困惑,本文就我院對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)和臨床處理策略報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年1月～2017年4月我科收治胃疾病中，術(shù)前經(jīng)活檢病理提示為“高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變”者37例，其中男27例，女10例，年齡45～82歲(中位年齡61歲)。所有患者經(jīng)術(shù)前全腹部CT和胸部CT或胸片檢查排除肝肺轉(zhuǎn)移、腹水轉(zhuǎn)移征象,術(shù)前凝血功能、肝腎功能均正常，4例病人術(shù)前行超聲內(nèi)鏡檢查。主訴癥狀：腹痛腹脹不適20例(54.1%)，進(jìn)食哽噎13例(35.1%)，便血1例(2.7%)，貧血乏力2例(5.4%)，體質(zhì)量減輕1例(2.7%)。胃鏡下大體形態(tài)淺表凹陷性潰瘍4例(10.8%)，扁平隆起性病灶2例(5.4%)，腫塊性5例(13.5%)，局限潰瘍型5例(13.5%)，潰瘍浸潤(rùn)型17例(45.9%)，彌漫浸潤(rùn)型4例(10.8%)。病灶部位：胃底賁門(mén)17例(45.9%)，胃體7例(18.9%)，胃竇13例(35.1%)。

1.2 治療方法 37例患者術(shù)前均活檢1～3(1.7±0.57)次，活檢1次者13例，活檢2次者22例，活檢3次者2例；賁門(mén)或胃體偏賁門(mén)側(cè)的病灶因行全胃切除均于術(shù)前反復(fù)活檢證實(shí)為癌癥或行內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection,ESD)獲取全瘤體送術(shù)中快速病理得以證實(shí)后實(shí)行手術(shù)。所有病人均至少實(shí)施1次外科手術(shù)或內(nèi)鏡下手術(shù)，術(shù)后病理與術(shù)前病理進(jìn)行比較。胃腫瘤最大徑(4.45±1.06)cm。37例中姑息手術(shù)2例，內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)4例(1例為重度異性增生；3例仍為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，其中1例隨訪4個(gè)月后復(fù)發(fā)追加手術(shù)、術(shù)后病理為T(mén)1N0M0)，根治性手術(shù)30例(全胃切除21例，遠(yuǎn)端胃切除9例)，腹腔鏡下探查1例。詳見(jiàn)表1。

表1 37例患者臨床資料

n比率/%手術(shù)方式 內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)410．8 根治性手術(shù)3081．1 姑息手術(shù)25．4 腹腔鏡探查腹腔廣泛轉(zhuǎn)移12．7病理診斷為癌 術(shù)前活檢1540．5 術(shù)后大體病理3389．2浸潤(rùn)深度 黏膜層410．8 黏膜下層或深層次2978．4

2 結(jié)果

37例患者術(shù)后病理中只有3例仍為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，1例為異性增生，余33例均為腺癌，與術(shù)前重復(fù)活檢結(jié)果22例提示癌相比，Kappa值為0.403，一致性差；與術(shù)前腹部CT結(jié)合內(nèi)鏡下所見(jiàn)考慮為腺癌32例比較，Kappa值0.851，一致性較好。所有術(shù)前胃鏡大體形態(tài)符合進(jìn)展期胃癌鏡下表現(xiàn)的患者術(shù)后病理均為癌。術(shù)后病理證實(shí)為癌變的33例患者中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移26例，7例無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)后病理分期：Ⅰ期5例，Ⅱ期19例，Ⅲ期9例。

