腹腔鏡下自制單凹槽疝針與雪橇鉤針治療小兒腹股溝斜疝臨床比較

浦征宇，羅 玲，許琴芳，林錦輝，張?jiān)伩?，趙振軍

(東莞市第八人民醫(yī)院 東莞市兒童醫(yī)院 小兒外科，廣東 東莞 523325)

腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝已被廣泛應(yīng)用并日趨成熟[1]，因其手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、切口小、術(shù)后恢復(fù)快而深受醫(yī)生及患者青睞[2]，尤其在發(fā)現(xiàn)和處理對(duì)側(cè)隱匿性鞘狀突未閉中有明顯優(yōu)勢(shì)[3]。腹腔鏡術(shù)式也被不斷的改進(jìn)，由初始的三孔法逐漸演變?yōu)閱慰追?，以求達(dá)到更加微創(chuàng)的目的，近年來(lái)研究更多的是疝氣針的發(fā)明和改良。本研究回顧總結(jié)我院2015年8月～2016年8月收治的253例小兒腹股溝斜疝，觀察采用自制改良的單凹槽單疝氣針行腹腔鏡下小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)的可行性以及相比傳統(tǒng)雪橇疝氣鉤針的優(yōu)越性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2015年8月～2016年8月收治的253例小兒腹股溝斜疝患兒根據(jù)不同術(shù)式分成2組，A組124例采用自制改良的單凹槽單疝氣針實(shí)施疝囊高位結(jié)扎術(shù)，B組129例采用傳統(tǒng)雪橇疝氣鉤針實(shí)施疝囊高位結(jié)扎術(shù)。病例選擇<6歲可復(fù)性非巨大疝，性別不限。疝針資料：改良的單凹槽單疝針，穿刺頭端設(shè)計(jì)成類(lèi)似硬膜外穿刺針的斜狀面，遠(yuǎn)端適當(dāng)打磨成扁平狀，以便于操作時(shí)緊貼腹膜分離輸精管和精索血管。針芯背側(cè)設(shè)計(jì)成單凹槽，前面成45°角，用于鉤線用；后面呈80°角，用于推線用。經(jīng)過(guò)改良的疝針，前后各有一個(gè)角度，掛線后退回針鞘，但不完全退入鞘內(nèi)，退至鞘斜面剛好遮住凹槽，并形成一鏤空(圖1)。雪橇鉤針為江西龍弘志醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，型號(hào)S401.711弧形(圖2)和S401.709直形(圖3)。

1.2 手術(shù)方法 A組：采用氣管插管全身麻醉，取頭低腳高體位，氣腹壓力設(shè)置8～10 mmHg，臍部置入5 mm腹腔鏡，在平臍右側(cè)腹直肌外緣穿刺3 mmTrocar，置入分離鉗輔助。在內(nèi)環(huán)口體表投影點(diǎn)稍外上方用帶有“7”號(hào)絲線的自制改良單凹槽單疝氣針(圖1)垂直刺破皮膚及皮下肌肉組織達(dá)腹膜外間隙，先沿內(nèi)側(cè)腹膜外間隙繞行內(nèi)環(huán)口半圈達(dá)“12”點(diǎn)方向刺破腹膜出針至腹腔內(nèi)，推動(dòng)針芯用后凹槽彈出絲線線頭留于腹腔內(nèi)，線尾留于體外。退出疝氣針至內(nèi)環(huán)口外上方腹膜外間隙處，再沿外側(cè)腹膜外間隙繞行內(nèi)環(huán)口半圈達(dá)“12”點(diǎn)同一處出針進(jìn)入腹腔內(nèi)，推動(dòng)針芯用前凹槽將之前留于腹腔內(nèi)線頭鉤出體外，打結(jié)于皮下完成疝囊結(jié)扎。B組：氣腹、Trocar放置同A組，先用雪橇針(圖2)穿刺。沿內(nèi)側(cè)腹膜外間隙繞行內(nèi)環(huán)口半圈達(dá)“12”點(diǎn)方向刺破腹膜出針留線頭至腹腔內(nèi)，而后退出雪橇針改用帶鞘的鉤針(圖3)重新經(jīng)原先皮膚穿刺點(diǎn)垂直進(jìn)針沿外側(cè)腹膜外間隙繞行內(nèi)環(huán)口半圈達(dá)“12”點(diǎn)同一處出針進(jìn)入腹腔內(nèi)，將腹腔內(nèi)線頭鉤出體外，打結(jié)于皮下完成疝囊結(jié)扎。