3 討論

2000年版WHO腫瘤新分類中，引入了上皮內(nèi)瘤變。該分類的一個(gè)顯著特點(diǎn)在于把異性增生、非浸潤(rùn)性原位癌和可疑浸潤(rùn)性癌作為三個(gè)亞型列于同一個(gè)大型即非浸潤(rùn)腫瘤之下[1]。這種分類方法將原位癌再次引入形態(tài)學(xué)，與高級(jí)別上皮異性增生歸屬同一類型，這樣可以大大降低臨床上由于對(duì)原位癌的理解偏差而造成的漏診機(jī)會(huì)。國(guó)內(nèi)宣卓琦等[2]發(fā)現(xiàn)引入胃高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的診斷，可以大大提高早期癌的檢出率。然而我科通過(guò)回顧性分析37例首次活檢為胃高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的病例發(fā)現(xiàn)，28例為進(jìn)展期胃癌，比率高達(dá)75.6%。胃高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的命名是2000年國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)制定，目的在于提醒臨床醫(yī)師重視癌前病變及早癌的診斷和治療，而實(shí)際工作中術(shù)前對(duì)胃活檢為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的病灶卻存在過(guò)高或過(guò)低診斷的可能，原因可能是內(nèi)鏡醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)不足，取材少，取材位置不當(dāng)所致。為此需要注意的是鉗夾第一塊標(biāo)本時(shí)定位須準(zhǔn)確，這是病理診斷成功與否的決定性步驟[3]，是取材的第一步，也是最關(guān)健的一步。一旦第一鉗夾取標(biāo)本不成功，將致明顯滲血，易造成小病灶處及周邊黏膜處視野不清，難以看清病灶及病灶邊界[4]。此外，病理醫(yī)師對(duì)高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變把握尺度存在差異，也有可能將癌的診斷統(tǒng)一歸納為高瘤變，或是為了提醒外科醫(yī)師而附加癌變的診斷。本組37例患者中術(shù)后病理為高瘤變的3例，最大直徑為1 cm；1例重度異性增生的最大直徑為1.2 cm；證實(shí)為腺癌的33例最大徑為3.4 cm,比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示腫瘤大小與癌變的發(fā)生有相關(guān)性。本組術(shù)后89.2%的腫瘤陽(yáng)性率充分說(shuō)明了對(duì)術(shù)前活檢為胃高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的患者外科干預(yù)的必要性，而1例異性增生和3例高瘤變的術(shù)后病理結(jié)果說(shuō)明并非所有術(shù)前活檢病理為高瘤變的患者都適合根治性手術(shù)。

在臨床工作中究竟該如何把握胃高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的診斷治療原則和策略？目前對(duì)胃高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的研究比較少，尚無(wú)明確的治療標(biāo)準(zhǔn)和原則[5-7]。

3.1 胃高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的診斷 近來(lái)有研究證實(shí)，胃上皮內(nèi)瘤變與早期腺癌存在基因表達(dá)譜的差異[8]，且在有癌的高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變組織和無(wú)癌的高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變組織中基因表達(dá)模式不同，脂質(zhì)代謝的改變可能是導(dǎo)致胃癌的早期發(fā)病機(jī)制，但如何在基因水平鑒別胃高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變和早期癌癥尚在研究中[9]。胃黏膜活檢病理檢查仍是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，然而胃鏡直視下活檢往往有盲目性和局限性。重復(fù)活檢固然可以提高對(duì)腺癌的診斷準(zhǔn)確率[10]，但延長(zhǎng)了術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間且增加病人的痛苦。研究發(fā)現(xiàn)[11]應(yīng)用放大內(nèi)鏡和窄帶成像技術(shù)(maginification endoscopy combined with narrow-band imaging，ME-NBI)可區(qū)分低級(jí)別和高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，其可能成為一種有效且簡(jiǎn)便區(qū)分胃上皮內(nèi)瘤變的方法。國(guó)內(nèi)有學(xué)者[12]也認(rèn)為窄帶成像(narrow-band imaging ，NBI)結(jié)合內(nèi)鏡下ESD對(duì)胃高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的診斷和治療是安全和有效的，并能達(dá)到病變組織完全切除和并發(fā)癥較低的效果。共聚焦激光顯微內(nèi)鏡(confocal laser endomicroscopy,CLE)是一項(xiàng)將內(nèi)鏡與組織病理學(xué)檢查相結(jié)合的現(xiàn)代高科技診斷方法，可以在內(nèi)鏡檢查同時(shí)進(jìn)行虛擬組織學(xué)檢查。Wang等[13]研究發(fā)現(xiàn)其診斷準(zhǔn)確性、靈敏度和特異度均高于ME-NBI，可用于胃上皮內(nèi)瘤變有效診斷分類。