圖1 自制改良單凹槽單疝氣針

圖2 雪橇針(型號(hào)S401.711弧形)

圖3 鉤針(型號(hào)S401.709直形)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)與分析，2組患兒在手術(shù)操作方便性(手術(shù)時(shí)間)方面比較采用t檢驗(yàn)，對(duì)術(shù)中腹膜破損、兩次穿刺是否同一隧道、術(shù)后疼痛反應(yīng)、術(shù)后穿刺點(diǎn)硬結(jié)反應(yīng)、術(shù)后復(fù)發(fā)率等方面的比較采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組均順利完成腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)，術(shù)后隨訪6個(gè)月，均無(wú)陰囊血腫、切口感染、腸粘連、睪丸高位、睪丸萎縮等并發(fā)癥發(fā)生。在手術(shù)操作方便性(手術(shù)時(shí)間)方面，A組病例因少了退針和二次穿刺過(guò)程，故在時(shí)間上稍微縮短一些，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在術(shù)后疼痛反應(yīng)方面，A組有7例，B組有6例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組術(shù)中發(fā)生腹膜破損有4例，B組有27例；A組兩次穿刺均在同一皮下隧道內(nèi)完成，B組兩次穿刺在同一隧道內(nèi)只有73例；A組患兒有1例出現(xiàn)明顯的硬結(jié)反應(yīng)，觸摸局部有不適感，術(shù)后1個(gè)月明顯，6個(gè)月仍未消退但是有軟化，B組有16例，術(shù)后半個(gè)月至1個(gè)月之內(nèi)明顯，6個(gè)月仍存在，沒(méi)有明顯軟化；A組無(wú)復(fù)發(fā)，B組有4例復(fù)發(fā)。上述4個(gè)方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患兒術(shù)中、術(shù)后相關(guān)數(shù)據(jù)比較

組別例數(shù)平均手術(shù)時(shí)間/min術(shù)中腹膜破損n(%)兩次穿刺同一隧道n(%)術(shù)后疼痛n(%)硬結(jié)反應(yīng)n(%)斜疝復(fù)發(fā)n(%)A12413．70±4．204(3．23)124(100)7(5．65)1(0．81)0(0)B12914．21±4．5127(20．93)73(56．59)6(4．65)16(12．40)4(3．10)χ2/t-1．67710．2569．130．12813．575．19P>0．05<0．05<0．05>0．05<0．05<0．05

3 討論

小兒腹股溝斜疝發(fā)病率約1.5%，是小兒外科常見(jiàn)病，病因多為鞘狀突未閉或者閉鎖不全，需手術(shù)治療。因小兒斜疝不存在腹壁薄弱，故6歲以下只需行單純疝囊高位結(jié)扎術(shù)即可[4]。1982年Ger首次報(bào)道腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)，1995年Takehara報(bào)道腹腔鏡輔助下經(jīng)皮穿刺腹膜外疝囊結(jié)扎術(shù)，小兒疝的微創(chuàng)手術(shù)不斷被改進(jìn)并形成多種不同術(shù)式的改良[5]。腹腔鏡小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)易于掌握，術(shù)中視野清晰，術(shù)后并發(fā)癥少，并且在發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿疝和處理雙側(cè)疝等方面有明顯的優(yōu)勢(shì)，將來(lái)終會(huì)成為小兒疝手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[6]。目前腹腔鏡手術(shù)雖然已發(fā)展為日趨成熟的微創(chuàng)技術(shù)，但在細(xì)節(jié)上仍需要廣大外科醫(yī)生不斷探索。本研究中2組病例均采用兩孔法實(shí)施腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)，不同的是所使用的疝穿刺針。B組使用的疝氣針為比較傳統(tǒng)的一套器械，有兩根不同類(lèi)型的針：第一根為雪橇針，前端扁平，帶針眼，針尖較尖,且針頭較直,分離腹膜后間隙時(shí)容易損傷腹膜，導(dǎo)致多處腹膜穿孔，本組共有27例在術(shù)中作分離時(shí)腹膜被不同程度撕裂損傷，而A組僅有4例。筆者在本研究之前已熟練掌握腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)中分離腹膜的操作技巧，因此B組腹膜被多次穿破并非手術(shù)技術(shù)本身原因而造成，并且因?yàn)獒橆^寬而扁，腹膜孔增大，易至腹膜撕裂。第二根為帶鞘鉤針，但是需要重新穿刺經(jīng)皮下腹壁組織達(dá)到腹膜外間隙。在二次穿刺過(guò)程中肯定會(huì)造成二次損傷，增加出血概率，并且兩次穿刺難免會(huì)產(chǎn)生兩條隧道，導(dǎo)致結(jié)扎皮下組織過(guò)多。B組只有73例在二次穿刺時(shí)經(jīng)過(guò)同一隧道，而A組全部在同一隧道。有時(shí)為了讓兩次穿刺經(jīng)過(guò)同一個(gè)隧道而重復(fù)穿刺操作，反而加重局部損傷，比如腹膜被多次穿破、皮下出血增多，甚至有潛在的損傷腹壁下動(dòng)脈和髂血管的危險(xiǎn)性。腹膜被多次穿破后，疝囊即便已經(jīng)高位結(jié)扎，在結(jié)扎線近端仍有潛在的間隙通向腹股溝管，一旦術(shù)后短期內(nèi)患兒出現(xiàn)咳嗽等導(dǎo)致腹壓增高的因素，疝復(fù)發(fā)概率增加，Xiang[7]也認(rèn)為多次穿破腹膜是導(dǎo)致疝復(fù)發(fā)的原因之一。反復(fù)穿刺會(huì)導(dǎo)致皮下出血增多，術(shù)后因出血沒(méi)有及時(shí)吸收而出現(xiàn)局部機(jī)化，出現(xiàn)穿刺點(diǎn)皮下硬結(jié)，導(dǎo)致局部不適。再者結(jié)扎過(guò)多皮下組織后線結(jié)表淺，引起局部線結(jié)反應(yīng)，形成異常包塊，伴隨明顯不適感。王小艷等[8]認(rèn)為結(jié)扎過(guò)多皮下組織，活動(dòng)時(shí)結(jié)扎線的張力增加，容易斷開(kāi)或割斷腹膜，導(dǎo)致疝復(fù)發(fā)。B組中有16例出現(xiàn)了明顯的穿刺點(diǎn)皮下硬結(jié)，筆者認(rèn)為和結(jié)扎過(guò)多疝囊外組織和反復(fù)穿刺形成瘢痕有直接關(guān)系。在研究選取病例時(shí)筆者已經(jīng)排除了巨大疝，因?yàn)榫薮箴尴鄬?duì)于普通疝而言術(shù)后更易復(fù)發(fā)[9]，所以筆者認(rèn)為多次刺破腹膜和過(guò)多結(jié)扎疝囊外組織降低結(jié)扎線張力是造成本組病例復(fù)發(fā)的原因。A組使用了自制的改良單凹槽單疝氣針進(jìn)行腹壁的穿刺。經(jīng)過(guò)改良的疝針，凹槽前后各有一個(gè)角度，并且在針芯退回鞘內(nèi)后形成一鏤空，這樣既可避免穿刺過(guò)程中鉤掛組織引起副損傷，又不易割斷結(jié)扎線。疝氣針在操作過(guò)程中僅需一次穿刺腹壁，始終在腹膜外間隙分離，加上疝氣針前端圓潤(rùn)，不易刺破腹膜。經(jīng)過(guò)一整圈的分離腹膜后，不遺留腹膜縫隙而達(dá)到完全結(jié)扎，并且體外打結(jié)線結(jié)可經(jīng)腹壁穿刺的單一通道送達(dá)肌層以下的腹膜外間隙，不會(huì)結(jié)扎神經(jīng)或疝囊外過(guò)多的脂肪肌肉組織。這種單一穿刺后打結(jié)于肌層以下的優(yōu)點(diǎn)有：使疝囊結(jié)扎線得到最高的張力，降低疝復(fù)發(fā)率；線結(jié)位于肌層以下深部組織，皮下無(wú)線結(jié)，術(shù)后穿刺點(diǎn)觸診無(wú)異物感，患兒無(wú)不適感。本組病例中無(wú)復(fù)發(fā)，有1例出現(xiàn)皮下硬結(jié)，筆者認(rèn)為是穿刺點(diǎn)局部瘢痕所致，并非線結(jié)表淺而形成。通過(guò)對(duì)2組病例對(duì)比分析，筆者認(rèn)為使用自制改良單凹槽單疝氣針行腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)，較雪橇疝氣鉤針有明顯的優(yōu)勢(shì)，術(shù)中可減少腹膜的撕裂，并且兩次穿刺能經(jīng)同一皮下隧道，術(shù)后可減少穿刺點(diǎn)硬結(jié)，降低術(shù)后傷口局部不適感及復(fù)發(fā)率。

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