3.2 胃高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的處理 筆者認(rèn)為，正確認(rèn)識(shí)胃高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變是規(guī)范化治療的前提，實(shí)際工作中術(shù)前活檢病理為胃高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的診斷往往并不能反映整體病灶的術(shù)后大體病理結(jié)果，對(duì)胃鏡術(shù)前活檢病理為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的患者應(yīng)結(jié)合胃鏡下的大體形態(tài)和超聲內(nèi)鏡分期做到區(qū)別處理，胃鏡下大體形態(tài)符合腫塊型、局限潰瘍型(潰瘍>2 cm)、潰瘍浸潤(rùn)型、彌漫浸潤(rùn)型4類進(jìn)展期胃癌表現(xiàn)，和(或)超聲內(nèi)鏡顯示病灶累及肌層(T2期)及以上，可直接按進(jìn)展期胃癌處理行D2根治手術(shù)。

術(shù)前超聲內(nèi)鏡顯示為T(mén)1期的胃高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變患者，應(yīng)結(jié)合內(nèi)鏡下病灶大小，大體形態(tài)和腹部CT情況，根據(jù)病灶的部位，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際水平開(kāi)展個(gè)體化治療。

開(kāi)展內(nèi)鏡下ESD的單位對(duì)可行內(nèi)鏡下切除的患者，不論病灶部位，均可先試行內(nèi)鏡下切除。術(shù)后病理提示為癌局限于黏膜層或重度異性增生者可定期隨訪，如提示癌累及黏膜下層，由于累及黏膜下層的早期胃癌存在13%～17%的淋巴轉(zhuǎn)移，需根據(jù)腹部CT結(jié)果判定是否追加胃周淋巴結(jié)清掃。不具備條件開(kāi)展內(nèi)鏡下手術(shù)的，對(duì)于胃竇部的病灶，因其不涉及全胃切除或消化道改建，無(wú)論其形態(tài)特征，無(wú)需術(shù)前反復(fù)活檢，均可直接行遠(yuǎn)端胃切除。胃體部診斷不明的潰瘍和隆起性病灶，不涉及全胃切除時(shí)可參考胃竇部處理。對(duì)胃體部巨大潰瘍和隆起性病灶內(nèi)鏡下無(wú)法行全瘤切除的可行胃壁局部切除送術(shù)中病理，根據(jù)術(shù)中病理結(jié)果決定擴(kuò)大手術(shù)或隨訪。對(duì)胃底賁門(mén)部病灶結(jié)合超聲內(nèi)鏡檢查術(shù)前考慮T1期患者，但不具備內(nèi)鏡下手術(shù)條件的可考慮行近端胃切除。需要強(qiáng)調(diào)的是一部分術(shù)前活檢為高級(jí)別上皮瘤變的患者術(shù)后病理仍是高瘤變或重度異性增生，由于賁門(mén)部T1期的早期腫瘤可以行近端胃切除，故對(duì)賁門(mén)部位重度異性增生這類良性的癌前病變患者實(shí)施全胃切除，有擴(kuò)大手術(shù)之嫌。本組有1例患者賁門(mén)部術(shù)前活檢病理為高瘤變，行ESD后確診為重度異性增生，所以盲目擴(kuò)大手術(shù)范圍不可取。實(shí)行內(nèi)鏡下治療的前提是術(shù)前超聲內(nèi)鏡明確為高瘤變或早期胃癌(T1期)，并不是所有類型的早期胃癌都適合做內(nèi)鏡下治療。建議行ESD的患者病灶<2 cm，否則切除范圍廣，并發(fā)癥發(fā)生率高。

高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變需外科干預(yù)已是不爭(zhēng)的事實(shí)，但由于胃黏膜高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變胃鏡下的表現(xiàn)不典型且存在術(shù)前活檢病理與術(shù)后大體病理不符的情況，應(yīng)結(jié)合病灶的部位和大小、內(nèi)鏡下的大體形態(tài)、臨床分期，做出個(gè)體化、精準(zhǔn)化、規(guī)范化的治療。

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